（一）髕旁內(nèi)側(cè)入路

髕旁內(nèi)側(cè)入路是最經(jīng)典的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路,，又稱 Von Langenbeck 入路，后由Insall 改良推廣（圖 5-2-1）,。該入路優(yōu)點(diǎn)是難度小,，切口延長(zhǎng)方便，暴露充分,，神經(jīng)血管創(chuàng)傷小等,，非常實(shí)用。只要適當(dāng)調(diào)整切口長(zhǎng)度,，大部分膝關(guān)節(jié)手術(shù)都可以經(jīng)此切口完成,。不足之處是，不利于顯露關(guān)節(jié)后結(jié)構(gòu),，也不宜于膝外側(cè)手術(shù),。另外,，對(duì)膝關(guān)節(jié)前方有縱向切口瘢痕,，或有伸膝裝置攣縮者，此入路可能會(huì)遇到麻煩,。其次是隱神經(jīng)髕下分支損傷,，造成的膝關(guān)節(jié)前外側(cè)皮膚麻木、感覺(jué)下降,。少數(shù)病人也可出現(xiàn)髕骨半脫位,、脫位及血運(yùn)受損造成的骨折等。

操作技巧：

（1）膝前正中皮膚切口,，暴露股四頭肌肌腱,、髕骨和髕韌帶內(nèi)側(cè)緣,。在股四頭肌肌腱中內(nèi)1／3交界處，由近向遠(yuǎn),，沿縱軸切開(kāi)股四頭肌肌腱,，至股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點(diǎn)附近繞向髕骨內(nèi)緣。保留髕骨內(nèi)緣有 0.5～1cm 寬度的軟組織附著,，以便隨后縫合,，沿髕韌帶內(nèi)緣向下延至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下緣。切開(kāi)內(nèi)側(cè)支持帶,，關(guān)節(jié)囊和滑膜,，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（圖 5-2-2）

（2）適度屈膝，牽開(kāi)半月板,，顯露并切斷連接內(nèi)外側(cè)半月板前腳的膝橫韌帶,，深達(dá)骨性平臺(tái),。將內(nèi)側(cè)軟組織連同局部脛骨骨膜一起從脛骨皮質(zhì)表面剝離,，行向后下,，可直抵半膜肌腱脛骨附著處（圖 5-2-3）。

（3）拉鉤牽開(kāi)髕韌帶,，暴露介于髕韌帶和脛骨之間的關(guān)節(jié)囊。切開(kāi)脂肪墊與外側(cè)半月板前緣的連接,，顯露膝關(guān)節(jié)前外側(cè),。然后向外翻轉(zhuǎn)髕骨，切斷外側(cè)髕股韌帶（圖 5-2-4）,。

（4）清理位于股骨髁上方的關(guān)節(jié)囊和脂肪組織，為擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)外側(cè)的暴露視野,，可以切除部分靠近關(guān)節(jié)腔的脂肪墊。將 Homan 拉鉤緊貼脛骨平臺(tái)外側(cè)緣插入膝外側(cè),，以脛骨外側(cè)為支點(diǎn),，向外牽開(kāi)伸膝裝置。切除外側(cè)半月板,，切除前交叉韌帶,。向前脫位脛骨平臺(tái)。修整股骨,、脛骨及髕骨關(guān)節(jié)面邊緣,，咬除骨贅,，如果滑膜增生嚴(yán)重，盡量予切除,。

（二）股內(nèi)側(cè)肌下方入路

股內(nèi)側(cè)肌下方入路也稱 Southern入路,，顯露關(guān)節(jié)時(shí)不需要切開(kāi)股四頭肌肌腱，從股內(nèi)側(cè)肌下方和膝內(nèi)側(cè)支持帶之間進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（圖 5-2-5）,。該入路的優(yōu)點(diǎn)為：

① 保持了伸膝裝置的完整性,，完整的伸膝裝置對(duì)術(shù)中判斷髕骨滑行軌跡和是否松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊顯得十分重要,，從而降低了術(shù)后髕股關(guān)節(jié)半脫位,、脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

