手術(shù)技術(shù) | 常見4種膝關(guān)節(jié)囊切口入路操作詳解

昵稱P2u81 2020-05-10

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參考來源：《人工膝關(guān)節(jié)置換臨床實踐與思考》

主編：沈惠良,，郭艾

常見的關(guān)節(jié)囊切口有髕旁內(nèi)側(cè)入路,、股內(nèi)側(cè)肌下方入路、髕旁外側(cè)入路,、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路,，一些特殊病例還可能用到一些特殊入路,。各種不同的入路各有優(yōu)缺點，最常用的為髕旁內(nèi)側(cè)入路,。

髕旁內(nèi)側(cè)入路

髕旁內(nèi)側(cè)入路是最經(jīng)典的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路,。由Von Langenbeck在1879年最先描述，后由Insall改良后得到了廣泛的應(yīng)用,。此入路的特點是難度小,、顯露充分、切口延長簡便等,。大部分膝關(guān)節(jié)手術(shù)都可以經(jīng)此切口完成,。其缺點是不利于顯露膝關(guān)節(jié)后方和外側(cè)結(jié)構(gòu)，同時,，膝關(guān)節(jié)屈曲受限的患者在顯露時會比較困難,。一般來說，髕旁內(nèi)側(cè)入路比較安全,、并發(fā)癥少,，是膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師必須掌握的手術(shù)入路。

臨床中也會有少數(shù)患者出現(xiàn)髕骨半脫位,、脫位以及血運受損造成的骨折等,，這主要由于股四頭肌肌腱內(nèi)1/3的損傷，降低了伸膝裝置強度,。如果同時行膝外側(cè)支持帶松解,，就會進一步損傷髕骨血運。髕韌帶從脛骨結(jié)節(jié)撕裂十分少見,，多與適應(yīng)證選擇不當(dāng)有關(guān),。

具體操作方法：

（1）膝前正中皮膚切口：

起自髕上極近7cm,，沿中線經(jīng)髕骨向下延伸,，直至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。依次切開皮膚,、皮下脂肪和筋膜層,，顯露股四頭肌肌腱、髕骨和髕韌帶內(nèi)側(cè)緣,。然后在股四頭肌肌腱中內(nèi)1/3交界處,，由近向遠，沿腱性部分縱向切開股四頭肌肌腱,，至股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點附近繞向髕骨內(nèi)緣（保留髕骨內(nèi)緣0.5cm左右的關(guān)節(jié)囊附著,，以便縫合），最后沿髕韌帶內(nèi)緣向下延至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下緣,。打開內(nèi)側(cè)支持帶,、關(guān)節(jié)囊和滑膜,，進入關(guān)節(jié)腔。

（2）整體剝離膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織：

適度屈膝,，牽開半月板,，顯露并切斷連接半月板前角的膝橫韌帶。用手術(shù)刀片緊貼鵝足內(nèi)側(cè),，將內(nèi)側(cè)支持帶連同局部脛骨骨膜一起從脛骨皮質(zhì)表面剝離,，行向后下，可直抵半膜肌腱脛骨附著處,。更后方的內(nèi)側(cè)支持帶松解可用骨膜起子或?qū)捁堑秮硗瓿?。這種操作方法簡便，在充分顯露脛骨近端內(nèi)后方同時,，保護骨膜血供不受傷害,。將內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足肌腱和其他內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)一道,，以整體方式從脛骨內(nèi)側(cè)剝離,，也便于術(shù)后軟組織縫合復(fù)原。

（3）翻轉(zhuǎn)髕骨：

拉鉤牽開髕韌帶,，顯露并切除位于髕韌帶和脛骨之間的關(guān)節(jié)囊,。切開脂肪墊與外側(cè)半月板前緣的連接，顯露膝關(guān)節(jié)前外側(cè),。然后向外翻轉(zhuǎn)髕骨（必要時可切斷外側(cè)髕骨股骨韌帶）,。逐漸屈膝，觀察股四頭肌肌腱張力,，如果太緊,，將切口向近端延伸；或者在脛骨結(jié)節(jié)處經(jīng)髕腱置克氏針一枚,，預(yù)先加固髕腱止點,，降低術(shù)中止點撕裂風(fēng)險。

