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1．小兒時期心衰以1歲以內(nèi)發(fā)病率最高,，其中尤以先天性心臟病引起者最多見。2．先天性心臟病中,，流出道狹窄即可導(dǎo)致后負(fù)荷(after10ad)即壓力負(fù)荷增加,，某些流入道狹窄引起相同作用。3．而左向右分流和瓣膜反流則導(dǎo)致前負(fù)荷（容量負(fù)荷）的增加,。4．心力衰竭也可繼發(fā)于病毒性,、川崎病、心肌病,、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥,。5．兒童時期以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致的心衰最為多見。6．貧血,、營養(yǎng)不良,、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染,、心律紊亂和心臟負(fù)荷過重等都是兒童心衰發(fā)生的誘因,。1．心臟功能從正常發(fā)展到心力衰竭,，經(jīng)過一段稱為代償過程,，心臟出現(xiàn)心肌肥厚，心臟擴(kuò)大和心率增快,。2．由于心肌纖維伸長和增厚使收縮力增強(qiáng),，排血量增多,。3．如基本病因持續(xù)存在,，則代償性改變相應(yīng)發(fā)展，心肌能量消耗增多,，冠狀動脈血供相對不足,，心肌收縮速度減慢和收縮力減弱。4．心率增快超過一定限度時,，舒張期縮短,，心排血量反而減少。5．心排血量通過代償不能滿足身體代謝需要時,，即出現(xiàn)心力衰竭,。6．心力衰竭時心排血量一般均減少到低于正常休息時的心排血量，稱為低輸血量心力衰竭,。7．但由甲狀腺功能亢進(jìn),、組織缺氧、嚴(yán)重貧血、動靜脈瘺等引進(jìn)的心力衰竭,，體循環(huán)量增多,，靜脈回流量和心排血量高于正常。8．心力衰竭發(fā)生后,，心排血量,，但仍可超過正常休息時的心排血量，稱為高輸出血量心力衰竭,。9．心力衰竭時由于心室收縮期排血量減少,，心室內(nèi)殘余血量增多。10.舒張期充盈壓力增高,，可同時出現(xiàn)組織缺氧以及心房和靜脈淤血,。11.組織缺氧通過交感神經(jīng)活性增加，引起皮膚內(nèi)臟血管收縮,，血液重新分布,，以保證重要器官的血供。12.腎血管收縮后腎血流量減少,，腎小球?yàn)V過率降低,，腎素分泌增加，繼而醛固酮分泌增多,，使近端和遠(yuǎn)端腎曲小管對鈉的再吸收增多,，體內(nèi)水鈉潴留，引起血容量增多,，組織間隙等處體液淤積,。13.心衰時心排出量減少，可通過交感神經(jīng)激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng),，從而引起β受體一腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂,。使外周血管收縮，水鈉潴留,。14．以致加劇心室重塑,，促進(jìn)心衰惡化。15.心室負(fù)荷過重可分為容量負(fù)荷過重和壓力負(fù)荷過重,。前者在輕度或中度時心肌代償能力較后者好些,，例如房間隔缺損雖然有時分流量很大，但屬舒張期負(fù)荷過重,，在兒童期很少發(fā)生心力衰竭,，肺動脈瓣狹窄屬收縮期負(fù)荷過重，心衰出現(xiàn)更早些,。16.主動脈瓣縮窄伴動脈導(dǎo)管未閉則兼有收縮和舒張期負(fù)荷過重,，在新生兒時期可致死,。1．年長兒心衰的癥狀與成人相似,，主要表現(xiàn)為乏力,、活動后氣急、食欲減低,、腹痛和咳嗽,。2．安靜時心率增快，呼吸淺表,、增速,，頸靜脈怒張，肝增大,、有壓痛,，肝頸反流試驗(yàn)陽性。3．病情較重者尚有端坐呼吸,、肺底部可聽到濕啰音,，并出現(xiàn)浮腫，尿量明顯減少,。4．心臟聽診除原有疾病產(chǎn)生的心臟雜音和異常心音外,，常可聽到心尖區(qū)第一音減低和奔馬律,。