高血壓
臨床表現 （無特異性） 多數高血壓患者在出現靶器官損害前并無特殊不適,，經常是在常規(guī)體檢篩查中被發(fā)現,，當血壓過高時患者可出現頭暈、頭痛,。 惡性高血壓（急進型高血壓） （眼,、腎 舒張壓≥130mmHg） 臨床征象： 1.發(fā)病急多見中、青年,；
2.DBP≥130mmHg,；
3.眼底Ⅳ級或Ⅲ級；（出血,，滲出,，視乳頭水腫）
4.病程進展迅速，多數短期內腎功能不全,，可有心,、腦功能障礙；（蛋白尿,，血尿）
5.需及時有效治療,，否則可死于心力衰竭、腎衰竭，腦卒中,。 關于惡性高血壓,，以下哪項是錯誤的
A.有進行性腎功能損害
B.血壓升高進展快
C.舒張壓大于等于130mmHg
D.舒張壓常小于130mmHg
E.眼底可見視乳頭水腫、滲出和出血 |
| 『正確答案』D |
并發(fā)癥 ?。?/span>1）慢性并發(fā)癥：
腦卒中：包括出血性或缺血性腦血管?。?/span>
心臟：包括左心室肥厚和心力衰竭,，冠心病：初為心絞痛,、心肌梗死及缺血性心肌?。?/span>
腎臟：蛋白尿,、慢性腎功能不全,；
主動脈夾層；
高血壓眼底血管病變（引起視力下降）,。
高血壓導致的心肌肥厚 高血壓病與腦卒中
在我國,，高血壓病最常見的并發(fā)癥是
A.尿毒癥
B.高血壓危象
C.心力衰竭
D.主動脈夾層
E.腦血管意外 |
| 『正確答案』E |
（2）急性并發(fā)癥：
高血壓急癥：是指高血壓患者在某些誘因作用下,，短時間內血壓突然和顯著升高,，超過180/120mmHg；同時伴嚴重靶器官損害,，包括：高血壓腦病,、顱內出血、腦梗死,、急性心肌梗死,、急性心力衰竭、肺水腫,、急性冠脈綜合征,、主動脈夾層、子癇,。
高血壓亞急癥：是指血壓顯著升高超過180/120mmHg,，但不伴嚴重靶器官損害。 血壓水平分級
低標準分級特點
20進制/10進制 類別 | 收縮壓
（mmHg） | 舒張壓
（mmHg） | 理想血壓
正常高值
1級高血壓（輕度）
2級高血壓（中度）
3級高血壓（重度）
單純收縮期高血壓 | ＜120
120～139
140～159
160～179
≥180
≥140 | ＜80
80～89
90～99
100～109
≥110
＜90 |
二十進制 十進制 低標準分級
當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時,，以較高的級別作為標準 ----門檻很低,，準入標準低。
例：140/80mmHg 120/90mmHg 也是高血壓
190/100mmHg---三級 往高里選
170/110mmHg---三級 鑒別：繼發(fā)性高血壓
腎臟實質性疾病
蛋白尿,、血尿,、管型尿或泡沫尿；
血漿肌酐水平升高；腎超聲結果異常,。 腎血管性高血壓
30歲以前突然發(fā)生或55歲以后突然惡化,；腹、背部可聽到血管雜音,，降壓治療效果差,。 
【例題】女性，25歲,，2年來發(fā)現血壓升高,，體檢可聞腹部雜音，最可能的診斷是
A.高血壓危象
B.嗜鉻細胞瘤
C.腎動脈狹窄
D.皮質醇增多癥
E.惡性高血壓 |
| 『正確答案』C |
醛固酮增多癥
原因不明頑固性低血鉀,，進行性夜尿增多,、乏力。
庫欣綜合征
滿月臉,，向心性肥胖,，痤瘡，多血質血管條紋,，淤青,；血糖調節(jié)異常。 【例題】高血壓伴有低鉀首先應考慮
A.皮質醇增多
B.原發(fā)性醛固酮增多癥
C.嗜鉻細胞瘤
D.繼發(fā)于慢性腎炎的高血壓
E.腎動脈狹窄 |
| 『正確答案』B |
嗜鉻細胞瘤 血壓忽高忽低,，陣發(fā)性高血壓伴頭痛,、面色蒼白、出汗和心悸,。
主動脈縮窄
年輕時發(fā)?。?/span>上肢血壓明顯高于雙下肢血壓,。 【例題】女性,，45歲，2年來常突然頭痛,，頭暈,，出汗，呼吸困難,，發(fā)作時血壓200/120mmHg,，均于2小時后癥狀自行消失，血壓恢復正常,，最可能的診斷是
A.高血壓危象
B.嗜鉻細胞瘤
C.腎動脈狹窄
D.皮質醇增多癥
E.高血壓病 |
| 『正確答案』B |
男,，26歲。上肢血壓180～200／100～110mmHg,，下肢血壓140／80mmHg,。其高血壓原因應考慮為繼發(fā)于
A.皮質醇增多癥
B.主動脈縮窄
C.嗜鉻細胞瘤
D.原發(fā)性醛固酮增多癥
E.單側腎動脈狹窄 |
| 『正確答案』B |
高血壓的危險因素評估
與血壓升高的水平
心血管的危險因素
靶器官的損害程度
合并其他疾病的情況
治療目標
①一般高血壓患者
血壓降至140/90mmHg以下,，如果耐受，還可以降低,；