② 保護(hù)了膝上動(dòng)脈與膝降動(dòng)脈,，使髕骨與伸膝裝置的血供得以保留,；

③ 不干擾伸膝裝置與髕上囊,，術(shù)后粘連減少,，伸膝肌力量恢復(fù)更快，患者可以早期離床活動(dòng),；

④ 即便有皮膚感染,，因有股內(nèi)側(cè)肌保護(hù)，感染不易向深處擴(kuò)散,。

但股內(nèi)側(cè)肌下入路對(duì)手術(shù)區(qū)域的顯露受病人的髕骨位置,、股骨長(zhǎng)短、股四頭肌強(qiáng)度與止點(diǎn)位置等諸多因素的影響,，不適用于翻修術(shù),、既往有大的關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)史、脛骨近段截骨史和肥胖患者,。在這些情況下,，陳舊的手術(shù)瘢痕或過(guò)于肥厚的軟組織將影響髕骨翻轉(zhuǎn)，妨礙手術(shù)操作,。同時(shí),，該入路缺乏可延伸性，它對(duì)外側(cè)關(guān)節(jié)間室的暴露不如內(nèi)側(cè)室,，所以嚴(yán)重畸形或關(guān)節(jié)僵硬的病人也不適用,。

切口選擇包括膝前正中或內(nèi)側(cè)弧形切口，切開(kāi)皮膚,、皮下脂肪,。深筋膜切口上部順皮膚切口，至髕骨水平,，下部偏向髕骨內(nèi)側(cè),，以保護(hù)髕骨血管叢,。用手指將深筋膜與股內(nèi)側(cè)肌筋膜鈍性分離，由近向遠(yuǎn)直至其在髕骨附著處,。

確認(rèn)股內(nèi)側(cè)肌下后緣,，用手指，從內(nèi)收肌結(jié)節(jié)：到其上方10cm范圍內(nèi),，鈍性分離股內(nèi)側(cè)肌與內(nèi)側(cè)肌間隔,，然后向前牽開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌肌腹。向前外側(cè)提拉髕骨,，從髕上囊,，經(jīng)髕下脂肪墊內(nèi)側(cè)，向下至脛骨結(jié)節(jié),，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊（圖 5-2-6）,。

切除內(nèi)側(cè)部分脂肪墊，并銳性分離脛骨近段軟組織,。伸膝位,，向外翻轉(zhuǎn)脫位髕骨（圖5-2-7）。然后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié),。

假體放置完畢后,，觀察察髕骨活動(dòng)軌跡，如果需要外側(cè)松解,，則屈曲膝關(guān)節(jié),，根據(jù)觀觀察或者觸診情況，在髕骨外緣旁開(kāi)1～2cm處（避免傷及膝下外側(cè)動(dòng)脈）,，針對(duì)性地對(duì)緊張部分的軟組織,，由關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行松解。

（三）經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路

Engh 等首先提出經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路,，該入路綜合了內(nèi)側(cè)髕旁入路暴露好與股內(nèi)側(cè)肌下入路對(duì)伸膝裝置保護(hù)好的優(yōu)點(diǎn),。該入路的上段是從髕骨內(nèi)上極，轉(zhuǎn)向股內(nèi)側(cè)肌肌腹中央（圖 5-2-8）,。

該入路的優(yōu)點(diǎn)為：

① 避開(kāi)膝降動(dòng)脈可保護(hù)髕骨血供,；

② 較少干擾伸膝裝置，能改善髕骨運(yùn)行軌跡與髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,，并減少髕上囊區(qū)域瘢痕形成,，利于活動(dòng)度的改善，促進(jìn)康復(fù),。

該入路的主要缺點(diǎn)是術(shù)中顯露要較傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)髕旁入路差,，切口向上延伸有限。另外，股內(nèi)側(cè)肌功能恢復(fù),、髕股關(guān)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也較經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下方入路要遜色,。肥胖、肥大性關(guān)節(jié)炎,、有過(guò)脛骨高位截骨史和屈膝小于80°的患者,，不宜采用該入路。

屈膝位,，采用膝前正中切口,，切開(kāi)皮膚、皮下脂肪和淺筋膜,，向內(nèi)側(cè)分離,，顯露髕骨和股內(nèi)側(cè)肌并入股四頭肌肌腱的位置。以手指順股內(nèi)側(cè)肌肌纖維方向,，距髕骨內(nèi)上方4cm范圍內(nèi),，鈍性全層分離肌肉（圖 5-2-9）。然后沿分離的肌纖維,，距髕骨內(nèi)緣0.5cm向下,，遠(yuǎn)端止于骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,。余操作方法與其他入路相似,。

（四）髕旁外側(cè)入路

髕旁外側(cè)入路主要適用于膝關(guān)節(jié)外翻畸形的患者,。在治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形時(shí),，髕旁外側(cè)入路與髕旁內(nèi)側(cè)入路相比具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：

