驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六

    寸口脈動(dòng)而弱,，動(dòng)即為驚，弱則為悸

    此寸口當(dāng)以手太陰之第一部言,，非以全部分言也,，寸口之脈世稱左心而右肺，其實(shí)心寄肺藏之內(nèi),，原不必強(qiáng)分左右也,，寸口之脈暴按則動(dòng)，細(xì)按則弱，盡倉(cāng)卒之間,，暴受驚怖則心為之跳蕩不寧,，而寸口之動(dòng)應(yīng)之，故動(dòng)則為驚,，既受驚怖,，氣餒而惕息，寸口之弱應(yīng)之,，故弱則為悸,，此證不得臥寐，終合目則驚叫,，又復(fù)多疑,，予當(dāng)治趙姓婦人一證，頗類此,，中夜比鄰?fù)跣帐Щ?，?mèng)中驚覺(jué)，人聲鼎沸,，急從樓梯奔下,，未及地而仆，雖未波及而心中當(dāng)震蕩不寧,，予用炙甘草湯加棗仁辰砂,，五劑而臥寐漸安，不復(fù)叫呼矣,。

    師曰,，尺脈浮，目睛暈黃,，衄未止,，暈黃去，目睛薏了,，知衄今止,。

    大凡人體中濁陰下墜，則動(dòng)急之脈上出魚(yú)際,，婦人臨產(chǎn)脈出指端,，婦人經(jīng)來(lái)，脈浮魚(yú)際,，此血下出而脈形變于上也,，浮陽(yáng)上沖，則尺部浮動(dòng)而數(shù)急,，虛勞吐血,，則尺脈浮大,，陽(yáng)熱上冒鼻中，衄血?jiǎng)t尺部亦浮大,，此血上逆而脈形見(jiàn)于下也,，本條以尺部脈浮而知衄血,，然必合目睛暈黃,，始可定為衄血，所以然者,，衄為浮陽(yáng)上沖腦部之證,，盡目系內(nèi)接及腦部，無(wú)論陽(yáng)明實(shí)熱,，太陽(yáng)標(biāo)熱,，一犯腦部，則顱骨縫開(kāi),，血從額上下走鼻孔,，衄血多日，則溢入目睛而見(jiàn)黃色,，此與太陽(yáng)溫病津液索虧,，誤發(fā)汗而微見(jiàn)黃色者同例，皆為血色發(fā)黃之明證,，故醫(yī)考試診脈辨色,，既于尺部得浮脈，更據(jù)目睛之黃與不黃,，便可決衄之止與不止也,。

    又曰，從冬至春,，衄者太陽(yáng),，從夏至秋，衄者陽(yáng)明,，（原本誤,，今校正）

    太陽(yáng)表實(shí)無(wú)汗之證，血熱內(nèi)抗,，外不得泄,，則上沖于腦而為衄，陽(yáng)明寒熱,，不得大便,，則亦上沖于腦而為衄，此太陽(yáng)陽(yáng)明之脈,，因于證不因于時(shí)也,，然則仲師何以言從春至夏,，衄者太陽(yáng)，從秋至冬,，衄者陽(yáng)明,，曰此傳寫(xiě)之誤也，太陽(yáng)傷寒,，見(jiàn)于冬令為多,，太陽(yáng)中風(fēng)見(jiàn)于春令為多，則原文當(dāng)云,，從冬至春衄者太陽(yáng),，自夏往秋，天氣炎熱,，腸胃易于化燥,，陽(yáng)明內(nèi)實(shí)為多，則原文當(dāng)云從夏至秋衄者,，陽(yáng)明,，陳修園亦知其說(shuō)不可據(jù)，不敢訂正,。其失而謂四時(shí)當(dāng)活看,，猶為未達(dá)一開(kāi)。

    衄家不可汗,，汗出必顴上陷,，脈緊急，直視不能,，睡不得眠

    此條見(jiàn)傷寒論,，前釋額上陷，既訂正為額旁陷矣,，然猶未甚精確也,，人之頭顱，惟兩太陽(yáng)穴最為空虛,，液少則瘦而下陷,，部位在顴以上，則本條當(dāng)云顴上陷,，所以然者,，衄家熱沖腦，更復(fù)發(fā)汗,，則陽(yáng)熱益張,，陰液粘燥，顴上太陽(yáng)穴因瘦而陷,，脈緊急,，目直視不能煦,，不得眠，皆陽(yáng)熱外張,，陰液內(nèi)竭之象也,。余詳傷寒發(fā)微不贅。

