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中午時分,，120 救護車高亢的鳴笛聲由遠而近,，不一會兒便閃著紅藍燈呼嘯而至，迅速停駐在急診科大門口,，毫無疑問,，又有危重患者來了。 “嘩啦”,，救護車后門被迅速拉開,，一名體型健碩的青年男患者被推入搶救室，只見他神志清楚,、端坐呼吸,、口唇發(fā)紺、大汗淋漓…… 此時我心中卻有一種極為不祥的預感：我所接診過的患者中,，有大汗淋漓伴端坐呼吸癥狀的,，多數(shù)患有隨時奪命鎖魂的危重疾病,！ 正是風華正茂的年紀,，為什么病魔悄然而至？ 經(jīng)過隨車醫(yī)生的介紹,，以及后續(xù)問診,、查體和輔助檢查，逐步還原了病史經(jīng)過—— ■ 現(xiàn)病史： 患者 6 天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,，最高體溫為 39.0 ℃,，無畏冷寒戰(zhàn)，無明顯咳嗽咳痰,，無咽痛,，無流涕噴嚏，無胸悶氣促,，就診當?shù)卦\所,，考慮“上呼吸道感染”，予對癥治療（具體不詳）,，發(fā)熱無明顯好轉,； 4 天前出現(xiàn)胸悶氣促，活動后氣促明顯,，偶有咳嗽,，仍有發(fā)熱，最高體溫 38.6 ℃,，無咳痰,，無胸痛，無惡心嘔吐,，無腹痛腹瀉,，轉診當?shù)乜h人民醫(yī)院,，心電圖提示 ST 抬高，肌鈣蛋白升高,，考慮“急性心肌梗死”可能,，今為進一步治療，遂由 120 救護車轉至我院治療,。 ■ 既往史： 既往體健,，否認“高血壓、糖尿病,、冠心病”等疾病,，否認重大外傷、手術及輸血史,，否認藥物及食品過敏病史,。 ■ 體格檢查： T：36.5 ℃，P：130 次/分,，R：24 次/分,，BP：100/59 mmHg 神志尚清，呼吸粗,，雙肺呼吸音弱,，可聞及啰音,。心率 130 次/分,，心律齊，未聞及病理性雜音,；腹部稍膨隆,，無腹肌緊張，無壓痛及反跳痛,，腸鳴音正常,，雙下肢無明顯水腫。 ■ 輔助檢查： 血常規(guī)：白細胞總數(shù)：12.16×109/L,，粒細胞百分比：73.5%,； 心肌酶：谷草轉氨酶：205.60 U/L，肌酸激酶：990.00 U/L,，乳酸脫氫酶：725.00 U/L,，α-羥丁酸脫氫酶：593.00 U/L，肌酸激酶同工酶：101.50 U/L,，N末端腦鈉肽前體：12880.50 pg/ml,； 肌鈣蛋白T>2000 ng/L； 血氣分析：PO2：75 mmhg,，PCO2：28 mmhg, HCO3-:16.9 mmol/L,，BE：-7.3 mmol/L,，pH：7.35，血乳酸：4.15 mmol/L,； D-二聚體：1.5 mg/L（正常值<0.55）,； 心電圖：1.竇性心動過速；2.ST-T 改變,，可疑急性心肌梗塞,； 心臟彩超：室壁節(jié)段性收縮異常，左心室收縮功能減低,。 ■ 問題1：導致患者呼吸急促的病因到底在是什么,？ 會是急性心肌梗死么？ 還是急性心肌炎,？ 有沒有合并肺部感染可能,？ 甚至是急性肺栓塞可能？ 我們帶著這些疑問,，繼續(xù)往下看,。 患者青年男性，有胸悶氣促等臨床癥狀,，心肌酶及肌鈣蛋白T有陽性表現(xiàn),，同時心電圖提示可疑心梗，作為接診醫(yī)師,，首先需要考慮急性心肌梗死可能,，同時根據(jù)起病時明顯發(fā)熱等癥狀，尚不能排除急性心肌炎可能,。“請心內科急會診,，確定是否行急診冠脈造影?！鄙霞夅t(yī)師充分了解患者病情后,，做出如上指示。冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?/span>的一種常用且有效的方法,，是較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術，現(xiàn)已廣泛應用于臨床,，被認為是診斷冠心病的“金標準”,。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為 5 大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）,、心絞痛,、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死 5 種臨床類型,。根據(jù)心內科會診建議,，立即行急診冠脈造影，結果提示：LM（左冠狀動脈主干）正常,，LAD（前降支）中段局部狹窄 30%,，LCX（左回旋支）正常，RCA（右冠狀動脈）正常,。根據(jù)此結果,，可明確排除急性心肌梗死。結合患者病史,、查體及輔助檢查,，目前考慮急性心肌炎可能性大，甚至有可能是暴發(fā)性心肌炎,。心肌炎是指各種原因引起的心肌炎性損傷所導致的心臟功能受損,，包括收縮、舒張功能減低和心律失常等,。而暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴重和特殊的類型,，主要是特點是起病急驟，病情進展極其迅速,，患者很快出現(xiàn)心源性休克以及嚴重心律失常,，并可伴有呼吸衰竭及肝腎功能衰竭，早期病死率極高,。