指南推薦:孕前的體質(zhì)量管理措施包括飲食,、運動、藥物治療和減重手術(shù),。孕前體質(zhì)量控制對于后續(xù)妊娠有益(ⅢB),。

解讀:肥胖女性孕前建議通過飲食及運動控制體質(zhì)量，全面的體質(zhì)量管理方案還包括有指征的藥物治療和手術(shù)治療,。對BMI≥30kg/m²的肥胖人群或BMI≥27kg/m²且至少伴有一種與體質(zhì)量相關(guān)的合并癥時,，應(yīng)該考慮藥物治療。在加拿大,，藥物治療肥胖可選用奧利司他和利拉魯肽,，但這兩種藥物均需在孕前停用。奧利司他的半衰期為2小時,，該藥物通過抑制脂肪酶的活性,，減少約30%的飲食脂肪分解為游離脂肪酸并使之排泄到糞便中。而利拉魯肽的半衰期為13小時,，可作為胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動藥,，調(diào)節(jié)食欲并減少胃排空，從而延緩消化,、降低餐后血糖,。

對于BMI≥40kg/m²的肥胖人群和有并發(fā)癥的BMI≥35kg/m²的女性，若孕前通過其他措施減重失敗可選擇外科手術(shù)治療,。截至2014年,，最常見的減肥手術(shù)包括袖狀胃切除術(shù)(SG,，45.9%)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)(RYGB,，39.6%),、可調(diào)胃束帶術(shù)(AGB，7.4%)和膽胰分流術(shù)(BD,，1.1%),。減肥手術(shù)可使孕前肥胖女性罹患妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險降低75%,，其中子癇前期的風(fēng)險減少50%(OR0.45,，95%CI0.25～0.80)。同時引起吸收障礙的減肥手術(shù)可降低大于胎齡兒的風(fēng)險(OR0.46,，95%CI0.34～0.62),，增加小于胎齡兒的風(fēng)險(OR1.93，95%CI1.52～2.44)^[3],。這可能與手術(shù)后吸收不良和(或)孕婦營養(yǎng)不良有關(guān),，因此孕期保健人員應(yīng)注意篩查營養(yǎng)不良和微量營養(yǎng)素缺乏癥，監(jiān)測妊娠晚期胎兒生長,。

此外,，減肥手術(shù)后受孕間隔時間一直存在爭議，通常建議在進行減肥手術(shù)后至少避孕24個月,。

1.1孕前咨詢與檢查

指南推薦:由于肥胖可帶來多種風(fēng)險,，因此在孕前應(yīng)當(dāng)評估心、肺,、腎,、內(nèi)分泌、皮膚以及阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)等情況(Ⅱ－3B),。

解讀:由于減重可以改善許多肥胖相關(guān)的并發(fā)癥,，因此孕前是對肥胖婦女進行咨詢和篩查的最佳時間。常見的并發(fā)癥包括慢性高血壓,、2型糖尿病,、血脂異常、心血管疾病,、心律不齊,、卒中、骨關(guān)節(jié)炎,、非酒精性脂肪肝,、慢性腎臟疾病、抑郁癥,、OSA和靜脈血栓形成等,。其中超重是2型糖尿病的主要病因,，其中腹型肥胖(女性孕前腰圍≥88cm)的胰島素抵抗明顯增加。同時約有40%的肥胖癥患者會發(fā)生高血壓^[4],。

孕前的基本篩查應(yīng)包括腎功能(蛋白尿和血清肌酐水平),、肝功能、膽固醇,、血脂,、甲狀腺激素、血糖,、心電圖,、肺功能、OSA檢查(柏林問卷)以及超聲心動圖(5年及以上慢性高血壓),。同時還可以咨詢?？漆t(yī)師、鼓勵戒煙,，體格檢查時要關(guān)注脂肪分布,、心肺查體、靜脈血栓,、腹部疝氣,、褥瘡及傷口感染等情況。