②65歲以上老年人
收縮壓應該控制在150/90mmHg以下,；
③伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定性冠心病
患者治療應個體化,，一般可降至130/80mmHg以下,；
④腦卒中后的患者一般血壓目標為140/90mmHg；
⑤急性期的冠心病和腦卒中,，按照相關指南的血壓管理,。 治療策略
（1）生活方式干預（非藥物治療）：
①每人每日鈉鹽的攝入應低于5g,。
②控制體重：成人BMI應控制在18.5～23.9之間,；腰圍：男、女分別應小于90㎝及85㎝,。
③不吸煙
④每日酒精男性不應超過25g，女性不應超過15g,。
⑤體育運動
?。?/span>2）藥物治療時機
①高危患者：一旦確診,，立即開始對高血壓,、并存的危險因素及臨床疾患進行綜合治療。
②中?；颊撸弘S訪1個月,，多次測量血壓仍高于正常，可開始藥物治療,；血壓正常者繼續(xù)檢測血壓,。
③低危患者：隨訪3個月,，多次測量血壓仍高于正常,，可開始藥物治療；血壓正常者繼續(xù)檢測血壓 藥物治療分類
一線降壓藥：五類
利尿劑
受體阻滯劑
鈣通道阻滯劑（CCB）
血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）
血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）
ACEI及ARB可以歸為一類理解,，記憶 利尿劑
適用范圍
降壓作用緩和,，適用于輕、中度高血壓,，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療,。 男性，76歲,。血壓170/96mmHg,，伴氣促及下肢水腫,，心率110次／分。最好選用
A.美托洛爾
B.卡托普利
C.硝苯地平
D.雙氫克尿噻
E.哌唑嗪 |
| 『正確答案』D |
噻嗪類
①應用最普遍,；
②可引起血鉀降低,；
③引起血糖、血尿酸,、血膽固醇增高,，糖尿病及高脂血癥患者宜慎用，痛風患者禁用,。 氫氯噻嗪副作用
代謝影響（糖,，脂，尿酸）
禁用于 痛風 
β受體阻滯劑適應證
高血壓伴有以下疾病首選
男性,，40歲,，陳舊性心肌梗死3年，高血壓病史4年,，體檢：BP 150/95mmHg,，心率90/分，降壓治療宜首選
A.α受體阻滯劑
B.β受體阻滯劑
C.利尿劑
D.二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑
E.神經節(jié)阻斷劑 |
| 『正確答案』B |
注意事項：
a.心動過緩,、病態(tài)竇房結綜合征,、房室傳導阻滯禁用；
b.雖然糖尿病不是使用β受體阻斷藥的禁忌證,，但它增加胰島素抵抗,，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥，使用時應加以注意,；
c.急性心力衰竭,；
d.支氣管哮喘禁用；
e.外周血管病禁用,。
β受體阻滯劑使用需注意的情況
阿替洛爾（氨酰心安）
美托洛爾（美多心安倍他樂克）25～50mg qd-bid
比索洛爾 卡維地洛
抑制心率 抑制收縮 支氣管痙攣 
外周血管病
雖然糖尿病不是使用β受體阻斷藥的禁忌證,，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥,，使用時應加以注意,。 男性，60歲,?；几哐獕盒呐K病，心功能不全（Ⅱ級）,，心電圖顯示二度房室傳導阻滯,，兩肺底濕啰音。此時不宜選
A.β受體阻滯劑
B.硝苯地平
C.哌唑嗪
D.噻嗪類利尿劑
E.卡托普利 |
| 『正確答案』A |
★★β受體阻滯劑考點概要適應證 | a.心率較快中,、青年患者,；
b.合并冠心病 | 注意事項 | a.心動過緩,、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯,；
b.雖然糖尿病不是使用β受體阻斷藥的禁忌證,，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥,，使用時應加以注意,；
c.急性心力衰竭；
d.支氣管哮喘,；
e.外周血管病,、抑郁癥不宜用 |
鈣通道阻滯劑降壓特點：（強效+安全）A.起效迅速而強力，劑量與療效呈正相關關系,。
B. 較少有治療禁忌證,，對血脂、血糖等代謝無明顯影響,。
