我在同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)C9西ICU病房

這是一位63歲的老年女性患者，我們回顧她的整個發(fā)病過程,，她剛被診斷為新冠病毒肺炎的時候還只是一個普通型的輕癥患者,，有發(fā)燒、咳嗽（白痰）癥狀,，但很快出現(xiàn)氣短癥狀,，肺CT提示雙肺有多發(fā)實變影?；颊咴谕庠河眠^甲強龍,、利巴韋林等藥物治療。這個發(fā)展過程只在短短兩周時間之內(nèi),。患者發(fā)病兩周后收入我院普通病房,，這時已轉(zhuǎn)為重癥，需要靠鼻高流量吸氧,。但在加強藥物治療的同時我們又發(fā)現(xiàn),，患者對氧的需求逐漸加重，從重癥轉(zhuǎn)為危重癥僅用3天時間,?；颊咿D(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房，從經(jīng)鼻高流量變?yōu)闊o創(chuàng)呼吸機的支持治療,。而在重癥監(jiān)護病房,，患者只待了1天，我們就發(fā)現(xiàn)上無創(chuàng)呼吸機也已無法維持,，只能予氣管插管和有創(chuàng)呼吸機通氣,，并且無論對壓力還是吸氧濃度都需要調(diào)至很高參數(shù)才能勉強維持。后續(xù)治療中,，雖然給予了很強的呼吸支持,、循環(huán)支持，包括營養(yǎng)支持,，但患者整體各方面參數(shù)都在逐步惡化,，于發(fā)病四星期左右患者搶救無效去世。

這個病例是我們在早期一線接診病例中遇到的新冠肺炎患者中比較典型的一個病例,。也是我對新冠肺炎的第一個印象：「病情發(fā)展迅速」,。所以即便現(xiàn)在當我回憶從1月26日出發(fā)去武漢，到4月15日回北京,，這整整81天,。我最大的感受就是：如果將每一天比作一難，正好是「九九八十一難」,。不僅對于患者而言是在「受難」,，對醫(yī)生而言,，看著患者這么痛苦，內(nèi)心也十分難過,。我們出發(fā)時,，國家隊6家醫(yī)院的121名醫(yī)護人員就只負責同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)一個病房的工作，121名醫(yī)護人員負責一個病房,，可見形勢嚴峻,。而后面形勢的發(fā)展遠超大家預(yù)期，很快就變成了每一家醫(yī)院只負責一個病房……這不得不時刻給我們敲響警鐘,，提醒我們：永遠要正視疫情的威力,！

我（右）和劉正印教授（中）、陳煥醫(yī)生（左）第一次進新冠病房

我們不得不深刻地認識到：盡管和SARS一樣,，新冠病毒也是一種以肺炎為主要表現(xiàn)的病毒感染,，但傳染性卻比SARS更高更強。我們在臨床中遇到的患者,，出現(xiàn)咳嗽,、氣短等呼吸道癥狀后，10-20%的患者發(fā)展為重癥,，而重癥患者的死亡率明顯高于輕型或普通型患者,。重癥患者中，有一部分可在短時間內(nèi)發(fā)展為危重癥,。危重癥患者是指出現(xiàn)呼吸衰竭需要機械通氣、休克或多臟器功能衰竭的患者,，其死亡率更是高達60-80%,。

從2020年1月底到2月初，危重癥患者數(shù)量劇增,，有些地方的醫(yī)療資源已經(jīng)跟不上患者的增多,。我們所在的中法新城院區(qū)ICU開放的第一個晚上就收了18名危重癥患者，有一部分轉(zhuǎn)來的患者一到病房就需要立即行氣管插管和機械通氣,。這些患者普遍預(yù)后不佳,，甚至有一小段時間出現(xiàn)「收治一名死亡一名」的情況。如何診治這些危重癥新冠患者,？這是當時我們面臨的最大挑戰(zhàn),。我們認為：對于危重癥患者，只要符合指南要求,，應(yīng)盡早行氣管插管以保護肺和保證其他臟器的供氧,。

我在調(diào)整呼吸機參數(shù)