在孕前咨詢時應(yīng)進行肥胖相關(guān)妊娠并發(fā)癥的健康宣教,，例如妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病,。孕前無糖尿病的肥胖女性通過服用二甲雙胍改善胰島素敏感性，理論上可以減少孕期體質(zhì)量增加,，但并不能降低妊娠期糖尿病,、大于胎齡兒以及不良新生兒結(jié)局的風(fēng)險。因此,，非糖尿病肥胖女性不建議使用二甲雙胍,。

1.2孕前葉酸補充

指南推薦:肥胖女性的胎兒發(fā)生心臟及神經(jīng)管畸形的風(fēng)險增加，因此建議孕前3個月開始補充葉酸(ⅡA),。解讀:受孕前3個月開始每天至少補充0.4mg的葉酸,，通過孕前開始補充葉酸可以有效減少神經(jīng)管缺陷的發(fā)生和再發(fā)。目前沒有證據(jù)顯示肥胖女性需要更大劑量的葉酸補充,。

2.1體質(zhì)量監(jiān)測

指南推薦:建議將孕期體質(zhì)量增加(GWG)的監(jiān)測管理納入常規(guī)產(chǎn)前檢查中(ⅢA),。

解讀:眾所周知，GWG過多和過少均可能帶來不良妊娠結(jié)局,。GWG是一個動態(tài)的過程,，而肥胖婦女最佳GWG應(yīng)個體化。對于BMI≥30kg/m²的單胎妊娠孕婦，建議GWG為5.0～9.0kg^[5],。除了體質(zhì)量增加的總量,，體質(zhì)量增加的時機也很重要。有證據(jù)表明,，孕中期以前的體質(zhì)量增加降至最低可能對肥胖女性有益,。

許多肥胖婦女不了解GWG過多的危害，也不知曉其與新生兒并發(fā)癥相關(guān),。盡管她們希望了解相關(guān)問題,，但圍產(chǎn)保健人員容易忽視。有一些簡單的辦法有助于孕期體質(zhì)量管理,，例如:確定孕期目標(biāo)體質(zhì)量,、管理膳食、適當(dāng)運動,、監(jiān)測體質(zhì)量以及保證足夠睡眠等,。越來越多的證據(jù)表明,，可以采用某些新技術(shù)(例如移動電話)進行生活方式干預(yù),，從而減輕醫(yī)護人員的管理負(fù)擔(dān)^[6]。

2.2適度運動

指南推薦:有充分的證據(jù)支持孕期進行適當(dāng)?shù)倪\動(ⅠA),。

建議:孕期適當(dāng)運動是有益的,，對于肥胖孕婦更應(yīng)提高其對健康生活方式的認(rèn)識，并制定個性化的運動方案,。通過定期運動,，在不增加早產(chǎn)風(fēng)險的前提下，肥胖女性不僅可以改善妊娠結(jié)局,，還可以控制孕期體質(zhì)量,，同時運動對于遠期兒童的體質(zhì)量和健康也有利。

鼓勵孕前進行規(guī)律運動的肥胖婦女根據(jù)身體狀況及能力保持或調(diào)整運動方案,。經(jīng)常久坐的超重和肥胖孕婦建議進行適度的運動,，20～29歲的目標(biāo)心率為102～124/min，30～39歲的目標(biāo)心率為101～120/min^[7],。超重和肥胖的孕婦可以使用運動前準(zhǔn)備－調(diào)查問卷(PARMed-X)進行篩選,。孕期運動可采用結(jié)構(gòu)化的步行模式，從孕中期每節(jié)25分鐘開始,，每周每節(jié)增加2分鐘,，直到達到每節(jié)40分鐘?？蛇x用計步器等設(shè)備增加鍛煉水平,。建議孕婦每天步行11000步。

