太陰病篇的篇幅比較短,，我們先復(fù)習(xí)一下太陰病的生理病理,。太陰主要涉及足太陰脾，經(jīng)絡(luò)主要是足太陰脾經(jīng),。足太陰脾的功能失常,，特別強(qiáng)調(diào)的是它運(yùn)化功能的失常。

要注意的是,，手太陰肺的病變并不體現(xiàn)在太陰病篇,，而一般是歸于太陽(yáng)病篇，肺合皮毛,，在溫病學(xué)里面講衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，肺主氣屬衛(wèi),，衛(wèi)分證是外感病的早期階段,。按照經(jīng)絡(luò)的角度來(lái)理解的話(huà)，手太陰肺也是包含在太陽(yáng)病篇,，比如太陽(yáng)病篇講到有咳嗽的問(wèn)題,，是肺氣上逆，咳嗽雖不止于肺,，但肯定不能離開(kāi)肺,，大家最熟悉的麻杏甘石湯證，邪熱壅肺證,，就不能算在太陰病中,。所以大家應(yīng)該知道，《傷寒論》的六經(jīng)辨證,，與經(jīng)絡(luò)并不是絕對(duì)的一一對(duì)等,，它是從臨床實(shí)際出發(fā)而形成的系統(tǒng),，不能機(jī)械的去套。

在這里強(qiáng)調(diào)了脾臟的運(yùn)化功能,，脾的運(yùn)化功能有兩個(gè)方面：一個(gè)是運(yùn)化水谷精微,，一個(gè)是運(yùn)化水濕。運(yùn)化水谷精微的病變主要出現(xiàn)在太陽(yáng)病篇的變證部分,，在太陽(yáng)病篇的三陽(yáng)寒化證的中焦部分中我們學(xué)了幾個(gè),，例如小建中湯證、厚樸生姜半夏甘草人參湯證,，以及太陰兼表的桂枝人參湯證,。這些都涉及脾的功能，從廣義上來(lái)講我們當(dāng)然也可以把它們都包含在太陰病篇,，但是張仲景的原意卻并非如此,，他把運(yùn)化水谷精微功能相關(guān)的放在太陽(yáng)病變證部分，本篇涉及的則主要是脾的運(yùn)化水濕的功能失常,。脾陽(yáng)不足,，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，再加上不能運(yùn)化水濕,，寒和濕糾結(jié)在一起,，寒濕內(nèi)停而引起氣機(jī)升降的失常，這就是我們講的太陰病脾虛寒濕證,。

足太陰脾的經(jīng)脈對(duì)于傷寒太陰病的診斷有非常重要的輔助定位價(jià)值脾的經(jīng)脈分布于腹部,，我們講“脾主大腹”，腹部的病變,，屬虛,、屬寒的大部分都跟脾有關(guān)系，屬實(shí),、屬熱的大都跟陽(yáng)明有關(guān)系,。太陰與其他臟腑的關(guān)系，最密切的陽(yáng)明胃,，它們是表里的關(guān)系,，兩者相反相成，息息相關(guān),。同樣是中焦的病變,，有些病人是單純歸屬于胃，有些歸屬于脾,，兩者有分工的不同,，二者的病變又經(jīng)常可以轉(zhuǎn)化,，“實(shí)則陽(yáng)明,，虛則太陰”,。還有就是，有時(shí)候兩者病變也可以交叉,，可以出現(xiàn)連帶的情況,，比如陽(yáng)明病篇講到的麻子仁丸證，也叫脾約證,，為什么叫脾約而不叫胃約?就是因?yàn)樗牟∥浑m然是在陽(yáng)明,，是屬于里實(shí)熱證，但與脾的運(yùn)化功能又有關(guān)系胃的津液要靠脾來(lái)轉(zhuǎn)輸,，“飲入于胃,，游溢精氣，上輸于脾,，脾氣散精上歸于肺”,，然后把津液布達(dá)到全身，其中也包括胃的本身,。津液敷布功能失常,，該去的不去，不該去的去了,，所以出現(xiàn)了小便數(shù),，大便難，胃強(qiáng)脾弱,，脾和胃的功能失常,。比如寒熱錯(cuò)雜的痞證，三瀉心湯證,，也是脾胃功能共同失常的表現(xiàn),。所以說(shuō)兩者經(jīng)常是可以糾結(jié)在一起的。

脾和腎的關(guān)系,，是先天與后天的關(guān)系,，當(dāng)然關(guān)系也是非常密切,。腎陽(yáng)虛肯定會(huì)火不暖土,，火不生土,，而脾陽(yáng)虛如果進(jìn)一步發(fā)展可以影響到腎陽(yáng),，發(fā)展為腎陽(yáng)虛,，所以說(shuō)是非常密切的關(guān)系,。