5．嬰幼兒心衰的臨床表現(xiàn)有一定特點(diǎn),。6．常見癥狀為呼吸快速、表淺,、頻率可達(dá)50-100次／分,，喂養(yǎng)困難，體重增長緩慢,，煩躁多汗,，哭聲低弱，肺部可聞及干啰音或哮鳴音,。7．水腫首先見于顏面,、眼瞼等部位,，嚴(yán)重時鼻唇三角區(qū)呈現(xiàn)青紫,。 | 胸部X線檢查 | 心影多呈普遍性擴(kuò)大,，搏動減弱,，肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影增加,，肺部淤血 | | 心電圖檢查 | 不能表明有無心衰,，但有助于病因診斷及指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用 | | 超聲心動圖檢查 | 可見心室和心房腔擴(kuò)大,，M型超聲心動圖顯示心室收縮時間期延長，噴血分?jǐn)?shù)降低,。心臟舒張功能不全時,，二維超聲心動圖對診斷和引起心衰的病因判斷有幫助 |
1．安靜時心率增快,，嬰兒>180次／分,，幼兒>160次／分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者,。2．呼吸困難,，青紫突然加重，安靜時呼吸達(dá)60次／分以上,。3．肝大達(dá)肋下3cm以上,，或在密切觀察下短時間內(nèi)較前增大，而不能以橫膈下移等原因解釋者,。5．突然煩躁不安,，面色蒼白或發(fā)灰,，而不能用原有疾病解釋。6．尿少,、下肢水腫,，以除外營養(yǎng)不良，腎炎,、維生素B．缺乏等原因所造成者,。1．充分的休息和睡眠可減輕心臟負(fù)擔(dān),，平臥或取半臥位,，盡力避免患兒煩躁、哭鬧,，必要時可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,，苯巴比妥、嗎啡(0.05mg/kg)皮下或肌內(nèi)注射常能取得滿意效果,，但需警惕抑制呼吸,。3．心力衰竭時,，病人易發(fā)生酸中毒,，低血糖和低血鈣，新生兒時期更是如此,。4．應(yīng)給予容易消化及富有營養(yǎng)的食品,，一般飲食中鈉鹽應(yīng)減少,，很少需要嚴(yán)格的極度低鈉飲食。1．洋地黃作用于心肌細(xì)胞上的Na+,，K+-ATP酶,，抑制其活性，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高,，通過Na+-Ca2+交換使細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高,，從而加強(qiáng)心肌收縮力，使心室排空完全,，心室舒張終末期壓力明顯下降,，從而靜脈淤血癥狀減輕。2．洋地黃能直接抑制過度的神經(jīng)內(nèi)分泌活性（主要抑制交感神經(jīng)活性作用）,。3．除正性肌力作用外,，洋地黃還具有負(fù)性傳導(dǎo)，負(fù)性心率等作用,。4．洋地黃對左心瓣膜反流,、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、擴(kuò)張型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭均有效,。7．小兒時期常用的洋地黃制劑為地高辛,，可口服和靜脈注射,，作用時間較快，排泄亦較迅速,，劑量容易調(diào)節(jié),，藥物中毒時處理也比較容易。9．早產(chǎn)兒對洋地黃比足月兒敏感,，后者又比嬰兒敏感。10.由于洋地黃的劑量和療效的關(guān)系受到多種因素的影響,，洋地黃的劑最要個體化,。①如病情較重或不能口服者，可選用毛花苷丙或地高辛靜注,，首次給洋地黃總量的l/2,，余量分兩次，每隔4-6小時給予,，多數(shù)患兒可于8-12小時內(nèi)達(dá)到洋地黃化,。