【原】外科學(xué)--腰腿痛與頸肩痛

山河教育網(wǎng) 2020-05-06

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一,、腰腿痛★

（一）病因

病因	脊柱	軟組織	椎管	內(nèi)臟
損傷	骨折和（或）脫位,，脊柱崩裂，脊柱滑脫,，椎間盤突出	腰扭傷,，腰背筋膜脂肪疝，腰肌勞損,，棘上或棘間切帶損傷,，腰3橫突綜合征，臀上皮神經(jīng)炎	陳舊性骨折脫位,，椎管畸形,，硬脊膜囊腫	腎挫傷
炎癥	結(jié)核,，骨髓炎,，強(qiáng)直性脊柱炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎	纖維織炎,，筋膜炎,，血管炎，神經(jīng)炎	蛛網(wǎng)膜炎,，硬膜外感染,，脊髓炎，神經(jīng)根炎	消化性潰瘍,，膚腺炎,，前列腺炎，腎炎,，腎盂腎炎,，盆腔炎，上尿路結(jié)石
退變	腰椎骨關(guān)節(jié)炎,，小關(guān)節(jié)紊亂,，骨質(zhì)疏松癥		椎體后緣骨贅，椎管狹窄,，黃韌帶肥厚	內(nèi)臟下垂
發(fā)育及姿勢(shì)異常	脊柱裂,，側(cè)凸，后凸,，移行椎,，水平骶椎	脊肌癱瘓性側(cè)彎	脊膜膨出，神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)變異,，血管畸形	游走腎,，多蜒腎
腫瘤及類腫瘤疾病	血管瘤,，轉(zhuǎn)移性腫瘤，嗜伊紅肉芽腫,，骨巨細(xì)胞瘤,，脊索瘤	脂肪瘤，纖維瘤,，血管瘤	脊髓和神經(jīng)根腫瘤	胰腺癌，盆腔腫餾,，腎腫瘤,，腹膜后腫瘤

（二）腰椎間盤突出癥

1．概述

腰椎間盤突出癥主要是指下腰椎椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出，壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征,。最多見于腰4-腰5,，其次為腰5-骶l和腰3-腰4。

分型	膨出型,；突出型,；脫垂游離型：Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型
病史	常有外傷史，尤其是彎腰搬重物史,。體力勞動(dòng)者多見,，長(zhǎng)期彎腰工作者和職業(yè)司機(jī)的發(fā)病率較高
癥狀	(l)腰背痛：絕大部分患者都有腰背痛，主要在下腰背部或腰骶部,。反復(fù)發(fā)作,，常伴臀部牽涉痛。原因主要是因?yàn)檠甸g盤突出時(shí),，刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的椎竇神經(jīng)纖維 (2)坐骨神經(jīng)痛：95%的椎間盤突出癥發(fā)生于腰4—腰5和腰5-骶l椎間隙,，故腰椎問盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛。常為逐漸發(fā)生,，疼痛為放射痛,，由臀部、大腿后外側(cè),、小腿外側(cè)至跟部或足背,。咳嗽,、噴嚏,、用力排便等使腹壓增加的動(dòng)作均可加重疼痛 (3)麻木：當(dāng)椎間盤組織壓迫并刺激本體感覺和觸覺纖維時(shí)，可引起患者肢體麻木 (4)肌肉癱瘓：腰椎間盤組織嚴(yán)重壓迫神經(jīng)根時(shí),，可出現(xiàn)神經(jīng)麻痹,，肌肉癱瘓。較多見的為腰5神經(jīng)根受累時(shí),，出現(xiàn)脛前肌,、腓骨長(zhǎng)短肌,、躅長(zhǎng)伸肌伴趾長(zhǎng)仲肌麻痹無力 (5)馬尾神經(jīng)綜合征：中央型腰椎間盤突出癥，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng),，出現(xiàn)會(huì)陰部麻木,，排便、排尿無力,，常表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制
體征	(l)突出間隙的棘上韌帶或棘突旁有壓痛 (2)一側(cè)椎旁肌痙攣,，脊柱有側(cè)凸，活動(dòng)度受到影響 (3)彎腰時(shí),，叩擊突出間隙的椎旁軟組織時(shí),，可引起或加重坐骨神經(jīng)痛，稱椎旁叩擊癇陽性 (4)俯臥時(shí),，沿坐骨神經(jīng)的走行處有壓痛 (5)直腿抬高試驗(yàn)（Laseque試驗(yàn)）和加強(qiáng)試驗(yàn)：仰臥,，膝伸直，被動(dòng)抬高患側(cè)下肢,，直至出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為止,，正常時(shí)可抬高60⁰-70⁰以上。腰椎間盤突出癥患者,，抬高患肢20⁰-40⁰時(shí),，已有坐骨神經(jīng)痛，稱為試驗(yàn)陽性,。加強(qiáng)試驗(yàn)方法同前,，待坐骨神經(jīng)痛出現(xiàn)后，略微降低患肢抬高角度至疼痛減輕或剛消退時(shí),，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈,，如出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，則為陽性,，表示是由于坐骨神經(jīng)被牽拉所致 (6)感覺,、運(yùn)動(dòng)和腰反射改變：腰3-腰4椎間盤突出壓迫腰4神經(jīng)根時(shí)，可出現(xiàn)小腿前內(nèi)側(cè)皮膚麻木,、仲膝無力,、膝反射減弱或消失；腰4-腰5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根時(shí),，可出現(xiàn)小腿外側(cè)或足背皮膚麻木,、趾背伸無力、腱反射無改變,；腰5一骶1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根時(shí),，可出現(xiàn)小腿及足外側(cè)皮膚麻木，足趾跖屈乏力或不能,，踝反射減弱或消失