遂立即將患者收入重癥監(jiān)護病房,，予重癥監(jiān)護、吸氧,、抗病毒,、抗感染,、利尿,、營養(yǎng)心肌、維持血壓,、足量“激素+丙球”免疫調節(jié)等多種綜合治療,，但病情仍在繼續(xù)惡化，很快患者出現(xiàn)休克狀態(tài),，予升壓藥維持血壓,，并且升壓藥劑量有逐步上調的趨勢。更令人擔心的是,，患者神志逐漸轉為嗜睡,，四肢冰涼，尿量減少，即刻復查心臟彩超提示心臟搏動無力僅呈蠕動狀,，心跳驟停在即,，患者危在旦夕！如何有效救治眼前的患者,，成為一個十分棘手的難題,。“或許只有 ECMO,，才有機會穩(wěn)住病情?！眲⒅魅慰戳艘谎垭y掩焦灼神色的值班醫(yī)生,，又看了一眼監(jiān)護儀、呼吸機及升壓藥物劑量,，內心正盤算施行 ECMO 的可能性,。體外膜氧合（Extra Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO）是一種體外生命支持手段，將血液引到體外經(jīng)人工膜肺氧合,，氧合后的血液通過靜脈和（或）動脈灌注入體內,，以維持機體各器官的灌注和氧合，對嚴重的可逆性呼吸和（或）循環(huán)衰竭患者進行長時間心肺支持,，從而心肺功能恢復贏得寶貴的時間,。ECMO風險高，代價高昂,，操作管理技術及團隊協(xié)作要求高,，是代表一家醫(yī)院、一個地區(qū)的危重癥急救水平,，其能為疑難重癥患者帶來生命的奇跡,。4,、各種嚴重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患,、酸堿電解質重度失衡、重度哮喘,、溺水,、凍傷,、外傷、感染等,。 我明白劉主任的顧慮,，眼前這名患者，如果要施行 ECMO（體外膜肺氧合）技術,，要面臨諸多不確定問題——不知道家屬能不能接受巨額的醫(yī)療費用及較小的生存可能的殘酷現(xiàn)實,？而我們所做的努力,，只能像探險一樣，做一步,，看一步,，沒有回頭路，也不能停在原地,。生命不容分秒的耽擱,，ECMO 團隊經(jīng)緊急商討及論證后決定對病人施行 ECMO 技術支持心肺功能，在家屬充分知情同意后便立刻啟用,。一場沒有硝煙的戰(zhàn)役在 ICU 打響,，ECMO 團隊立刻投入到高度緊張的“戰(zhàn)斗”狀態(tài)，團隊成員分工協(xié)作井然有序,，在床邊超聲引導下,，以精湛的技術，很快順利完成右股動脈及右股靜脈置管,，置管的同時完成了體外循環(huán)管道和膜肺的預沖,，在醫(yī)護緊密配合下順利上機，開始運行 ECMO,。隨著暗紅色的血液從右股靜脈引入 ECMO 機器,，鮮紅色的血液從右股動脈順利送回體內，很快,，患者的各項生命體征開始逐步好轉,，升壓藥物慢慢地停用，大家稍稍松了一口氣,。但表面上的穩(wěn)定是由于 ECMO 機器的輔助,，患者病情仍危重，而且 ECMO 的運行要求平穩(wěn)合理的管理,，ECMO 團隊沒有絲毫松懈，每天 2 名受過 ECMO 技術專業(yè)訓練的醫(yī)護人員進行 24 小時無縫隙的監(jiān)護及治療,，夜以繼日地守護在患者床邊,，寸步不離。ECMO 運行第一天，床旁超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者心功能仍然很差,，血流在心室內打轉但不往外輸出,，是什么原因引起的？ECMO 團隊通過監(jiān)測血流動力學和氧代謝情況,，特別是在床旁重癥超聲的幫助下,，調整了患者前負荷、后負荷及 ECMO 的流量,，ECMO 的流量過低則不能滿足患者的病情需要,，而過高的流量則增加患者心臟的負擔，醫(yī)護人員需要根據(jù)情況不斷調整 ECMO 流量,。此外,，ECMO 生命支持期間，存在血栓形成的風險,，為了阻止血栓形成,，抗凝治療是必需的。通過抗凝來減少血栓的形成但同時需要避免抗凝所引發(fā)出血,，使凝血和抗凝處于動態(tài)平衡,，但是這種平衡很難維持。醫(yī)護人員通過密切監(jiān)測患者的各項凝血指標,，反復調整抗凝劑量,，盡量來維持這種平衡。最終,，經(jīng)過 ECMO 團隊的不懈努力,，3 天后患者心功能明顯改善，血壓穩(wěn)定,，尿量也增多,，各項相關指標滿意，終于順利撤離 ECMO,，ECMO 技術讓患者挺過鬼門關,，重新煥發(fā)新生。回想患者的救治過程：病情危重,，進展迅速,，常規(guī)治療手段效果欠佳，瀕臨生命危險,，而最終 ECMO 技術發(fā)揮了關鍵作用,，迅速穩(wěn)住如雪崩般的病情，為原發(fā)病治療贏得時間,。病毒性心肌炎來勢洶洶,，發(fā)展迅猛,，多數(shù)患者會出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭,、心源性休克等危及生命的情況,。當然，并非所有感冒都會累及心肌,，但一旦感冒,，應好好休息，避免勞累,、熬夜,、劇烈運動等刺激心臟的行為。一旦出現(xiàn)心悸,、胸悶,、氣促等癥狀，應立即前往正規(guī)醫(yī)院就診,，以免延誤病情,，遺憾終生。本文首發(fā)：醫(yī)生站APP《病例迷蹤：疾病的真相只有一個》專欄
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