（4）清理位于股骨髁上方的關(guān)節(jié)囊和脂肪組織：

露出股骨前方皮質(zhì),，以備股骨定位系統(tǒng)參照,。是否切除髕下脂肪墊，取決于假體種類和患者體型,，為擴大膝關(guān)節(jié)外側(cè)的顯露視野,，可以切除部分靠近關(guān)節(jié)腔的脂肪墊。我們一般都切除部分髕下脂肪墊,，除上述原因外我們認為這樣可能會減少一部分患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動時的異響,，其原理可能為減少髕下脂肪墊嵌入股骨假體和脛骨襯墊。將Homan拉鉤緊貼脛骨平臺外側(cè)緣插入膝外側(cè),，以脛骨外側(cè)為支點,，向外牽開伸膝裝置,。切除外側(cè)半月板，切除前交叉韌帶（根據(jù)假體類型決定是否切除后交叉韌帶）,。向前脫位脛骨平臺,。修整股骨、脛骨及髕骨關(guān)節(jié)面邊緣,，咬除骨贅,。盡量切除增生的炎性滑膜。

（5）關(guān)閉傷口：

根據(jù)髕骨滑行軌跡決定是否行外側(cè)支持帶松解,。屈,、伸膝位閉合傷口的方式，兩者對術(shù)后功能恢復(fù)無差異,。我們臨床中,，一般在屈膝45°位時進行關(guān)節(jié)囊切口兩側(cè)的定位，然后在屈膝30°間斷縫合關(guān)節(jié)囊,，這樣有利于收緊縫線,。

股內(nèi)側(cè)肌下方入路
（Southen入路）

由德國醫(yī)生Eikes在1929年首次報道。繼而Hofmann在1991年發(fā)表報道認為經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下方入路較經(jīng)典的髕旁內(nèi)側(cè)入路更符合解剖要求,，該入路在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用逐漸得到重視,。

此入路最大的優(yōu)點是保護了伸膝裝置的完整，極少出現(xiàn)伸膝無力以及伸膝遲滯,。不像髕旁內(nèi)側(cè)入路,，需要切開股四頭肌肌腱，股內(nèi)側(cè)肌下方入路是從股內(nèi)側(cè)肌下方和膝內(nèi)側(cè)支持帶之間進入關(guān)節(jié)腔,，這就保持了伸膝裝置的完整性,。而完整的伸膝裝置對術(shù)中判斷髕骨滑行軌跡和是否松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊顯得尤為重要，后者直接影響術(shù)后髕股關(guān)節(jié)半脫位,、脫位的風(fēng)險,。其次，該入路有利于保護髕骨良好血供,。走行在股內(nèi)側(cè)肌中的膝上內(nèi)動脈,，是構(gòu)成膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)的重要組成支，髕旁內(nèi)側(cè)入路常損傷該支動脈,，影響髕骨內(nèi)側(cè)血運。如果患者同時需要膝外側(cè)支持帶松解,，那么就很容易造成術(shù)后髕骨缺血,。股內(nèi)側(cè)肌下方入路因保留了股內(nèi)側(cè)肌與伸膝裝置的連接，也就維持了膝上動脈對髕骨上半部的血供,，髕骨血運損傷較小,。再次,，即便有皮膚、皮下的淺層感染,，因有股內(nèi)側(cè)肌保護,，感染不易向深處散。最后,，技術(shù)容易掌握,，不增加手術(shù)時間。

該入路適應(yīng)證與常用的髕旁內(nèi)側(cè)入路一樣,，但不適用于翻修術(shù),、既往有大的關(guān)節(jié)切開手術(shù)史、脛骨近段截骨史和肥胖患者,。在這些情況下,，陳舊的手術(shù)瘢痕或過于肥厚的軟組織將影響髕骨翻轉(zhuǎn)，妨礙手術(shù)操作,。注意：由于該入路缺乏可延伸性,，它對于外側(cè)關(guān)節(jié)間室的顯露不如內(nèi)側(cè)間室，所以嚴重畸形或關(guān)節(jié)僵硬的患者盡量避免使用此入路,。