續(xù)表

輔助檢查

(l)X線：腰椎正側(cè)位像可顯示有腰椎生理前凸消失,、脊椎側(cè)彎,、椎間隙狹窄等，說明椎間盤有退變,，但x像不能肯定一定有椎間盤突出癥,。同n寸也可除外腰椎其他一些骨質(zhì)病變，便于鑒別診斷,，是腰椎間盤突出癥診斷的基本檢查項(xiàng)目

(2)CT：對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷有定位和定性意義,，但可出現(xiàn)假陽性，如與脊髓造影聯(lián)合使用,，對(duì)診斷很有價(jià)值

(3)MRI:磁共振檢查可對(duì)脊椎管的橫切面和縱切面同時(shí)進(jìn)行觀察,，可判斷脊髓和神經(jīng)根的受壓程度和范圍，對(duì)診斷和治療極有價(jià)值,。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴

(4)脊髓造影：可協(xié)助診斷，目前使用水溶性造影劑,，對(duì)病人的影響很少,，但仍有痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生，如與CT聯(lián)合使用,，效果更好

(5)肌電圖：肌電圖檢查可記錄神經(jīng)一肌肉的生物電活動(dòng),，借以判定神經(jīng)一肌肉所處的功能狀態(tài)，對(duì)已有神經(jīng)根壓迫病例的診斷和定位有幫助,，但并非腰椎間盤突出癥的常規(guī)檢查項(xiàng)目

2．鑒別診斷

與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別	①腰肌勞損和棘上或棘間韌帶損傷,；②第3腰椎橫突綜合征；③椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥,；④腰椎結(jié)核和腫瘤
與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛疾病的鑒別	①神經(jīng)根和馬尾腫瘤,；②椎管狹窄癥
與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別	①梨狀肌綜合征；②盆腔疾病

【要點(diǎn)提示】急性腰扭傷時(shí)直腿抬高試驗(yàn)(+),，但加強(qiáng)試驗(yàn)（-）,。

3．治療分非手術(shù)治療及手術(shù)治療。

非手術(shù)治療

(l)目的：使椎間盤的突出部分和受刺激的神經(jīng)根炎性水腫加速消退,，從而減輕或解除神經(jīng)根的壓迫,，使疼痂減輕或消退

(2)適應(yīng)證：年輕病人、初次發(fā)作,、病程短,、癥狀及體征較輕，休息后可緩解,，無椎管狹窄

(3)方法：臥床休息,、牽引、理療,、按摩,、推拿,、皮質(zhì)激素硬膜外注射

(4)經(jīng)皮穿刺化學(xué)溶核法：經(jīng)皮穿刺注射木瓜凝乳蛋白酶或膠原蛋白酶，溶解病變椎間盤內(nèi)髓核組織,，或突出的纖維環(huán),。使椎間盤內(nèi)壓力降低，達(dá)到治療目的,。適用于單純腰椎間盤突出癥經(jīng)常規(guī)非手術(shù)治療無效,，不伴有腰椎管狹窄、椎間盤嵌頓及游離型椎間盤突出癥的患者