2.3補充葉酸和維生素D

指南推薦:有充分的證據(jù)支持孕期補充葉酸(至少0.4mg)和維生素D(400U)Ⅱ－2A)。

解讀:孕婦每天應(yīng)至少攝入0.4mg的葉酸,，而多元維生素可能降低胎兒先天異常和子癇前期的風(fēng)險,。肥胖女性在孕前及孕期較少補充維生素，因此需要特別關(guān)注,。建議肥胖女性從孕前3個月至孕早期每日補充葉酸和400U維生素D,。肥胖與鐵缺乏也有關(guān)，因此建議肥胖女性孕期監(jiān)測血紅蛋白,、平均紅細胞體積,、鐵蛋白以及維生素B12的水平，并根據(jù)需要及時補充,。WHO還建議每天補充1.5～2.0g的元素鈣,，相當(dāng)于2.5g碳酸鈣或4g檸檬酸鈣，從而降低妊娠期高血壓疾病以及兒童齲齒的風(fēng)險,。

2.4控制GWG

指南推薦:良好控制的孕婦GWG可減少巨大兒的發(fā)生(Ⅱ－2A),。

解讀:孕婦肥胖可導(dǎo)致葡萄糖代謝改變和胎兒胰島素水平升高，從而引起胎兒過度生長,。孕期肥胖與孕晚期的胎盤和胎兒脂肪細胞的增殖以及脂質(zhì)的儲存有關(guān),，肥胖孕婦的胎兒在孕32周時體質(zhì)量開始超過非肥胖孕婦的胎兒。研究發(fā)現(xiàn)孕婦的BMI≥30kg/m²與巨大兒(出生體質(zhì)量≥4.0kg和≥4.5kg)有關(guān)(校正OR1.93,，95%CI1.65～2.27)^[8],。肥胖孕婦GWG是巨大兒的高風(fēng)險因素。GWG每增加1kg,，巨大兒的風(fēng)險增加1.139倍,。

2.5警惕胎動減少

指南推薦:孕晚期發(fā)生胎動減少時，需要密切關(guān)注胎兒宮內(nèi)狀況,，以降低死胎風(fēng)險(Ⅱ－3),。

解讀:根據(jù)最近的一項系統(tǒng)評價，肥胖孕婦容易發(fā)生胎動減少(OR1.56,，95%CI1.27～1.92),，但運動知覺并未降低。在這些胎動減少的孕婦中,，體型越大發(fā)生死胎及FGR的風(fēng)險越大^[9],。因此對于胎動減少的肥胖孕婦需引起重視。

2.6使用阿司匹林預(yù)防子癇前期指南推薦:對于合并其他風(fēng)險因素的肥胖女性,，建議使用阿司匹林預(yù)防子癇前期(ⅠA),。解讀:肥胖是妊娠期高血壓疾病的獨立危險因素，如果存在其他危險因素,，對于BMI≥30kg/m²的孕婦在孕16周之前開始服用阿司匹林,。推薦在孕16周以前開始睡前低劑量阿司匹林(每日75～162mg)治療，并持續(xù)至足月，以預(yù)防子癇前期,。

3.1妊娠時機的選擇

指南推薦:由于死胎的風(fēng)險增加,，建議BMI≥40kg/m²的孕婦在孕39～40周計劃分娩(Ⅱ－2A)。

解讀:孕婦體質(zhì)量過低或過高均可能導(dǎo)致死胎,。在孕40周時肥胖孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險比正常體質(zhì)量孕婦高出3～8倍,。肥胖引起死胎的原因很多，例如胎盤疾病(螺旋動脈重鑄障礙,、胎盤肥大),、母體高血壓、胎兒遺傳或結(jié)構(gòu)異常,、臍帶異常以及產(chǎn)前感染,。三重風(fēng)險模型發(fā)現(xiàn)，母體危險因素(如肥胖,、吸煙及孕婦年齡),、胎兒和胎盤因素(如胎盤功能不全、胎兒生長受限)和緊張性刺激(如由于孕婦仰臥位或睡眠呼吸不暢而導(dǎo)致的靜脈收縮)是死胎的主要原因,。GWG是影響死胎發(fā)生風(fēng)險的重要因素,，GWG無論過多還是過少均會使孕婦發(fā)生包括死胎在內(nèi)的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險增加。有陰道分娩計劃的10萬名肥胖孕婦中,，孕39周開始引產(chǎn)較孕42周引產(chǎn)相比,，避免了387例死胎的發(fā)生，同時孕39周入院可避免9234例剖宮產(chǎn),、節(jié)省3000萬美元的醫(yī)療費用。