具體操作方法：

屈膝90°,，自距髕骨上極7cm處，沿膝前向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)旁開1cm處,，切開皮膚,、皮下脂肪。然后確定并切開淺筋膜層,，切口上部順皮膚切口,，至髕骨水平，淺筋膜切口偏向髕骨內(nèi)側(cè),，以保護髕骨血管叢,。用手指將淺筋膜層與股內(nèi)側(cè)肌肌周筋膜鈍性分離，由近向遠直至其在髕骨附著處,。確認股內(nèi)側(cè)肌后緣,，用骨膜起子或手指，從內(nèi)收肌結(jié)節(jié)到其上方10cm范圍內(nèi),，鈍性分離股內(nèi)側(cè)肌與其下方股骨肌間隔,，然后向前牽開股內(nèi)側(cè)肌肌腹。保持股內(nèi)側(cè)肌一定的張力,，辨認股內(nèi)側(cè)肌肌腱進入內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊的移行部位,。

在髕骨中部水平，由后向前，橫斷股內(nèi)側(cè)肌肌腱關(guān)節(jié)囊移行部2～3cm（注意不要完全橫斷骨內(nèi)側(cè)肌肌腱）,，其余部分股內(nèi)側(cè)肌仍保持與髕骨,、股四頭肌肌腱的連接。注意,，此時膝關(guān)節(jié)囊并沒有被打開,。向前外側(cè)提拉髕骨，從髕上囊,，經(jīng)髕下脂肪墊內(nèi)側(cè),，向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊,。切除內(nèi)側(cè)部分脂肪墊,，并銳性分離脛骨近段軟組織。伸膝位,，向外翻轉(zhuǎn)脫位髕骨,。然后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，如果感覺髕骨翻轉(zhuǎn)有困難,，可以進一步松解髕上囊組織,，或者向近端更多地分離股內(nèi)側(cè)肌肌腹與股內(nèi)側(cè)肌間隔的連接。這樣,，也可以避免股內(nèi)側(cè)肌在屈膝位的高張力狀態(tài),，避免術(shù)后出現(xiàn)肌肉缺血性損傷。為了降低術(shù)中髕腱止點撕裂的風(fēng)險,，可在脛骨結(jié)節(jié)處經(jīng)髕腱置克氏針一枚,，預(yù)先加固髕腱止點。假體放置完畢后,，觀察髕骨活動軌跡,，如果需要外側(cè)松解，則屈曲膝關(guān)節(jié),，根據(jù)觀察或者觸診情況,，在髕骨外緣旁開1～2cm處（避免傷及膝下外側(cè)動脈），針對性地對緊張部分的軟組織,，由關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)進行松解,。

在松開止血帶，關(guān)閉傷口前,，先要徹底止血,，特別是股內(nèi)側(cè)肌肌腹與股內(nèi)側(cè)肌間隔分離處，往往有許多動脈穿支,，注意止血,，以防術(shù)后出現(xiàn)局部血腫,，減少術(shù)后隱性失血,。先用可吸收線連續(xù)或間斷縫合關(guān)節(jié)囊,，然后將股內(nèi)側(cè)肌肌腱離斷部縫回原處。再逐層縫合淺筋膜和皮膚,。股內(nèi)側(cè)肌與肌間隔不需要縫合,。術(shù)后24小時內(nèi)就可進行直腿抬高練習(xí)。

前外側(cè)入路
（髕旁外側(cè)入路）

1991年,，Keblish等首次報道了采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路技術(shù),，利用單髁置換術(shù)治療外翻膝的經(jīng)驗。采用髕旁外側(cè)入路是因為：首先對膝外翻患者,，常規(guī)的髕旁內(nèi)側(cè)入路對膝外側(cè)結(jié)構(gòu)顯露不充分,，不易探查和松解膝外側(cè)攣縮軟組織，因此可造成外翻畸形的矯正不足和內(nèi)外側(cè)軟組織張力失衡,。其次,，同樣是對膝外翻患者，如選用髕旁內(nèi)側(cè)入路,，本身已經(jīng)損傷了髕骨的內(nèi)側(cè)血供,，再加上廣泛的外側(cè)支持帶松解，包括髂脛束,、外側(cè)副韌帶,、腘肌腱等，進一步造成髕骨外側(cè)血供受損,，髕骨血供障礙或壞死的風(fēng)險更高,。最后，膝外翻常合并脛骨外旋,，關(guān)節(jié)囊后外側(cè)角攣縮部分與常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路相距較遠,，顯露十分困難，影響術(shù)中操作,。