手術(shù)治療

(1)目的：通過手術(shù)的方法,，去除突出的椎間盤髓核組織

(2)適應(yīng)證：

①病史長(zhǎng),，癥狀反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無效者,；

②出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征或單根神經(jīng)麻痹,；③腰椎間盤突fJ：癥伴腰椎管狹窄或滑脫

(3)方法：有前路及后路手術(shù)，較多采用后路手術(shù),。手術(shù)目的：鉗取并去除突出的髑核組織和纖維環(huán),，解除除對(duì)神經(jīng)根的壓迫?？捎瞄_放切開手術(shù)或通過椎間盤鏡等進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)

（三）腰椎管狹窄

分類

①特發(fā)性椎管狹窄,；②繼發(fā)性椎管狹窄：③醫(yī)源性樵管狹窄

臨床表現(xiàn)

(l)間歇性跛行：患者常步行一段距離后產(chǎn)生腰腿痛，休息片刻或下蹲后癥狀立即減輕或消失,，繼續(xù)行走則癥狀復(fù)又出現(xiàn)

(2)常有下腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)臀部,、小腿外側(cè)脹痛，感覺異?；蛳轮珶o力,，行走或站立時(shí)癥狀加重，下蹲或平臥時(shí)癥狀消失

(3)脊柱后伸時(shí)癥狀加重,，前彎時(shí)癥狀較輕

(4)主訴多,，體征少。病人常有較多主訴,，如嚴(yán)重腰腿痛,、麻木，或二便功能障礙,、下肢不完全性癱瘓,；但體征較少，直腿抬高試驗(yàn)正?；蛑挥休p度牽拉痛,，少數(shù)病人下肢肌萎縮．腱反射減弱或消失

治療

(1)非手術(shù)治療：通常采用休息，腰背肌鍛煉,，使用圍腰,，減少重體力工作及藥物療法等綜合治療

(2)手術(shù)治療：如保守治療無效或出現(xiàn)足下垂,、二便功能障礙等情況，需手術(shù)治療,。手術(shù)目的是傲椎管內(nèi)徹底減壓,，解除骨性和纖維性壓迫因素，使脊髓和神經(jīng)根完全松解,。如骨性結(jié)構(gòu)切除較多,，脊柱后柱的穩(wěn)定性受到破壞或術(shù)前即有脊椎滑脫，應(yīng)做脊柱后路內(nèi)固定和脊柱植骨融合術(shù)

【重點(diǎn)提示】受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺,、運(yùn)動(dòng)和反射異常,。

	腰3-4椎間盤突出癥	腰4—5椎間盤突出癥	腰5-骶1椎間盤突出癥
支配神經(jīng)	L₄	L₅	S_l
疼痛部位	骶髂部、大腿及小腿前側(cè)	骶髂部,、大腿及小腿外側(cè)	骶髂部,、大腿及足跟外側(cè)
壓痛點(diǎn)	腰3-4棘突旁	腰4-5棘突旁	腰5-骶棘突旁
感覺異常	小腿前內(nèi)側(cè)及膝前側(cè)痛、觸覺改變	小腿前外側(cè)及足背內(nèi)側(cè)痛,、觸覺改變	小腿后外側(cè)及足外側(cè)痛,、觸覺改變
肌力下降	伸膝無力	踝及趾背伸無力	趾及足跖屈無力
肌肉萎縮	股四頭肌	小腿前外側(cè)肌群	小腿后外側(cè)肌群
反射改變	膝反射下降	無改變	踝反射下降