3.2加強多胎妊娠的監(jiān)護

指南推薦:肥胖女性的多胎妊娠需要更嚴(yán)密的監(jiān)測,，特別是單絨毛膜多胎妊娠(Ⅱ－2A),。

解讀:肥胖和多胎妊娠都是增加妊娠并發(fā)癥(包括妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病)的風(fēng)險因素。肥胖的多胎妊娠孕婦更易發(fā)生子癇前期(OR4.72,，95%CI2.83～7.89)和妊娠期糖尿病(OR2.19,，95%CI1.03～4.68)，其目標(biāo)GWG范圍為13.2～17.3kg(29～38磅)^[10],。與正常體質(zhì)量的女性相比,，肥胖女性多胎妊娠時發(fā)生＜孕34周的早產(chǎn)風(fēng)險增加。建議對所有多胎妊娠女性的胎兒體質(zhì)量進行連續(xù)評估,。此外還應(yīng)注意單絨毛膜多胎妊娠的肥胖孕婦死胎風(fēng)險也有所增加,，應(yīng)加強孕期監(jiān)護。

3.3減重手術(shù)后妊娠的注意事項

指南推薦:減重手術(shù)對于妊娠后的母胎均有利,，但也可能導(dǎo)致罕見的并發(fā)癥(ⅢB),。

解讀:減重手術(shù)后妊娠越來越普遍，許多女性在減重手術(shù)后經(jīng)歷了傾倒綜合征，在孕期可能無法耐受葡萄糖耐量試驗,，建議采用空腹血糖,、糖化血紅蛋白進行監(jiān)測。同時孕期應(yīng)注意消化道出血,、嚴(yán)重貧血,、小腸扭轉(zhuǎn)及梗阻等情況。

3.4持續(xù)的電子胎心監(jiān)護

指南推薦:對于BMI＞35kg/m²的產(chǎn)婦進入活躍期后建議使用電子胎心監(jiān)護,，有指征時胎兒頭皮電極有助于持續(xù)胎兒監(jiān)護,。宮內(nèi)壓力導(dǎo)管有助于評估宮縮(ⅢB)。

解讀:SOGC推薦對無高危因素的健康孕婦進行產(chǎn)時間歇性胎心聽診,。對于BMI在35～40kg/m²之間的孕婦似乎也可選擇產(chǎn)時間歇性胎心聽診,，但對于BMI＞30kg/m²的孕婦不大可能進行間歇性胎心聽診。最新的SOGC指南建議BMI＞35kg/m²的產(chǎn)婦進入活躍期后進行電子胎心監(jiān)護,。但是對于肥胖孕婦,，特別是BMI＞40kg/m²的孕婦，持續(xù)電子胎心監(jiān)護也有難度,，必要時可選用胎兒頭皮電極進行監(jiān)測,。母體腹部胎兒心電圖檢查是一種新興技術(shù)，雖不普遍,，但對于肥胖孕婦似乎更可靠,。子宮收縮可以通過外部探測法和(或)手動觸診孕婦腹部進行監(jiān)測。在腹壁或腹膜較厚時難度增加,。對于肥胖女性進行體外分娩宮縮壓力測定可能無法可靠地評估子宮收縮的情況,，雖然不推薦常規(guī)使用宮內(nèi)壓力導(dǎo)管，但當(dāng)其他方式都不能很好地監(jiān)測宮縮時需要考慮使用,。子宮肌電圖描記可測量孕婦腹部表面的子宮肌電活動,，已發(fā)現(xiàn)這些測量結(jié)果與宮內(nèi)壓力導(dǎo)管的檢測有良好的相關(guān)性。因此盡管臨床上并不常用,，這可能是有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)的潛在替代方法,。