髕旁外側(cè)入路優(yōu)點是將關(guān)節(jié)囊切口與外側(cè)支持帶松解合二為一,，從而避免了利用髕旁內(nèi)側(cè)入路治療膝外翻的上述弊端。減少了髕骨缺血性壞死,、傷口感染或愈合不良的發(fā)生,。顯露中，內(nèi)移伸膝裝置可內(nèi)旋脛骨,，使攣縮關(guān)節(jié)囊后外側(cè)角前移至手術(shù)野,，方便松解。該入路不利之處是,，手術(shù)技術(shù)要求高,，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)顯露不充分,，髕骨翻轉(zhuǎn)不方便，操作過程中外側(cè)會留下組織缺口,，需要采用髂脛束或筋膜的轉(zhuǎn)移修復(fù),。

具體操作方法：

膝前稍偏外作皮膚弧形切口，切口旁開脛骨結(jié)節(jié)1.5cm,，遠端止于脛骨結(jié)節(jié)以遠3～5cm處,。切開皮膚、皮下脂肪和淺筋膜層,。保持髕骨外側(cè)支持帶深層完整,，向內(nèi)側(cè)銳性剝離髕骨支持帶淺層纖維直至伸膝裝置邊緣。然后向下切開深筋膜進入關(guān)節(jié)腔,。深筋膜切口起自股四頭肌肌腱外緣,，沿髕骨緣外側(cè)1～2cm，經(jīng)脛骨Gerdy結(jié)節(jié)（髂脛束結(jié)節(jié)）內(nèi)緣,，約距脛骨結(jié)節(jié)外2cm,，向下進入小腿前肌筋膜。截除脛骨結(jié)節(jié)并連同髕骨一起向內(nèi)翻轉(zhuǎn),，保留髕下脂肪墊附著在髕韌帶上,，屈膝90°，顯露關(guān)節(jié),。在一些患者可以試行保留脛骨結(jié)節(jié)附著,，膝關(guān)節(jié)屈曲受限、伸膝裝置攣縮,、翻轉(zhuǎn)髕骨困難的患者可以試行股四頭肌肌腱成形術(shù),，對于外側(cè)軟組織覆蓋可行關(guān)節(jié)囊Z字成形術(shù)，具體在后續(xù)章節(jié)會有詳細介紹,。

Buechel等將隨后的手術(shù)步驟根據(jù)外翻程度的不同,，分為三步：①輕度外翻固定畸形：將髂脛束自脛骨骨膜下從Gerdy結(jié)節(jié)處掀起，上至腓骨頭水平,。減輕來自髂脛束的膝外翻力量,，并糾正可能存在的固定性脛骨外旋畸形。②中度外翻（10°～20°）：屈膝90°,，在股骨外髁處,，將外側(cè)副韌帶和腘肌腱從骨膜下掀起。③重度外翻畸形,，超過20°：屈膝90°,，將腓骨頭的全部骨膜掀起，然后切除腓骨頭,。如果屈膝90°時,，脛骨平臺向前脫位,，則需進一步切斷后交叉韌帶。每完成一步,，伸直膝關(guān)節(jié),，測量關(guān)節(jié)對線情況。給患膝一定的內(nèi)翻應(yīng)力,，患膝應(yīng)恢復(fù)至0°,，撤除外力后關(guān)節(jié)恢復(fù)到外翻位5°～8°,。若沒有達到這一標準,，先擴大每一步特定軟組織的松解范圍。如效果仍不理想,，再進入下一步操作,，這樣可避免不必要的外側(cè)軟組織的過度松解，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,。注意操作過程中對腓總神經(jīng)的保護,。