    病人面無(wú)色,，無(wú)寒熱,，脈沉弦者，衄脈浮弱,，手按之絕者下血,，煩咳者必吐血,。

    文曰,，病人面無(wú)色，初未明言何病,，然面無(wú)色則氣弱血虛之象也（虛勞篇男子面色薄為亡血）加以無(wú)寒熱,，則病不在表而在里，脈見(jiàn)沉弦者,，水勝血負(fù),，陰寒內(nèi)據(jù)而陽(yáng)上亢也，陽(yáng)氣沖腦則顱骨縫天,，血從腦出而為衄,，此證既無(wú)寒熱，即為里虛,，與上脈浮之衄不同,，脈浮而弱，弱為血虛,，浮即為陰不抱陽(yáng),，若手按之而不能應(yīng)指，則陽(yáng)上浮而氣不脫矣,，大男子為便血,，在婦人為崩漏，至于浮弱之脈,，加之以煩咳,，則血被沖激而上出于口，三證不同而血分之熱度皆低,，若誤浮陽(yáng)為實(shí)熱,，投以寒涼，必致上冒之浮陽(yáng)益急,，而見(jiàn)發(fā)熱,，病乃不可治矣,。

    夫吐血，咳逆上氣,，其脈數(shù)而間有熱,，不得臥者死

    吐血咳逆上氣，此即上煩咳吐血之證,，但脈本浮弱,，何以反數(shù)，本無(wú)寒熱,，何以間有表熱,，則涼藥誤之也，當(dāng)見(jiàn)丹徒趙樸庵在四明醫(yī)院吐血,，表有微熱,，既返丹徒，醫(yī)家投以涼藥數(shù)十劑,，表熱日甚一日,，至于累夜失眠，以至于死可哀也（此證誤于涼藥,，壓之不平,，發(fā)之益熾，至于血熱消之,，而其人已死矣）

    夫酒客咳者,，必致吐血，此因極欲過(guò)度所致也,。

    酒標(biāo)熱而本寒,，標(biāo)熱傷肺，因病咳嗽,，本寒傷脾,，因病多痰，痰不盡則咳不止,，肺硌激破,，因病吐血，此非外咸,，皆貪杯者所自取,，仲師濁不出方治，常清濕熱,，要無(wú)可疑,，陳修園謂五苓去桂加知母石膏竹茹多效，盡近之矣,。

    寸口脈弦而大,，弦則為減,，大則為芤，減則為寒,，芤則為虛,，虛寒相搏，此名為革,，婦人則半產(chǎn)漏下,，男子則亡血失精。

    此節(jié)互見(jiàn)虛勞篇,，說(shuō)解已詳茲不贅

    亡血不可發(fā)其表,，汗出即寒怵而振

    亡血一證，血分之熱度本低,，發(fā)其表則熱度益低,，血熱損于前，表陽(yáng)虛于后,，有不病寒怵而振乎,，亡友丁甘仁當(dāng)啻嘗言

    予治失血證，驗(yàn)其血熱虧耗者,，每以附子理中取效，真至言也（說(shuō)解詳傷寒太陽(yáng)篇,，并補(bǔ)方治）

    病人胸滿唇痿,，舌青口燥，但欲漱水,，不欲咽,，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲,，腹不滿,，其人言我滿，為有瘀血,。

    病人胸滿為氣滯不通,，其為有濕痰與否，尚未可定,，血之色見(jiàn)于唇,，亡血者唇白，血熱重則唇黑,，至于唇干黑而痿,，其為瘀血無(wú)疑，舌青者死,，血之色見(jiàn)于上也,，血干則口燥,，然燥而渴飲，猶恐為陽(yáng)明之熱,，若但欲漱水不欲咽,，則燥，氣不在腸胃可知無(wú)寒熱,，則決非表病,，脈微大來(lái)遲，血停于下而脈不應(yīng)也,，腹不滿,，無(wú)宿食也，病者自言滿其為蓄血無(wú)疑,，輕則桃核承氣,，重則抵當(dāng)湯丸，視病之輕重而酌劑可也,。

    病者如有熱,，狀煩滿，口干燥而渴,，其脈反無(wú)熱,，此為陰伏是瘀血也，當(dāng)下之

    病者如有熱狀,，于何見(jiàn)之,，一見(jiàn)于心煩胸滿，一見(jiàn)于口干燥而渴,，盡蓄血一證,，原自有合陽(yáng)明燥實(shí)者，內(nèi)經(jīng)二陽(yáng)之病發(fā)心脾,，女子不月是也,，然按其脈有時(shí)與證情不同，此又何說(shuō),，盡陰血內(nèi)伏則脈不奪奮,，與是當(dāng)以桃核承氣合抵當(dāng)湯下之，瘀血行則煩滿燥渴止矣,。

    火邪者,，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之（桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方，桂枝三兩去皮,，甘草二兩炙,，龍骨四兩，牡蠣五兩，生姜三兩,，大棗十二枚,，蜀漆三兩洗去腥，上為末,，以水一斗二升,，先煮蜀漆，減二升,，納諸藥,，煮取三升，去滓,，溫服一升）