太陰病的形成是多方面的,，可以自然傳變而形成,，也可以因不當(dāng)?shù)闹委煻纬?，如太?yáng)病、陽(yáng)明病,、少陽(yáng)病誤治或失治都可以傳為太陰病,。也會(huì)有外邪直中,，這種情況也十分多見(jiàn)，比如天氣突然轉(zhuǎn)涼的時(shí)候,，有些人覺(jué)得還能承受,，而有些脾胃本身比較弱的人就開(kāi)始受不了。長(zhǎng)沙民間有一句話(huà)叫作“漚四凍九”,，意思和“春捂秋凍”一樣,，是說(shuō)秋天轉(zhuǎn)涼的時(shí)候應(yīng)該要適當(dāng)凍一凍，可以讓身體慢慢適應(yīng)氣溫的變化,，這個(gè)當(dāng)然是很科學(xué)的,，但對(duì)于脾胃素弱的人，恐怕就不太容易適應(yīng)了,。天轉(zhuǎn)冷了,，脾胃虛寒的人最重要的表現(xiàn)就是容易拉肚子，不喜歡涼的,，不喜歡水果,，喜歡溫暖的，所以這時(shí)稍稍不注意,，沒(méi)有及時(shí)添加衣服,，就可能外邪直中，出現(xiàn)太陰病脾陽(yáng)虛的表現(xiàn),。

在陽(yáng)明病篇我們除了重點(diǎn)討論陽(yáng)明熱證,、陽(yáng)明實(shí)證以外，還討論了陽(yáng)明發(fā)黃證,，陽(yáng)明病篇的發(fā)黃證主要是陽(yáng)黃,，濕熱發(fā)黃，而現(xiàn)在的太陰病篇就涉及了陰黃,，寒濕的發(fā)黃,，當(dāng)然在陽(yáng)明病篇里也提到了寒濕發(fā)黃，兩篇中的寒濕發(fā)黃都沒(méi)有出方,，但可以互參,。

陰黃與陽(yáng)黃的轉(zhuǎn)換在臨床上是有的。有些急黃的病人,，通過(guò)治療以后,，病情得到緩解，但是尾巴很長(zhǎng),，轉(zhuǎn)為慢性,，在調(diào)理過(guò)程中有可能會(huì)由陽(yáng)黃轉(zhuǎn)化為陰黃。陰黃也可以轉(zhuǎn)化為陽(yáng)黃，從《傷寒論》來(lái)講,，可以看成是臟病返腑,，是陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)的一個(gè)表現(xiàn)。

太陰病的內(nèi)容比較簡(jiǎn)單，包括了本證和兼變證,，本證就是原文277條所講的,。

“自利不渴”是太陰病的特點(diǎn)，因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化水濕,，脾主升清,，如果脾不能運(yùn)化，不能升清,，寒濕下注,，就常常出現(xiàn)下利。對(duì)于太陰病的下利,，大家不要想象得過(guò)于嚴(yán)重,，這種下利往往是表現(xiàn)為大便的稀溏、爛便,。如果是少陰的下利,，應(yīng)該是完谷不化的，同時(shí)還伴有四肢的厥冷,。不過(guò)也要注意的是,，有時(shí)候大便的性狀與病情的輕重并不是對(duì)等的，大家還記得甘草瀉心湯證嗎?“下利日數(shù)十行,，谷不化”,，吃什么拉什么，一天十幾次,，但仲景用的方,，干姜是半夏瀉心湯和甘草瀉心湯都有的，這么嚴(yán)重的腹瀉,，他卻沒(méi)有用附子,，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎陽(yáng)，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)收斂固澀,，只是重用了炙甘草,，由三兩加到四兩,。

為什么會(huì)下利而“不渴”呢?因?yàn)檫@是與少陰病的“自利而渴”相對(duì)的，太陰病與少陰病有許多相似之處,，二者都有下利,，而且由太陰病可以向少陰病發(fā)展，那么渴與不渴就是二者的區(qū)分點(diǎn)了,。

為什么太陰病不渴?因?yàn)樗刑幱谌幉〉脑缙陔A段,，加上其本身就是一個(gè)寒證，是陽(yáng)虛寒濕為主,，所以主要矛盾并不是津液少的問(wèn)題,，因此表現(xiàn)為不渴。太者大也,，很多的意思，太陰就說(shuō)明陰液很多,，所以很少講到脾陰虛,，不是每個(gè)臟腑的氣血陰陽(yáng)都是對(duì)等的，而是與這個(gè)臟腑的生理功能有關(guān),。但是有沒(méi)有特殊情況的存在,，有沒(méi)有脾陰虛呢?當(dāng)然也是有的，尤其是腹瀉的時(shí)間太長(zhǎng)了,，腹瀉太嚴(yán)重了,，病人也有可能出現(xiàn)口干，津液偏少,，像參苓白術(shù)散就有養(yǎng)脾陰的作用,，像益胃湯雖說(shuō)是益胃，但也有健脾養(yǎng)陰的作用,。

