經(jīng)方思維：經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)。方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù),，亦即辨證的尖端,，中醫(yī)治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵就是在于方證是否辨的正確,。方藥的適應(yīng)證,，即簡(jiǎn)稱之為方證,，某方的適應(yīng)證，即稱之為某方證,，如桂枝湯證,、麻黃湯證、葛根湯證,、大青龍湯證,、柴胡湯證、白虎湯證等等,。

治療腹痛,、腹瀉、呃逆的患者今日復(fù)診,，反應(yīng)中藥吃前兩副的時(shí)候效果特別的好,，到后面效果就沒(méi)那么明顯了。腹痛和稀水樣便的癥狀都消失了,。以前她把手放在肚皮上,，總是覺(jué)得肚皮發(fā)涼，服完中藥以后,，肚皮和手的溫度一樣了,。

我看了一下初診用的方子是半夏瀉心湯和真武湯，初診的時(shí)候腹診也做了,，臨證舍腹從癥,，值得記錄的一則醫(yī)案。

簡(jiǎn)要病案：

姚某,，女,，56歲。

病案號(hào)：886797050,。

初診日期：2020年5月4日,。

腹痛、稀水樣便2周,。

腹痛,、呃逆,、稀水樣便,，大便每日一次，肚臍周?chē)l(fā)涼,，口中和,，無(wú)惡寒、發(fā)熱,。

既往大便不成形1年,。

脈緊,，舌淡苔白舌底瘀。

腹診：腹部平,，腹力中等,，黃瓜樣悸動(dòng)，肚臍下壓痛,。

腹診圖：

辨六經(jīng)為：厥陰太陰合病

辨方證為：半夏瀉心湯與真武湯合方

處方：

清半夏10克,，干姜10克，黃連5克

人參10克,，炙甘草10克,，大棗20克

黃芩10克，赤芍15克,，茯苓12克

黑順片10克,，生姜15克，白術(shù)10克

顆粒劑 7劑 1袋 水沖服 每日2次,。

2020年5月11日上午復(fù)診：自訴口服中藥前兩劑效果非常明顯,，服藥后腹痛、水量便均消失,，呃逆也明顯減輕,。自述以前肚臍周?chē)l(fā)涼，把手放在肚臍上都感覺(jué)出局部皮溫低,，手是熱的,，服藥后，皮溫恢復(fù)正?！,，F(xiàn)仍有呃逆，故今日復(fù)診,。

現(xiàn)癥：呃逆,，自覺(jué)腹脹，呃逆后癥狀無(wú)明顯緩解,，大便稀,，無(wú)腹痛。脈滑,，舌淡苔薄黃舌底蒼水色,。

腹診同前無(wú)明顯變化。

辨六經(jīng)為：厥陰病兼水飲,、瘀血

辨方證為：半夏瀉心湯與苓桂術(shù)甘湯,、桂枝茯苓丸合方

原方減黃芩用量、加黃連用量，考慮有下寒,，沒(méi)用牡丹皮,，因?yàn)橛羞滥妫矝](méi)去,。

處方：

清半夏10克,，干姜10克，黃連8克

人參10克,，炙甘草10克,，大棗20克

黃芩6克，赤芍15克,，茯苓20克

桂枝12克,，生姜15克，蒼術(shù)10克

桃仁10克 

顆粒劑 7劑 1袋 水沖服 每日2次,。

討論：

1,、半夏瀉心湯及真武湯的識(shí)別：

半夏瀉心湯，生姜瀉心湯,，甘草瀉心湯共有的癥狀“嘔,、利、腸鳴與痞滿”,，生姜瀉心湯的呃逆有明顯的食物不消化味,，甘草瀉心湯多伴有精神癥狀、粘膜病變,，半夏瀉心湯為三個(gè)瀉心湯的基本方，臨床較常用,。本患者呃逆,、稀水樣便,，給予半夏瀉心湯。初診有呃逆,，復(fù)診則諸癥緩解,，呃逆成為主要癥狀，為什么不用旋覆代赭湯,？旋復(fù)花下氣去結(jié),，利于大便干，不利于腹瀉,，本患者不適合,。更沒(méi)有干嘔、吐涎沫的吳茱萸湯證,。

真武湯的識(shí)別,，以腹痛、下利為目標(biāo),，尤其是肚臍周?chē)l(fā)涼,，對(duì)真武湯的應(yīng)用，更有特指的價(jià)值,。附真武湯原文：“316,、少陰病。二三日不已,。至四五日,。腹痛,。小便不利,。四肢沉重疼痛。自下利者,。此為有水氣,。其人或咳?；蛐”憷?。或下利,。或嘔者,。真武湯主之?！?/p>

2、腹診與臨床癥狀的取舍

初診患者腹痛,、水樣便明顯,，雖有悸動(dòng)、壓痛的腹證,，依然舍腹證,，求之于臨床癥狀。二診則諸癥與腹診結(jié)合組方。悸動(dòng)用苓桂術(shù)甘湯,，壓痛提示瘀血用桂枝茯苓丸,。