這是一位83歲的女性新冠患者,，表現(xiàn)癥狀為發(fā)熱,、咳嗽,。剛開始我們只給她用的經(jīng)鼻高流量吸氧，患者病情相對穩(wěn)定,。但在治療過程中,，發(fā)現(xiàn)患者對高流量氧的需求逐步上升，復查CT發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫性磨玻璃影較之前明顯加重,。當時給予比較強的激素治療,，甲強龍40mg q/12h，用3天,，減至40mg q/d,，用3天，后續(xù)減至20mg q/d,，用3天后停用,，總共用9天。但就在使用甲強龍之后,，發(fā)現(xiàn)患者白介素-6（IL-6）水平較之前有明顯增高,，降鈣素原也略有升高。停用甲強龍之后患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,，氣管鏡下肺泡灌洗,，培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯桿菌，說明存在院內(nèi)感染,。在使用激素的同時我們已經(jīng)給患者經(jīng)驗性加用了抗感染治療,，還能培養(yǎng)出細菌，我們又調(diào)整了抗生素,，患者一度出現(xiàn)好轉(zhuǎn),，但最終還是發(fā)展為感染性休克去世。

對于發(fā)展到危重癥的患者,，基本上都已經(jīng)在疾病加重期于普通病房嘗試過激素治療,。有部分患者轉(zhuǎn)入ICU后，我們也嘗試了再次使用足量至大劑量激素（甲強龍40-160mg/天）治療,，再逐漸減量方案,。但從治療反應(yīng)來看：一方面，炎癥指標,、呼吸機參數(shù)并未得到明顯改善,；另一方面，后期呼吸機相關(guān)感染的風險顯著增加,。我們的大部分患者里,，給予大劑量激素治療的患者預(yù)后普遍不佳，當然也不排除患者選擇上存在偏倚,，可能還需要更多數(shù)據(jù)來證實激素在危重癥新冠患者中的作用,。

我與病房里的「院訓」合影

這是一位53歲的女性患者,，確診時為一個普通型新冠患者,，后轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦停褂媒?jīng)鼻高流量吸氧過程中出現(xiàn)病情加重,，呼吸難以維持,，逐步轉(zhuǎn)成危重型，行氣管插管,。我們給予丙種球蛋白每天20克,，用了5天，同時加上抗凝治療和短時激素治療,。后續(xù)效果不錯,，患者大約2周后拔管。

我們對ICU有轉(zhuǎn)歸的患者進行分析后發(fā)現(xiàn)：藥物治療中,，只有丙種球蛋白可改善患者預(yù)后,，而其他的藥物，比如激素,、抗病毒藥物,、抗生素等，均與預(yù)后無明確相關(guān)性,。

丙種球蛋白在臨床上廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病急性加重,，以及細菌病毒重癥感染。我們早期的分析發(fā)現(xiàn),，存活者中,，91.7%使用過丙種球蛋白，而死亡者中只有52.6%使用過丙種球蛋白,。由于丙種球蛋白安全性高,，若有條件,，我們推薦在病情急劇惡化時給予丙種球蛋白每天每公斤體重300-500mg,，使用3-5天。但受限于丙種球蛋白的緊缺和價格,，以及目前尚無非常充分的循證醫(yī)學證據(jù),，只推薦用于有條件的患者。

急性加重伴足部紫斑患者的CT影像學資料

同樣是一位53歲女性患者，她在病情急劇加重的同時,，我們發(fā)現(xiàn)她的腿部出現(xiàn)了紫斑樣表現(xiàn),，提示已經(jīng)開始出現(xiàn)肢端缺血。我們對該患者及時地加用足量的抗凝治療,，克賽4000U q12h,，使用3天后就看到下肢紫斑有明顯的吸收。

危重癥新冠患者足部缺血,，抗凝后仍發(fā)展為壞疽,，最終合并感染，切開引流

上圖為另一位危重癥新冠患者足部壞疽表現(xiàn),，這位患者在確診早期外院一直給予了預(yù)防量的低分子肝素抗凝,，一直到逐步看到約一半足部皮膚出現(xiàn)發(fā)紫現(xiàn)象，才將肝內(nèi)低分子肝素加到足量抗凝,。入我院治療后,，盡管我們還用了一些其他治療手段，患者其他臟器也一度有所改善,，但肢端缺血癥狀仍然進一步加重,，直到晚期壞死、感染,。這也提示我們,，太晚進行抗凝效果不好。

足壞疽患者病情加重后雖經(jīng)積極治療,，肺內(nèi)病變?nèi)岳^續(xù)加重

雖然在我們的分析中,，抗凝治療與否并未改善患者的總預(yù)后，但我們?nèi)匀煌扑]使用,。之前也有同事分享過足部肢端缺血后導致發(fā)黑壞疽的圖片,，這在我們初期收治的患者中非常多見，而在后期收治的患者中相對少見,。我們推測,，一方面初期收治患者未能及時氣管插管，缺氧時間過長,，加重了血管內(nèi)皮損傷,；另一方面，初期收治患者未能預(yù)防性抗凝,，導致缺血事件的發(fā)生,。