① 將關(guān)節(jié)囊切口與外側(cè)支持帶松解合二為一，避免了髕旁內(nèi)側(cè)入路治療膝外翻的矯正不足的弊端,。

② 不破壞髕骨內(nèi)側(cè)的血供,，從而減少了髕骨血供障礙和壞死的發(fā)生率。

③ 暴露中,，內(nèi)移伸膝裝置可內(nèi)旋脛骨,，使攣縮關(guān)節(jié)囊后外側(cè)角前移至手術(shù)野，方便松解,。

該入路不利之處是：

① 手術(shù)技術(shù)要求高,；

② 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)暴露不充分，髕骨翻轉(zhuǎn)不方便,；

③ 操作過(guò)程中外側(cè)會(huì)留下組織缺口,，需采用髂脛束或筋膜的轉(zhuǎn)移修復(fù)。

膝前稍偏外作皮膚弧形切口,，切口旁開(kāi)脛骨結(jié)節(jié)1.5cm,，遠(yuǎn)端止于脛骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)5cm處。切開(kāi)皮膚,、皮下脂肪和淺筋膜層,。保持髕骨外側(cè)支持帶深層完整,，向內(nèi)側(cè)銳性剝離髕骨支持帶淺層纖維直至伸膝裝置邊緣。然后向下切開(kāi)深筋膜進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,。

深筋膜切口起自股四頭肌肌腱外緣,，沿髕骨緣外側(cè)1～2cm，經(jīng)脛骨 Gerdy 結(jié)節(jié)內(nèi)緣,，約距脛骨結(jié)節(jié)外2cm,，向下進(jìn)入小腿前肌筋膜（圖 5-2-10）。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,，顯露膝關(guān)節(jié)（圖 5-2-11）,。

外側(cè)入路因用于膝關(guān)節(jié)外翻畸形的關(guān)節(jié)置換，因此需要對(duì)外側(cè)軟組織進(jìn)行松解,，具體原則如下：

① 輕度外翻畸形,，將髂脛束自脛骨骨膜下從 Gerdy 結(jié)節(jié)處掀起，減輕來(lái)自髂脛束的膝外翻力量,。

② 外翻 10°～20°,，屈膝90°，在股骨外髁處,，將外側(cè)副韌帶和胭肌腱從骨膜下掀起,。③ 外翻＞20°，屈膝90°,，骨膜下切除腓骨頭,。注意操作過(guò)程中對(duì)腓總神經(jīng)的保護(hù)。對(duì)于外側(cè)支持帶松解后遺留的組織缺口,，在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時(shí),，可用擴(kuò)大脂肪墊法來(lái)修補(bǔ)（圖 5-2-12）。

有些病例,，例如膝關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重內(nèi)外翻,、高度屈膝畸形,、低位髕骨或膝關(guān)節(jié)翻修等，采用上述各種入路方法,，仍不足以獲得良好的暴露,。因此，需要做相應(yīng)改良,，以最大限度地減少手術(shù)過(guò)程中操作不便和各種并發(fā)癥的發(fā)生,。通常有下列方法可供考慮，包括股直肌切斷、股四頭肌腱V-Y成形,、脛骨結(jié)節(jié)截骨等,。

（一）股直肌切斷

在傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)髕旁入路基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)單地將其切口近端斜向股直肌外上方,，切斷股直肌腱,。操作方法簡(jiǎn)便易行，在有效改善僵直膝關(guān)節(jié)暴露的同時(shí),，也不會(huì)明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率,。不會(huì)傷及外側(cè)膝上動(dòng)脈，不影響術(shù)后康復(fù)和股四頭肌功能,。但需注意,，該方法改善膝關(guān)節(jié)暴露的效果有限，對(duì)于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)僵硬病人,，可能需要采用暴露效果更為理想的股四頭肌V-Y成形等方法,。

具體手術(shù)操作：先行常規(guī)的內(nèi)側(cè)髕旁入路，評(píng)估術(shù)中髕骨翻轉(zhuǎn),、屈曲膝關(guān)節(jié)的難易程度,。如常規(guī)入路髕骨翻轉(zhuǎn)困難，有造成脛骨結(jié)節(jié)撕脫的可能,，則將切口近端,，以45°向外上方向延伸，在靠近股直肌腱腹聯(lián)合處,，切斷股直肌,，可幫助髕骨向下外翻轉(zhuǎn)（圖 5-2-13、圖 5-2-14）,。如仍有困難,，觀察局部是否有增厚的瘢痕組織需要切除,，或附加髕骨外側(cè)支持帶松解,。再有困難者，有必要考慮股四頭肌V-Y成形,。