    此條大旨,，與火劫發(fā)汗同，火劫發(fā)汗或?yàn)轶@狂,，或囿血吐血,，要以驚狂為最劇，故傷寒太陽(yáng)篇于火劫亡陽(yáng)一證,，出救逆湯方治,，方用龍牡以收上浮之陽(yáng)，加蜀漆以去痰,，按火邪之為病,，因炎薰灼毛孔汗液外泄，衛(wèi)氣太強(qiáng),，肌肉之營(yíng)氣不與衛(wèi)各,，故用桂枝姜棗扶脾陽(yáng)外達(dá)，使與在表之衛(wèi)氣融洽一片,，外浮之陽(yáng)氣乃與里氣相接，所以去芍藥

    心下悸者,，半夏麻黃丸主之

    半夏麻黃丸方

    半夏,，麻黃各等分

    上二味，末之,，煉蜜和丸,，小豆大，飲服三丸,，日三服

    太陽(yáng)寒水內(nèi)陷,，水氣凌心，則心下悸,，此非可漫以鎮(zhèn)心之治治矣,，皮毛不開(kāi)，則水氣之在表者不去濁，陰失降,，則水氣之在里者不除,，半夏麻黃丸，用生半夏以去水,，生麻黃以發(fā)汗,，不治悸而悸當(dāng)自定，所以用丸者,，欲其緩以攻之,，盡因水氣日久化為粘滯之濕痰，非如暴感之證,，水氣尚清,，易于達(dá)毛孔而為汗也。

    吐血不止者,，柏葉湯主之

    柏葉湯方

    柏葉,，干姜各三兩，艾三把

    上三味,，以水五升,，取馬通汁一升，合煮取一升,，分溫再服,，千金加阿膠三兩亦佳。

    吐血無(wú)止法,，強(qiáng)止之則積為瘀血,，而病變不測(cè)，當(dāng)見(jiàn)四明某患吐血,，西醫(yī)用止血針止之,，遂至瘀結(jié)大腸，大便不通,，后用豬膽汁導(dǎo)下其燥糞,，投之水中，化為血色,，又有用鮮生地,，地骨皮止之者，其人腹中常痛,，故雖吐而不止,，斷無(wú)強(qiáng)止之理，柏葉湯方治用苦嗇微寒清血分之側(cè)柏葉,，以除肺藏之熱,，又恐其血之凝滯也,，用溫脾之干姜以和之，更用遂寒濕理氣血之艾葉以調(diào)之,，惟與通汁不易制,，陳修園謂無(wú)馬通汁可用童便代之，引上逆之血而導(dǎo)之下行,，則不止血,，而血自止矣

    下血，先便后血,，此速血也,，黃土湯主之

    黃土湯方（亦主吐衄）

    甘草，干地黃,、白術(shù),、附子各三兩炮，阿膠三兩,，黃芩三兩,，窠中黃土半斤

    上七味，以水八升,，煮取三升,，分溫三服

    脾寒不能統(tǒng)血，則下陷而便血,，尤在涇謂脾去肛門(mén)遠(yuǎn),，故曰遠(yuǎn)血是也，黃土湯方法,，溫涼并進(jìn),，以血之下泄，久久必生燥熱也,，故用地黃,，黃芩，阿膠以潤(rùn)而清之,，以脾藏之虛寒下陷也,，故用甘草，白術(shù)以補(bǔ)虛,，炮附子以散寒，更用窠中黃土以去濕而其血當(dāng)止,，辛未八月,，曾治強(qiáng)姓飯作同事下利證，所下之血如水,，晝夜不食,，幾死矣，方用窠中黃土四兩，炮附子五錢(qián),，干姜四錢(qián),，五劑后利止，能食盡即黃土湯之意也

    下血,，先血后便,，此近血也，赤豆當(dāng)歸散主之（赤豆當(dāng)歸散方見(jiàn)狐惑篇）

    先血后便,，此即西醫(yī)所謂腸出血之證也,，按本書(shū)百合狐惑篇丙者，脈數(shù),，節(jié)實(shí)為腸癰證,，欲知有膿節(jié)脫文而赤小豆當(dāng)歸散，要為腸癰正治,，語(yǔ)詳本條下茲不贅述,，赤小豆以去濕，當(dāng)歸以和血,，欲使膿去而新血不傷也,，由此觀之。

    本條之近血,，證情必與腸壅為近,，故方治同也

    心氣不足，吐血衄血,，瀉心湯主之

    瀉心湯方

    大黃二兩,，黃蓮、黃芩各一兩

    上三味,，以水三升,，煮取一升，頓服之

    太陽(yáng)標(biāo)陽(yáng)下陷,，則心氣以下不足而虛,，氣結(jié)成痞，與陽(yáng)明燥氣相合,，則大便不行,，燥氣上迫于心。,，是心氣愈形不足,，燥熱上沖于腦，則病衄血,，大腸燥熱挾血海之血上出于口,，則病吐血,，方用芩蓮大黃引熱下泄，則心藏以不受薰灼而自舒矣,，當(dāng)見(jiàn)同鄉(xiāng)韓筠谷治紅木作吐血,，證用此方，一下而吐血立止,，盡亦釜底抽薪之旨也,。