②能口服的患者開始給予口服地高辛，首次給洋地黃化總量的l/3或l/2．余量分兩次,，每隔6-8小時給予,。③急性腎炎合并心衰者往往不需用維持量或僅需短期應(yīng)用,。④短期難以去除病因者如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥或風(fēng)濕性心瓣膜病等，則應(yīng)注意隨患兒體重增長及時調(diào)整劑量,，以維持小兒血清地高辛的有效濃度,。①用藥前應(yīng)了解患兒在2-3周內(nèi)的洋地黃使用情況，以防藥物過量引起中毒,。②各種病因引起的心肌炎患兒對洋地黃耐受性差,，一般按常規(guī)劑量減去l/3，且飽和時間不宜過快,。③未成熟兒和<2周的新生兒因肝腎功能尚不完善,，易引起中毒，洋地黃化劑量應(yīng)偏小,，可按嬰兒劑量減少1/2-l/3,。④鈣劑對洋地黃有協(xié)同作用，用洋地黃類藥物時應(yīng)避免用鈣劑,。①心力衰竭愈重、心功能愈差者,，其治療量和中毒量愈接近,，易發(fā)生中毒。②肝腎功能障礙,、電解質(zhì)紊亂,、低鉀、高鈣,、心肌炎和大劑量利尿之后的患兒均易發(fā)生洋地黃中毒,。③小兒洋地黃中毒最常見的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯,、室性早搏和陣發(fā)性心動過速,。⑤神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，如嗜睡、頭昏,、色視等較少見,。⑥洋地黃中毒時應(yīng)立即停用洋地黃和利尿劑,，同時補(bǔ)充鉀鹽。⑦小劑量鉀鹽能控制洋地黃引起的室性早搏和陣發(fā)性心動過速,。⑧輕者每日用氯化鉀0.075-0.Ig/kg,，分次口服⑨嚴(yán)重者每小時0.03-0.04g/kg靜脈滴注，總量不超過0.15g/kg,，滴注時用10%葡萄糖注射液稀釋成0.3%濃度,。⑩腎功能不全和合并房室傳導(dǎo)阻滯時忌用靜脈給鉀。?鉀鹽治療無效或并發(fā)其他心律失常時的治療參見心律失常節(jié),。?利尿劑鈉,、水潴留為心力衰竭的一個重要病理生理改變，合理應(yīng)用利尿劑為治療心力衰竭的一項(xiàng)重要措施,。?當(dāng)使用洋地黃類藥物而心衰仍未完全控制,，或伴有顯著水腫者，宜加用利尿劑,。?對急性心衰或肺水腫者可選用快速強(qiáng)效利尿劑如呋塞米或依他尼酸,。?其作用快而強(qiáng)，可排除較多的Na+,，而K+的損失相對較少,。?慢性心衰一般聯(lián)合使用噻嗪類與保鉀利尿劑，并采用間歇療法維持治療,，防止電解質(zhì)紊亂,。(l)通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制，減少循環(huán)中血管緊張素Ⅱ的濃度發(fā)揮效應(yīng),。(2)該藥能有效緩解心衰的臨床癥狀,，改善左室的收縮功能，防止心肌的重構(gòu),，逆轉(zhuǎn)心室肥厚,，降低心衰病人的死亡率。(l)硝普鈉能釋放NO，使cGMP升高而松弛血管的平滑肌,，擴(kuò)張小動脈,、靜脈的血管平滑肌，作用強(qiáng),，生效快和持續(xù)時間短,。(2)硝普鈉對急性心衰（尤其是急性左心衰、肺水腫）伴周圍血管阻力明顯增加者效果顯著。(3)在治療體外循環(huán)心臟手術(shù)后的低心排綜合征時聯(lián)合,。(5)應(yīng)在動脈壓力監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。3．酚妥拉明（芐胺唑啉） α受體阻滯劑,，以擴(kuò)張小動脈為主,，兼有擴(kuò)張靜脈的作用,。1．心衰伴有血壓下降時可應(yīng)用多巴胺,。2．如血壓顯著下降，給予腎上腺素有助于增加心搏出量,、提高血壓而心牢不一定明顯增快,。
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