3.5剖宮產(chǎn)術(shù)前使用抗生素

指南推薦:肥胖孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前需要較大劑量的抗生素(ⅠA)。解讀:BMI與術(shù)后手術(shù)部位感染和其他切口并發(fā)癥(如血腫和切口裂開)的風(fēng)險呈正相關(guān),。單劑預(yù)防性抗生素可將剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染,、子宮內(nèi)膜炎和嚴(yán)重感染并發(fā)癥的風(fēng)險降低60%～70%^[11]。SOGC指南建議在皮膚切開前15～60分鐘使用單劑量一代頭孢菌素(對青霉素過敏的患者可使用克林霉素或紅霉素),。在肥胖女性中,，通常頭孢唑林的劑量至少2g。但是,，對于肥胖患者(尤其當(dāng)體質(zhì)量＞120kg)是否應(yīng)該接受3g劑量尚有爭議,。

3.6剖宮產(chǎn)時縫合皮下組織層

指南推薦:建議在剖宮產(chǎn)時縫合皮下組織層,，以減少傷口并發(fā)癥(Ⅱ－2A)。

解讀:當(dāng)皮下脂肪層的厚度大于2cm時,，縫合皮下組織層可減少切口裂開和液化^[12],。某些脂肪層較厚的產(chǎn)婦需要多層縫合。無論是單獨使用還是與聯(lián)合皮下縫合,，使用皮下引流管似乎沒有效果,。對于普通產(chǎn)婦皮下縫合不能減少切口裂開、疼痛,，也不能改善患者疼痛或達到美容效果,，但對于BMI≥40kg/m²的產(chǎn)婦進行皮下層的縫合可以降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.7產(chǎn)前麻醉評估

指南推薦:產(chǎn)前麻醉評估可增加肥胖女性分娩安全性(ⅢA),。

解讀:麻醉時間隨孕婦BMI的增加而增加,，尤其是當(dāng)BMI≥45kg/m²時。肥胖女性硬膜外置管的難度更大,，坐位彎曲的姿勢可最大程度減少皮膚到硬膜外腔的距離,。超聲可作為識別中線并估計距硬膜外腔的距離的輔助手段。剖宮產(chǎn)時采用腰－硬聯(lián)合麻醉可提供更好的阻滯效果,，同時允許靈活延長手術(shù)時間,。一項回顧性隊列研究表明，在硬膜外麻醉后,，BMI≥40kg/m²的孕婦比體質(zhì)量正常者更易出現(xiàn)低血壓和胎兒心率減慢^[13],。此外，肥胖孕婦的誤吸風(fēng)險更高,，可能需要在分娩過程中和計劃剖宮產(chǎn)之前禁食,。因此，對肥胖孕婦進行產(chǎn)前評估可能有助于降低麻醉風(fēng)險,。

4.1產(chǎn)后預(yù)防血栓治療

指南推薦:肥胖孕婦剖宮產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓栓塞(VTE)的風(fēng)險增加,，建議適時給予合適劑量的產(chǎn)后預(yù)防血栓治療(Ⅱ－3A)。

解讀:妊娠(尤其是產(chǎn)后)和肥胖是VTE的獨立危險因素,。孕期及產(chǎn)后的VTE可能包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。與產(chǎn)前相比,，產(chǎn)后VTE的發(fā)生率是產(chǎn)前的2～5倍,，且在產(chǎn)后6周內(nèi)風(fēng)險最高^[14]。對于陰道分娩,，沒有常規(guī)預(yù)防血栓栓塞的證據(jù),，鼓勵及早活動并保證充足的水分。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦也應(yīng)及早活動,，對于行動不便者可接受物理治療,。對于肥胖產(chǎn)婦尚無證據(jù)推薦預(yù)防血栓的劑量和時間,。高危產(chǎn)婦，特別是合并肥胖以外其他高危因素者,，應(yīng)考慮預(yù)防血栓形成,。基于體質(zhì)量的給藥可能比BMI分層的給藥更有效,。應(yīng)根據(jù)各產(chǎn)婦的危險因素不同制定不同的藥物使用劑量和時間,。

