作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者王先生因“頸部疼痛10年，加重伴雙上肢疼痛,、麻木,、乏力、頭痛頭昏,、左下肢無(wú)力1周”到甲醫(yī)院住院治療,。王先生有高血壓病史，曾于1年前行結(jié)節(jié)性甲狀腺腫切除術(shù),。入院后頭顱MRI平掃未見(jiàn)異常,，C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出,、變性,。BP145/90mmHg，入院6天后行頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù),，術(shù)后當(dāng)晚22時(shí)17分,，王先生訴咽喉部不適，呼吸困難,，面色潮紅,。隨后出現(xiàn)面色青紫，唇發(fā)紺,，呼吸驟停,。經(jīng)搶救無(wú)效于第二日凌晨4時(shí)4分死亡。甲醫(yī)院對(duì)王先生最后診斷：1.頸椎病(神經(jīng)根型及脊髓型),；2.多系統(tǒng)器官功能衰竭,；3.高血壓I級(jí)中危組；4.右腎結(jié)石,。死亡原因：脊髓水腫或喉頭水腫致呼吸循環(huán)衰竭,，多系統(tǒng)器官功能衰竭。尸體檢驗(yàn)鑒定結(jié)論為：王先生死亡原因符合頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后腦出血及多器官功能衰竭,。

法院審理

1.一審程序

一審法院審理過(guò)程中,，醫(yī)患雙方在對(duì)鑒定資料進(jìn)行質(zhì)證時(shí)，患方認(rèn)為雙方在甲醫(yī)院?jiǎn)⒎鈴?fù)印原封存的病歷資料時(shí),，甲醫(yī)院加入了若干材料,，致使發(fā)生糾紛，患方為此報(bào)警?，F(xiàn)封存件中的長(zhǎng)期醫(yī)囑單,、臨時(shí)醫(yī)囑單存在兩個(gè)不同的版本，證明甲醫(yī)院確實(shí)向原封存的病歷中加插了材料,，且加入了哪些材料無(wú)法辨別,，據(jù)此認(rèn)為全部病歷資料均不能作為鑒定的依據(jù)。

甲醫(yī)院則認(rèn)為:患者王先生死亡后,，患方要求立即封存病歷,，當(dāng)時(shí)封存的只是“運(yùn)行中死亡病歷”，即不是完善的病歷,。醫(yī)患雙方開(kāi)啟封存的病歷時(shí),，甲醫(yī)院只是將完善的病歷放入了封存的病歷中，并未對(duì)已經(jīng)封存的病歷進(jìn)行修改,。因首次封存病歷資料時(shí),，雙方?jīng)]有制作病歷資料清單,。甲醫(yī)院也無(wú)法確認(rèn)向封存件中加插了哪些資料、是否明確告知了患方,。后經(jīng)協(xié)商,，雙方同意以患方已經(jīng)復(fù)印的病歷資料作為鑒定材料。

司法鑒定中心致函法院稱：“本次鑒定提交的鑒定材料中,，無(wú)病程記錄,、出院記錄及死亡記錄等材料,，無(wú)法反映整個(gè)診療過(guò)程，故無(wú)法評(píng)價(jià)醫(yī)方的診療行為”,。此后,，雙方就是否補(bǔ)充提交鑒定材料未能協(xié)商一致，故醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)鑒定程序終結(jié),。

一審認(rèn)為,，甲醫(yī)院對(duì)王先生的死因診斷結(jié)論與司法鑒定中心對(duì)王先生進(jìn)行尸體解剖后所做的死因鑒定結(jié)論明顯不符。據(jù)此可知,，甲醫(yī)院在對(duì)王先生手術(shù)后搶救治療中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò),。王先生死亡后，雙方在封存病歷資料時(shí),，均未列出清單保存,，雙方在封存病歷資料過(guò)程中都未盡到應(yīng)有的謹(jǐn)慎注意義務(wù)，因而都應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過(guò)錯(cuò)責(zé)任,?？紤]到患者本身原發(fā)疾病的固有風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)患關(guān)系中信息不對(duì)等等因素，酌情確定甲醫(yī)院對(duì)王先生的死亡后果承擔(dān)60%的賠償責(zé)任,，其余40%由患方自行承擔(dān),，判決甲醫(yī)院賠償31萬(wàn)余元。

2,、二審程序

患方及甲醫(yī)院均不服一審判決,，提起上訴。二審認(rèn)為,，患方封存病歷是為了及時(shí)保存現(xiàn)有病歷資料,，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、修改,、篡改病歷資料,。甲醫(yī)院往已經(jīng)封存的病歷中加插病歷的行為，破壞了已封存病歷的完整性,、真實(shí)性和客觀性,，系篡改病歷的行為,，會(huì)導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)甲醫(yī)院的醫(yī)療行為評(píng)價(jià)出現(xiàn)偏差，故應(yīng)當(dāng)推定甲醫(yī)院醫(yī)療行為有過(guò)錯(cuò),，甲醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利法律后果和全部法律責(zé)任,，判決甲醫(yī)院賠償51萬(wàn)余元。