但渴畢竟是特殊情況,，而不渴是一般情況，而且脾濕是很多的,，尤其在廣東更要特別重視,，在廣東是不太好養(yǎng)陰的，有些廣東人一用養(yǎng)陰藥就拉肚子,，這就像吳鞠通所講的“補(bǔ)藥之體反作瀉藥之用”,，稍稍不注意養(yǎng)陰藥稍多點(diǎn)就會(huì)腹瀉，而且滋膩礙胃,。臨床上有些病人,，的確有相應(yīng)的癥狀，就開(kāi)了一些有一定養(yǎng)陰藥物的方子,，病人吃了還覺(jué)得不錯(cuò),，但因?yàn)橄訌?fù)診麻煩,，于是照方自己抓藥，一吃就是一個(gè)月,，最后吃到胃脹,，不想吃飯，拉肚子,，這樣就肯定不妥了,。如果真的還需要養(yǎng)陰，即使病人還承受得了,，也應(yīng)該間斷地吃,，一個(gè)月或一個(gè)星期吃一兩劑藥。要密切注意病人的舌苔,，有時(shí)舌苔的反應(yīng)會(huì)表現(xiàn)很快的,，舌苔變得厚就說(shuō)明濕邪顯著了，同時(shí)病人也會(huì)表現(xiàn)出不想吃飯等濕邪困脾的征象,，這時(shí)要及時(shí)把滋膩的藥物去掉,。

脾的陰津是很充沛的，它的功能就是要靠自身的陽(yáng)氣把津液布達(dá)開(kāi)來(lái),，所以往往更多地表現(xiàn)為陽(yáng)氣的不足,，這是其病變的特點(diǎn)。少者少也所以少陰是講的陰津不足,，少陰包括了心腎,，心主血脈，腎藏精,，而精血就經(jīng)常表現(xiàn)為不足,，一般情況下是不會(huì)多的，它們是機(jī)體所需要的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),，也是屬于人體正氣的一個(gè)部分,。而厥陰的陰液就更少，厥陰主要是肝,，肝藏血,，血也常常是表現(xiàn)為不足的。由此可以看出,，六經(jīng)的概念反映的不僅僅是一個(gè)符號(hào),，而且是有其生理、病理內(nèi)涵的,。從另外一方面來(lái)講,，病人的口渴與否，與體內(nèi)津液的布達(dá)也有關(guān)系，除了脾的運(yùn)化水液,，還有一個(gè)重要的環(huán)節(jié)是腎和膀胱的氣化水液,。“脾氣散精，上歸于肺,，通調(diào)水道,，下輸膀胱，水精四布,，五經(jīng)并行”,，要靠腎與膀胱的氣化作用正常發(fā)揮，才能使最后環(huán)節(jié)完成,，津液才能全面地布達(dá)周身,。如果病還沒(méi)有影響到腎與膀胱的氣化功能，尚能氣化蒸騰水液,，那么病人就暫時(shí)沒(méi)有口渴,，如果少陰腎陽(yáng)不足，膀胱氣化失司,，氣不化津,，津不上承，這種情況就會(huì)出現(xiàn)口渴,，雖然體內(nèi)并不缺水，看舌象也是有津液的,，但病人就是感覺(jué)到口干,，這就是水液不能被正常氣化導(dǎo)致的。少陰病的口渴還有一種情況,，如果腹瀉很?chē)?yán)重而且持續(xù)很久的話(huà),，也可以陽(yáng)損及陰，比較常見(jiàn)的是食物中毒,，其發(fā)生發(fā)展得是非?？斓模瑒傞_(kāi)始也許僅僅在脾胃,，但很快就可能發(fā)展成為腎陽(yáng)虛,，甚至虛脫亡陽(yáng)，因?yàn)殛?yáng)虛不能固攝,，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)亡陰脫液,，這個(gè)時(shí)候西醫(yī)的方法就是盡快地補(bǔ)液，如果最后發(fā)展到“利止亡血”,，那就更為嚴(yán)重了,。所以原文雖然是“自利不渴者屬太陰”一句簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的話(huà)，但寓意非常深刻,，蘊(yùn)含了鑒別診斷的價(jià)值,。

怎么樣治療呢?“當(dāng)溫之,，宜服四逆輩”。那么太陰病這里為什么要說(shuō)四逆輩?四逆輩的含義是很深刻的,，這個(gè)“輩”是一類(lèi)的意思,，指的是四逆湯一類(lèi)的方，其中當(dāng)然也包括了理中丸,，還包括附子理中丸或真武湯,、附子湯一類(lèi)，涵蓋面很廣,，包含了干姜,、附子這一類(lèi)藥的方子。