對于外側(cè)支持帶松解后遺留的組織缺口，在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時,，可用擴大脂肪墊法來修補,。自髕韌帶內(nèi)側(cè)緣分離髕下脂肪墊與髕腱之間的疏松連接，保持脂肪墊外緣仍與髕韌帶,、淺筋膜相連,，脂肪墊分為兩層，向上下展開,，將髕骨恢復(fù)原位,，脂肪墊與外側(cè)支持帶縫合。有學(xué)者認為脂肪墊分層覆蓋并不能保持外側(cè)支持帶的適當(dāng)張力,，且可能破壞其本身血供,，造成脂肪壞死或液化，影響切口愈合,。因此建議用整層脂肪墊覆蓋髂脛束止點松解所形成的深筋膜關(guān)閉缺口,，這樣避免脂肪壞死或液化問題。

Fiddian等（1998年）對外側(cè)入路進行改良,，將攣縮的股外側(cè)肌完全從髕骨和股四頭肌肌腱處離斷,，最后屈膝75°位，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔,，將股外側(cè)肌近端移位,，在合適張力下，與股直肌縫合,，股外側(cè)肌遠端殘留的組織缺陷區(qū)不需要修復(fù),。作者認為這種術(shù)式,，可以避免脛骨結(jié)節(jié)截骨，保持了伸膝裝置的完整,，改善髕骨軌跡和承受的壓力,。

經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路

1998年Engh和Parks兩位醫(yī)生共同發(fā)表文章，詳細描述了經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌的手術(shù)入路,。與常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路需要切斷股內(nèi)側(cè)肌髕骨附著的方法不同,，該入路的上段是從髕骨內(nèi)上極，轉(zhuǎn)向股內(nèi)側(cè)肌肌腹中央,。

該入路的優(yōu)點在于,，不損傷股四頭肌肌腱和股內(nèi)側(cè)肌的髕骨附著，保護髕伸膝裝置的完整,。Engh等作者認為,，采用該入路的患者，若術(shù)前無膝外翻或慢性髕骨半脫位,，所有患者術(shù)中無一例需要外側(cè)支持帶松解,。而同樣情況，采用髕旁內(nèi)側(cè)入路卻有一半的病例需要施行外側(cè)松解,。White等對109例患者一側(cè)采用常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,，另一側(cè)采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路，比較兩者的效果,，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6個月內(nèi),，采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路患者其疼痛、伸膝功能和外側(cè)支持帶松解方面均優(yōu)于常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路側(cè),。但手術(shù)6個月以后,，兩組間的差別就沒有統(tǒng)計學(xué)意義。也有作者根據(jù)隨機前瞻研究的結(jié)果,，兩種入路方式臨床效果上沒有區(qū)別,，但經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路手術(shù)技術(shù)要求較高，肌電圖檢查提示有43%（9/21）患者術(shù)后有股內(nèi)側(cè)肌電生理異常改變,，采用常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路者無一例出現(xiàn)這種現(xiàn)象,。

根據(jù)目前現(xiàn)有的材料，一般認為該入路的主要缺點是術(shù)中顯露要較傳統(tǒng)的髕旁內(nèi)側(cè)入路差,，切口向上延伸有限,。另外，股內(nèi)側(cè)肌功能恢復(fù),、髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也較股內(nèi)側(cè)肌下方入路要遜色,。肥胖、肥大性關(guān)節(jié)炎,、有過脛骨高位截骨史和屈膝小于80°的患者,，不宜采用該入路,。我們認為該入路仍需要長期隨訪研究來證實其優(yōu)點。

具體操作方法：

屈膝位,，采用標準的膝前正中縱向皮膚切口,，切開皮膚、皮下脂肪和淺筋膜,，向內(nèi)側(cè)分離,，顯露髕骨和股內(nèi)側(cè)肌并入股四頭肌肌腱的位置。以手指順股內(nèi)側(cè)肌肌纖維走向,，在距髕骨內(nèi)上方4cm范圍內(nèi),，鈍性全層分離肌肉（分離范圍可以根據(jù)隨后髕骨翻轉(zhuǎn)的難易情況作適當(dāng)調(diào)整）。然后沿分離的肌纖維,，距髕骨內(nèi)緣0.5cm向下,，遠端止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm，切開關(guān)節(jié)囊,。余操作方法與其他入路相似。