C.老年患者有較好的降壓療效,；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體抗炎藥不干擾降壓作用,；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用,；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者
D.主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強,，使用短效制劑引起心率增快、面部潮紅,、頭痛,、下肢水腫、便秘等,。
適應證：
合并冠狀動脈痙攣性心絞痛的高血壓患者宜首選
A.β受體阻滯劑
B.利尿劑
C.血管緊張素轉換酶抑制劑
D.鈣通道阻滯劑
E.α受體阻滯劑 |
| 『正確答案』D |
血管緊張素轉化酶抑制劑優(yōu)點及適應證： 改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用,。
特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后,、心肌肥厚,、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 
??！盛唐！,！最終衰亡 男性,，61歲，患有高血壓,，同時伴有2型糖尿病,，尿蛋白（＋）,，選擇最佳降壓藥物為
A.利尿劑
B.鈣拮抗劑
C.ACEI
D.α受體阻滯劑
E.β受體阻滯劑 |
| 『正確答案』C |
不良反應
刺激性干咳
血管性水腫
高鉀血癥
妊娠婦女
雙側腎動脈狹窄患者禁用
血肌酐超過265μmol／L（3mg／dl）用時需謹慎
高鉀＋肌酐＋干咳
妊娠＋血管
3mg／dl
ACEI、ARB在腎功損害嚴重,，血肌酐超過多少時禁用
A.2mg/dl
B.3mg/dl
C.4mg/dl
D.5mg/dl
E.6mg/dl |
| 『正確答案』B |
高鉀＋肌酐＋干咳
妊娠＋血管
高干娠管 ★★ACEI/ ARB重要考點匯總
| 名稱特點 | 適應證 | 副作用及注意事項 | 血管緊張素轉換酶抑制劑 ACEI | 普利 | ①心力衰竭
②心肌梗死后
③糖耐量減退
④腎病 | 刺激性干咳
血管性水腫
禁用：
①高鉀血癥
②妊娠婦女
③雙側腎動脈狹窄
④血肌酐超過265μmol／L
（3mg／dl）（最好不用） | 血管緊張素Ⅱ
受體阻滯劑 | 沙坦 | ①同上
②服ACEI咳嗽 | 除咳嗽外,，同上 |
高血壓伴腎功能不全、高血鉀時,，選用哪類藥物應慎重
A.利尿劑
B.ACEI
C.β受體阻滯劑
D.α1受體阻滯劑
E.鈣拮抗劑 |
| 『正確答案』B |
合并雙側腎動脈狹窄的高血壓患者降壓不宜首選
A.鈣通道阻滯劑
B.血管緊張素轉換酶抑制劑
C.利尿劑
D.β受體阻滯劑
E.α受體阻滯劑 |
| 『正確答案』B |
聯合用藥：
2級高血壓或高于目標血壓20/10mmHg和（或）伴有多種危險因素,、靶器官損害或臨床疾病的高危人群，往往初始即需要2種小劑量降壓藥,，必要時可能需3種甚至以上降壓藥聯合使用,。
推薦的幾種聯合用藥是：CCB＋ARB，CCB＋ACEI,，ARB＋利尿劑,，ACEI＋利尿劑，CCB＋利尿劑,，CCB＋β受體拮抗劑,。 小結
1.一線藥
2.鈣第一！
3.ACEI＋利尿（愛利尿）
藥物聯合歌
一線藥
愛利尿
鈣第一
要記牢
DR.SHAO原創(chuàng) 合理的聯合藥物治療是
A.利尿劑,，α受體阻滯劑
B.血管緊張素轉換酶抑制劑,，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑
C.α受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑
D.吲達帕胺,，β受體阻滯劑
E.利尿劑,，血管緊張素轉換酶抑制劑 |
| 『正確答案』E |
轉診
（1）初診患者轉診條件：
①合并嚴重的臨床情況或靶器官損害,；②患者年輕且血壓水平高達3級,；③懷疑繼發(fā)性高血壓；④妊娠和哺乳期婦女,；⑤懷疑白大衣高血壓的可能,，需明確診斷；⑥為診斷分級,、危險分層需要到上級醫(yī)院進一步檢查,。
（2）隨診高血壓轉診條件：
①按治療方案用藥2～3個月血壓不達標,；②血壓控制平穩(wěn)的患者,，再度血壓升高并難以控制；③血壓波動較大基層醫(yī)生處理困難,；④出現新的臨床疾?。虎莩霈F不能解釋或難以處理的藥物不良反應,；⑥高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難,。
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