事實上，若能在發(fā)生肢端紫斑的早期及時抗凝,，有些患者癥狀可以得到改善,；但如果肢端缺血已經(jīng)很嚴重,，則再抗凝的效果有限。從多具尸檢結(jié)果來看,，肺動脈,、腎動脈均有看到散在微血栓形成，也提示抗凝的必要性,。因此,，對于新冠肺炎患者，只要凝血指標中D-Dimer明顯升高,，即使臨床尚無明確血栓表現(xiàn),，只要無禁忌癥，均建議預(yù)防性低分子肝素抗凝治療,；若已經(jīng)有明確血栓證據(jù),，比如肢端缺血樣表現(xiàn)，則應(yīng)給予足量抗凝治療,。

鑒于有效藥物治療的匱乏,，我們認為，對于危重癥新冠患者,，支持治療的意義更為重要,。危重癥新冠肺炎患者的臨床過程、影像改變以及病理解剖均符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷,，我們推薦,，和其他ARDS患者一樣，給予這些患者常規(guī)的保護性通氣策略,，即小潮氣量,、高PEEP的通氣策略。

但我們也發(fā)現(xiàn),，在相當一部分新冠肺炎中,，保護性通氣策略很難得到很好的實施。最主要的原因是,，許多患者逐漸發(fā)展為嚴重的CO2潴留與呼吸性酸中毒,，為了維持必要的pH值,，不得不提高潮氣量,，降低PEEP。

嚴重的CO2潴留本身就是病情嚴重的指證,，預(yù)示著預(yù)后不佳,，但一旦發(fā)生此種情況,，則不應(yīng)再拘泥于保護性通氣策略，可能需要調(diào)整參數(shù),，以維持pH值>7.2,。

俯臥位通氣可改善肺泡灌注不匹配，并減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率,，因此被應(yīng)用于ARDS患者的治療,。

早期的一些研究得出不同的結(jié)論，近些年的一些瞻性研究和meta分析來看,，PaO2/FiO2<150mmHg的患者可以從俯臥位通氣中獲益,。我們對59例重度ARDS患者分析發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣可顯著改善患者生存,，患者死亡率由94.3%降至72.7%,。雖然患者數(shù)量偏少，且極其危重的患者可能有選擇偏倚,，但這個結(jié)果也在一定程度上說明俯臥位通氣的必要性,。

從meta分析來看，俯臥位通氣時長大于12小時的患者才能從俯臥位通氣獲益,，目前指南推薦每天俯臥位通氣時長至少應(yīng)大于16小時,，我們在實踐中也均給予每天16-20小時的俯臥位通氣。

俯臥位通氣的困難在于操作本身,，需要至少4人組成的一個熟練團隊來實施體位變化,，操作中需防止氣管插管移位及靜脈插管打折、脫出,，俯臥位時可在胸部及盆腔部墊上枕頭以減輕腹壓,，并需警惕防止壓傷。

對于何時使用ECMO,，《重癥新冠肺炎診療與管理共識》給出了建議,。我們診治的不少患者均有使用ECMO的指證，但事實上由于其高昂的價格和稀缺性,，很多患者未能有條件給予ECMO,，或太晚給予ECMO。ECMO的目的是讓肺組織有充分休息恢復時間,，但如果前期呼吸機很高的參數(shù)通氣已經(jīng)對肺造成嚴重損害,，則即使用了ECMO，肺功能可能也不能恢復,。

因此,，如果有條件使用ECMO，則建議盡早使用，以期減輕呼吸機對肺的損害,。

進病房前的清潔區(qū)

回顧在武漢的81天,，似鳳凰涅槃，我感到自己的心性也有了本質(zhì)的提升,，而對危重癥新冠肺炎患者的治療,，也有了更為深刻的認識。但是,，在全世界新冠患者數(shù)量一再創(chuàng)下新高的背景下,，中國的抗疫成果顯得尤其突出。如何更好地診治新冠病毒感染,？如何預(yù)防新冠病毒的再次來襲,？如何控制散發(fā)病例的播散？如何保證復工復產(chǎn)不被新冠病毒影響,？這些都是我們目前繼續(xù)努力去解決的問題,。

我（右二）和同事們在ICU值的最后一個班

本文完

采寫編輯：冬雪凝,；排版：Jerry