3,、再審程序

甲醫(yī)院不服二審判決,，申請(qǐng)?jiān)賹彙Ｔ賹彿ㄔ赫J(rèn)為,，甲醫(yī)院未經(jīng)患方同意擅自加插的所謂完善后的資料是哪些,，是否符合補(bǔ)記規(guī)定，均無(wú)法給出合理解釋,，致使患方對(duì)全部病歷資料不認(rèn)可,，醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)鑒定或者醫(yī)療事故鑒定無(wú)法作出。對(duì)此,，甲醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任,。考慮到患者王先生本身患有高血壓,、頸椎病,、腎結(jié)石等多種疾病及原發(fā)疾病的固有風(fēng)險(xiǎn)，酌情推定甲醫(yī)院承擔(dān)70%的過(guò)錯(cuò)責(zé)任較為適宜,，原二審判決認(rèn)定甲醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任不妥,，應(yīng)予糾正，判決甲醫(yī)院賠償36萬(wàn)余元,。

4,、抗訴再審程序

患方不服再審判決，向檢察機(jī)關(guān)申訴,。檢察院抗訴認(rèn)為,，再審判決在認(rèn)定甲醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)鑒定或者醫(yī)療事故鑒定無(wú)法作出承擔(dān)責(zé)任的情況下，僅判決其承擔(dān)70%的責(zé)任,，適用法律確有錯(cuò)誤,。

再審法院認(rèn)為，甲醫(yī)院往已經(jīng)封存的病歷中加插材料的行為破壞了已封存病歷的完整性,、真實(shí)性和客觀性,，明顯系故意篡改病歷的行為，推定甲醫(yī)院有過(guò)錯(cuò),，有事實(shí)和法律依據(jù),。甲醫(yī)院的加插病歷行為不僅擾亂了正常的病歷管理秩序，而且行為性質(zhì)惡劣,，最終導(dǎo)致了鑒定結(jié)論無(wú)法作出,、各方責(zé)任無(wú)法確定的嚴(yán)重后果,。在本案中判令由甲醫(yī)院承擔(dān)不利法律后果和完全民事責(zé)任，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理,，更能體現(xiàn)對(duì)患者家屬的精神撫慰和合法權(quán)益的有力保護(hù),。

原二審判決認(rèn)定本案確系因?yàn)榧揍t(yī)院的加插病歷行為導(dǎo)致鑒定結(jié)論無(wú)法作出，甲醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利法律后果和全部法律責(zé)任,，并無(wú)不當(dāng),，應(yīng)予維持。再審判決在因甲醫(yī)院的加插病歷行為導(dǎo)致鑒定結(jié)論無(wú)法作出,、無(wú)法判斷甲醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果發(fā)生的原因力及參與度的情況下,，以患者王先生本身患有高血壓、頸椎病,、腎結(jié)石等疾病及原發(fā)疾病的固有風(fēng)險(xiǎn)為由,，判定甲醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任,，適用法律確有不當(dāng),，應(yīng)予糾正。判決維持原二審判決,，甲醫(yī)院賠償51萬(wàn)余元,。

法律簡(jiǎn)析

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”,。因此，目前我國(guó)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件實(shí)行的是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則,，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任以醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)的前提,。

《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第四條第二款規(guī)定，患者無(wú)法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò),、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù),，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許,。因此,，醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)鑒定意見(jiàn)(或醫(yī)療事故鑒定意見(jiàn))是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、處理醫(yī)療糾紛的最關(guān)鍵證據(jù),，而在鑒定程序中,，客觀、全面,、規(guī)范,、完整的病歷資料是進(jìn)行醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)鑒定(或者醫(yī)療事故鑒定)的前提條件。

病歷管理制度是十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫,、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查,、評(píng)估與反饋機(jī)制,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范,，并明確病歷書(shū)寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為鑒定機(jī)構(gòu),、患者與患者近親屬提供客觀、全面,、規(guī)范,、完整的病歷資料。

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條規(guī)定,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定,，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時(shí)填寫病歷的,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明。第二十四條規(guī)定,，發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存,、啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行,。封存的病歷資料可以是原件,，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管,。病歷尚未完成需要封存的,，對(duì)已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后,，再對(duì)后續(xù)完成部分進(jìn)行封存,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)封存的病歷開(kāi)列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章,，各執(zhí)一份,。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》除上述類似規(guī)定外，其第二十八條還規(guī)定:“……醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄,、死亡病例討論記錄,、疑難病例討論記錄,、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件,；(二)住院患者的住院志,、體溫單、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告人醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū),、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件,；(三)搶救急?；颊撸谝?guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件……醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料,，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的,，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任?！?/span>

由于在實(shí)踐中患者證明醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)比較困難,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)知識(shí)和技術(shù)手段，掌握相關(guān)的證據(jù)材料,，而患者則處于相對(duì)的弱勢(shì)地位。為了平衡醫(yī)患雙方的利益,，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：“患者有損害,，因下列情況之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò):……(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料,；(三)偽造,、篡改或者銷毀病歷資料?！?/span>

本案中的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，一方面，在首次封存病歷資料時(shí),，未制作病歷資料清單,，病歷封存程序不規(guī)范，另一方面,，其穿插病歷的行為違背了病歷封存的實(shí)際意義,，病歷管理的不規(guī)范致使甲醫(yī)院最終被推定過(guò)錯(cuò)承擔(dān)了全部的賠償責(zé)任。由此也給各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)敲響警鐘,，要嚴(yán)格按照病歷管理制度的規(guī)定,，建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,，避免在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)因病歷管理問(wèn)題承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng),，根據(jù)真實(shí)案例改編,，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）