4.2肥胖產(chǎn)婦的哺乳支持

指南推薦:在產(chǎn)后應(yīng)對肥胖產(chǎn)婦提供哺乳支持(ⅢC)。

解讀:應(yīng)鼓勵和促進肥胖產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng),，強調(diào)母乳喂養(yǎng)對母親和新生兒的好處,，包括母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防可能會發(fā)生的兒童肥胖。肥胖會降低母乳喂養(yǎng)的成功率,。研究發(fā)現(xiàn)BMI＞30kg/m²的產(chǎn)婦開始母乳喂養(yǎng)的比例減低13%,，而在產(chǎn)后6個月時母乳喂養(yǎng)的比例降低20%^[15]。為了提高肥胖產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)成功率,，應(yīng)提供哺乳教育以及持續(xù)門診支持,。常用方法包括對母乳喂養(yǎng)的益處等進行宣教、優(yōu)化社會支持以及推進產(chǎn)后母嬰皮膚早接觸等,。

4.3產(chǎn)后抑郁癥和焦慮癥篩查

指南推薦:肥胖產(chǎn)婦需篩查產(chǎn)后抑郁癥和焦慮癥(Ⅱ－2A),。

解讀:肥胖與孕期及產(chǎn)后的精神疾病有關(guān)，孕前肥胖,、GWG和產(chǎn)后體質(zhì)量管理與孕期及產(chǎn)后抑郁,、焦慮癥狀有關(guān)。女性對形象的關(guān)注會影響體質(zhì)量增加以及孕期和產(chǎn)后抑郁癥狀的發(fā)展,。有研究者在孕中期和產(chǎn)后6個月使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評估抑郁癥狀,，與正常體質(zhì)量的孕產(chǎn)婦相比，孕前肥胖與產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險增加有關(guān)(OR1.69,，95%CI1.01～2.83)^[16],。關(guān)于孕期和產(chǎn)后與健康有關(guān)的生活質(zhì)量的研究很少。在一項研究中,，對孕婦在懷孕的各個階段以及產(chǎn)后第1年內(nèi)間斷進行問卷調(diào)查,，結(jié)果顯示與超重及正常體質(zhì)量者比較，肥胖女性與健康相關(guān)的生活質(zhì)量均下降^[17],。

4.4產(chǎn)后體質(zhì)量管理

指南推薦:為了更好地控制后續(xù)妊娠的風(fēng)險,，建議肥胖產(chǎn)婦在產(chǎn)后進行體質(zhì)量管理(Ⅱ－2A)。解讀:事實證明,，在下次妊娠之前控制體質(zhì)量是減少肥胖婦女孕期合并癥最有效的干預(yù)措施,。體質(zhì)量減輕對未來妊娠結(jié)局、整體健康和生殖功能有益,。即使懷孕前體質(zhì)量輕度減少也可能與改善母體和胎兒結(jié)局有關(guān),。產(chǎn)后控制體質(zhì)量的方式包括改變生活方式,、增加體育鍛煉以及調(diào)整飲食等。

指南推薦:建立產(chǎn)科團隊有助于對肥胖孕婦進行孕前,、孕期,、產(chǎn)時以及產(chǎn)后的管理(Ⅲ－3A)。

解讀:由于圍分娩期的復(fù)雜性,，建立產(chǎn)科團隊以確保有足夠的組織,、人員、設(shè)備和對可能發(fā)生的并發(fā)癥的了解,，有助于減輕肥胖女性及其家人的擔(dān)憂,。產(chǎn)科團隊需指定產(chǎn)前計劃，評估風(fēng)險,，準(zhǔn)備充分的醫(yī)療資源;注重產(chǎn)時護理,，控制圍產(chǎn)期風(fēng)險;關(guān)注產(chǎn)后生活質(zhì)量以及身心健康。