為什么要用一類(lèi)方來(lái)代表太陰病的治法方藥?因?yàn)檫@樣選方用藥的靈活性就加強(qiáng)了,，太陰病是脾陽(yáng)虛寒濕內(nèi)阻,，而脾與腎的關(guān)系非常密切，少陰腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣的根本,，少陰陽(yáng)虛寒化證當(dāng)然也包含了脾陽(yáng)虛在內(nèi),，而脾陽(yáng)虛損也有可能很快地發(fā)展而影響到腎陽(yáng)，出現(xiàn)腎陽(yáng)虛,，甚至可能陽(yáng)虛水泛,，甚至可以寒濕凝聚在骨節(jié)而且出現(xiàn)身痛，所以在治療藥物中提到四逆輩而非僅僅提理中丸,。同時(shí),，“宜服四逆輩”也蘊(yùn)含了已病早治、已病防變的意義在其中,，四逆輩首先就包括了四逆湯,，而四逆湯中蘊(yùn)含了補(bǔ)脾的作用，其組成干姜,、附子,、甘草三味藥，甘草配干姜就是半個(gè)理中湯,，所以四逆湯本身是既能補(bǔ)脾又能補(bǔ)腎,，脾腎雙補(bǔ)，比單純的理中丸應(yīng)該更好,。所以“四逆輩”三個(gè)字的用意是很深遠(yuǎn)的,，仲景往往是一方、一法一證講得很清楚,，像“桂枝湯主之”“可予桂枝湯”“宜桂枝湯”一類(lèi),，唯獨(dú)在這里是講“四逆輩”，而沒(méi)有確定在一個(gè)方，寓意深刻,。

對(duì)于太陰病,，臨床最對(duì)證的當(dāng)然是理中湯，再?lài)?yán)重一些可以用附子理中湯,，現(xiàn)在有成藥附子理中丸,，非常好用的方子，尤其到了冬天,，很多太陰病這時(shí)候容易發(fā)作,，一到天冷的季節(jié)就經(jīng)常腹瀉、腹痛,，這個(gè)方就非常合適,。當(dāng)然四逆湯一類(lèi)，臨床有典型癥狀的也肯定要用,。

現(xiàn)在臨床上太陰病是非常多的,，我前面提到過(guò)有母子兩個(gè)都是太陰病的，他家中是四口人,，除了媽媽和兒子是太陰病,，女兒也是太陰病，只有爸爸的身體很健壯,，好像這種太陰病體質(zhì)也有一點(diǎn)遺傳的特性,。幾個(gè)病人都用過(guò)了理中丸、附子理中丸,、四逆湯一類(lèi),，剛開(kāi)始效果還不太理想，調(diào)養(yǎng)了很多年,，現(xiàn)在還在繼續(xù)，有了一些效果,。

我在臨床上用這類(lèi)方用得最多的是治療一些代謝性的疾病,，高血糖高血脂、高血壓,、高尿酸,，以及肥胖一類(lèi)。現(xiàn)在減肥的人很多,，大多是強(qiáng)調(diào)了祛邪的這一方面,，但我覺(jué)得有很多可能需要從太陰來(lái)考慮，有些肥胖的病人其實(shí)吃的并不多,，但就是胖,，有些病人甚至?xí)f(shuō)喝白開(kāi)水都會(huì)長(zhǎng)胖，這種病人的肉是松松垮垮的，身上一包一包的很多脂肪顆粒,。從中醫(yī)來(lái)看就是水濕,，水濕運(yùn)化不掉，當(dāng)然要責(zé)之于脾,，關(guān)鍵問(wèn)題在于脾的運(yùn)化功能不好,，代謝得很慢，怎么樣增強(qiáng)他們的代謝能力?我用的基本方,、核心方就是附子理中湯,。有時(shí)候病人不方便煮藥，就用成藥附子理中丸,，目的就是強(qiáng)化他的運(yùn)化功能,，運(yùn)化功能恢復(fù)以后，就不容易產(chǎn)生水濕,，這是從源頭上去解決他的根本問(wèn)題,。有時(shí)候病人其他的表現(xiàn)可能并不一定就是我們所講的非常典型的太陰病，無(wú)論病人的表象上濕象,、熱象多么嚴(yán)重我都要把這個(gè)方作為基礎(chǔ)方加進(jìn)去,。因?yàn)闈駸岽嬖诘脑?huà)當(dāng)然要用苦寒燥濕，但過(guò)于苦寒又會(huì)反過(guò)來(lái)?yè)p傷脾陽(yáng),，所以用理中一類(lèi)就是為了防止太過(guò)苦寒損傷脾陽(yáng),。另外，脾胃是人體運(yùn)化水濕的原動(dòng)力,，所以用這個(gè)方就是為了加強(qiáng)脾的運(yùn)化功能,。