二、頸椎病★

1．分型及臨床表現(xiàn)

神經(jīng)根型	(l)頸神經(jīng)根受壓所致 (2)癥狀：上肢有放射痛和感覺障礙,，手指可有麻木、感覺過敏,、活動(dòng)不靈,、精細(xì)動(dòng)作困難 (3)體征：有頸活動(dòng)受限、頸肩部壓痛,；神經(jīng)根牽張?jiān)囼?yàn),、壓頭試驗(yàn)陽性；神經(jīng)根所支配區(qū)域皮膚感覺改變,，早期為疼痛過敏,，晚期為減退或消失；肌力減弱,，肌肉萎縮,，發(fā)病初期或急性發(fā)作期肌張力增高，慢性期則多表現(xiàn)為肌張力減低,、肌肉松弛發(fā)軟
脊髓型	脊髓被突出的椎間盤,、椎體后緣骨贅、骨化的后縱韌帶,、肥厚的黃韌帶等病理產(chǎn)物壓迫所致,。臨床癥狀繁多，有感覺,、運(yùn)動(dòng)以及自主神經(jīng)等方面的功能障礙,，還有脊神經(jīng)及血管受累的表現(xiàn),。 (1)運(yùn)動(dòng)障礙：下肢無力、步態(tài)笨拙,、易跌跤,。晚期可出現(xiàn)各種類型的痙攣性癱瘓(2)肢體麻木：可出現(xiàn)由下向上發(fā)展的感覺障礙、束帶感 (3)共濟(jì)失調(diào)：站立不穩(wěn),、步態(tài)蹣跚,、震顫覺及位置覺障礙 (4)自主神經(jīng)及括約肌功能障礙：表現(xiàn)為癱瘓或麻木，肢體怕涼,、酸脹,、水腫及二便障礙 (5)反射障礙：上肢的腱反射可活躍或降低，下肢腱反射亢進(jìn),，病理征陽性
交感+神經(jīng)型	當(dāng)頸椎病影響頸段硬脊膜,、后縱韌帶、小關(guān)節(jié),、頸神經(jīng)根,、椎動(dòng)脈等組織時(shí)，反射性地刺激頸部交感神經(jīng)而出現(xiàn)一系列癥狀： (l)頭部癥狀：如頭暈,、頭痛,、偏頭痛、頸部痛 (2)眼部癥狀：如眼瞼下垂,、視物模糊 (3)心臟癥狀：如心跳加速,、心動(dòng)遲緩、心前區(qū)疼痛 (4)周圍神經(jīng)癥狀：可有肢體發(fā)冷,、發(fā)麻,，手足多汗或少汗 (5)其他：包括耳鳴、耳聾和舌下神經(jīng)功能障礙
椎動(dòng)脈型	(l)在頸椎橫突孔中,，可因椎間隙狹窄,、頸椎不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨贅增生而壓迫或刺激椎動(dòng)脈，動(dòng)脈血流可暫時(shí)阻斷,，或因痙攣而發(fā)生阻塞或梗死,，影響腦部血供。出現(xiàn)以下各種癥狀： (2)一過性腦缺血癥狀：如頭痛,、頭暈,、眩暈、惡心,、嘔吐,、耳鳴、視物不清 (3)一過性脊髓缺血癥狀：包括肢體突感麻木、乏力,，甚至摔倒 (4)其他：如聲音嘶啞,、吞咽困難、視物不清
混合型	臨床上同時(shí)存在上述兩型或兩型以上的癥狀或體征者,，可診斷為混合型頸椎病

2．鑒別診斷

頸椎病分型	需鑒別疾病
神經(jīng)根型	(l)肩周炎和腕管綜合征 (2)胸廓出口綜合征 (3)肌萎縮型側(cè)索硬化癥 (4)頸神經(jīng)根腫瘤
脊髓型	(l)頸椎骨折,、脫位及結(jié)核和腫瘤所致脊倘壓迫癥 (2)后縱韌帶骨化癥
推動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型	(l)腦源性、耳源性,、眼源性,、外傷性及神經(jīng)官能癥性眩暈 (2)冠狀動(dòng)脈供血不足 (3)鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征