Coonse 和 Adams 在1943年最早提出,，所以又稱 Coons-Adams 成形。后經(jīng) Insall 等許多學(xué)者進(jìn)行了改進(jìn),。主要適用于股四頭肌長(zhǎng)期攣縮,、伸膝位強(qiáng)直及膝關(guān)節(jié)翻修病人，其他手術(shù)入路無(wú)法滿足要求,，同時(shí)患者的股四頭肌的收縮能力良好,，才可選擇該入路。股四頭肌 V-Y 成形的優(yōu)點(diǎn)為：

① 膝關(guān)節(jié)前方可得到充分暴露，從而避免了僵硬或者強(qiáng)直的膝關(guān)節(jié)在術(shù)中出現(xiàn)髕韌帶斷裂,；

② 伸膝裝置延長(zhǎng),，改善僵硬膝關(guān)節(jié)術(shù)后的屈曲功能。

該入路的缺點(diǎn)為：

① 手術(shù)創(chuàng)傷較大,，髕骨周圍血供網(wǎng)大部受損,，易造成術(shù)后髕骨缺血性壞死；

② 術(shù)后經(jīng)常由于股四頭肌乏力而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直困難,；

③ 影響術(shù)后功能鍛煉,。

具體操作方法：先按常規(guī)內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，切口近端接近股四頭肌腱腹聯(lián)合處,。將股四頭肌肌腱切口近端,，以與原切口成45°角折向膝關(guān)節(jié)外下方（圖 5-2-15）。

先切斷股四頭肌肌腱,，必要時(shí)切口可繼續(xù)向下延長(zhǎng),，斜行切斷股外側(cè)肌肌腱和部分髂脛束前緣。然后向下外翻轉(zhuǎn)髕骨,，膝關(guān)節(jié)前部完全得到暴露（圖 5-2-16）,。關(guān)閉傷口時(shí)，應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)屈伸范圍,，調(diào)整伸膝裝置張力,。

基本原則為：

① 在允許膝關(guān)節(jié)90°屈膝的前提下，盡可能將軟組織在解剖位縫合,，防止伸膝裝置的過(guò)度延長(zhǎng),；

② 分別縫合關(guān)節(jié)囊和股四頭肌肌腱切口，對(duì)髕骨外側(cè)支持帶的斜行切口,，可根據(jù)髕股關(guān)節(jié)對(duì)合情況,，只作部分縫合，可起到外側(cè)松解作用,；

③ 記錄術(shù)中伸膝裝置出現(xiàn)張力時(shí)的屈膝度數(shù),，注意在術(shù)后頭六周的康復(fù)鍛煉中，膝關(guān)節(jié)的屈曲角度不能超過(guò)這個(gè)數(shù)字,，以便于肌腱的愈合,。

（三）脛骨結(jié)節(jié)截骨

脛骨結(jié)節(jié)截骨的適應(yīng)證為：

① 伸膝裝置需要重新對(duì)線；

② 髕股活動(dòng)軌跡異常,；

③ 僵直膝關(guān)節(jié)需要充分暴露,；

④ 糾正脛骨結(jié)節(jié)位置異常；

⑤ 松解攣縮伸膝裝置,；

⑥ 翻修術(shù)中取出脛骨假體柄,。

與股四頭肌 V-Y 成形術(shù)相比,，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)同樣有伸膝裝置延長(zhǎng)功效，且不損傷股四頭肌,，肌肉不會(huì)留有瘢痕,，對(duì)股四頭肌的功能影響小。另外,，骨與骨之間的愈合強(qiáng)度遠(yuǎn)較 V-Y 軟組織成形更為可靠,。

具體手術(shù)技術(shù)：在常規(guī)內(nèi)側(cè)髕旁入路的基礎(chǔ)上，向下延伸至脛骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)8～10cm處,。截骨塊包括髕韌帶完整附著的脛骨結(jié)節(jié),，以及其遠(yuǎn)端帶脛骨嵴的脛骨前皮質(zhì)。骨塊長(zhǎng)6～7cm,，寬為2cm（不應(yīng)少于1cm）,。用骨刀或電鋸，將脛骨結(jié)節(jié)連同其遠(yuǎn)端骨塊從脛骨截下,，但須保持骨塊外側(cè)緣有軟組織及骨膜的完整連接,、保留血供。充分暴露膝關(guān)節(jié)（圖 5-2-17）,。

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于,，所截下的帶脛骨結(jié)節(jié)的骨塊必須足夠大，脛骨假體柄端必須超過(guò)截骨遠(yuǎn)端,，保持截骨塊外側(cè)緣骨膜完整連接,，堅(jiān)強(qiáng)的固定。因螺釘可以造成植骨塊局部應(yīng)力集中,，容易出現(xiàn)骨折,。所以對(duì)于截骨塊的再固定，通常采用鋼絲捆綁法,。

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