來源：友誼麻醉

01 背景

全世界每年大約進行3.13億次外科手術,。最近的估計顯示，每年至少有420萬人在手術后30天內(nèi)死亡,，占全球死亡人數(shù)的7.7%,。術后并發(fā)癥和發(fā)病率的估計甚至更高。圍手術期出血仍然是手術期間和術后的主要風險,，這與高死亡率,、并發(fā)癥和醫(yī)療資源使用三方面有關?？偟膩碚f,，導致非血管性,、非創(chuàng)傷性術中出血的機制是復雜的,，包括既往的并發(fā)癥、手術方式,、纖溶和炎癥途徑的激活以及獲得性止血障礙,，同時也繼發(fā)于血液稀釋、消耗,、藥物（如抗凝劑和抗血小板）,、低溫和酸中毒。

在過去十年中,，麻醉,、手術和輸血醫(yī)學的進步促進了“患者血液管理”的發(fā)展,，形成一種基于證據(jù)的多模式策略，其包括三個方面：治療貧血,、減少圍手術期失血,、提高對貧血的耐受性（圖1）。

本篇綜述文章回顧了當前的手術,，并討論了麻醉和止血術中血液保存策略,。這些策略可用于減少失血、改善患者預后并降低醫(yī)療保健成本（表1）,。

02 管理策略

為了盡量減少術中的出血組織,，應從術前階段就開始進行預防，包括：確定有風險的患者,，然后考慮觸發(fā)途徑并采取適當?shù)母深A措施,，以最大程度地降低該風險。

（1）術前病史

當前的UK和European指南建議對手術前的出血進行有組織的分析病史,，這要考慮到以前的手術中出現(xiàn)過度出血情況,，對實施止血操作的反應，家族病史以及抗血小板和抗凝療法的使用,。在病史陰性的情況下,，不建議進行常規(guī)凝血測試。對于具有陽性出血史的患者,，應獲得更定量的癥狀描述,，并與血液科醫(yī)師進行進一步評估。量化出血風險有助于做出是否終止抗凝治療的決策,，并規(guī)劃轉(zhuǎn)接抗凝藥物用以治療,。出血評估工具盡管均未在大批普通外科手術患者中得到驗證，但提出的精確問題可能要優(yōu)于之前的無組織出血史,。

（2）風險分層

應考慮手術類型,。心臟手術出血率和血液制品使用率都很高，在預測出血和輸血需求的手術特定風險評分的發(fā)展中一直處于優(yōu)先考慮地位,。最近,，ACTA-PORT評分已被證實是進行心臟手術患者是否存在輸血危險的有效，簡單和準確的預測指標,。分數(shù)的組成部分包括：年齡,，性別，體表面積,，后勤EUROSCORE,，術前血紅蛋白和肌酐水平以及手術類型。這種評分系統(tǒng)有可能識別可糾正的風險因素，量化手術前的風險,，分配資源（如細胞挽救）,，更好地指導血液服務庫存管理。

（3）管理抗凝和抗血小板療法

越來越多的患者在圍手術期繼續(xù)抗血小板藥物（例如阿司匹林,，氯吡格雷）和抗凝藥物（例如華法林,，直接口服抗凝劑（DOACs））的治療，以降低發(fā)生重大心血管疾病和血栓形成事件的風險,。這些風險必須與單個患者的出血風險相平衡,，并且可能需要與患者、外科醫(yī)生,、血液學家和麻醉師進行討論,。這些藥物的藥理學和圍手術期管理的詳細回顧可以在其他地方找到，但總結(jié)起來：

①阿司匹林可以在大多數(shù)手術中繼續(xù)使用,。

②華法林的治療應考慮到血栓形成風險最高的患者（例如,，3個月內(nèi)發(fā)生機械瓣膜或靜脈血栓栓塞者）術后至少要在手術后48小時才開始使用且出血風險高。

③由于DOACs具有可預測的藥代動力學,，可以在肝和腎功能正常的情況下在手術前48小時停止（圖2）,。

④腺苷5'-二磷酸受體拮抗劑，例如氯吡格雷,，應在手術前5-7天停止使用,。

⑤在接受抗血小板藥物或懷疑服用DOAC具有抗凝作用的出血風險高的急診手術患者中，應考慮使用氨甲環(huán)酸,。

03 手術策略

（1）止血帶

止血帶廣泛用于肢體手術中,。盡管它們減少了術中出血，但歸納分析的研究表明大多數(shù)手術中失血量沒有差異,。肢體缺血導致炎癥介質(zhì)的釋放甚至會增加失血量,。該研究的結(jié)果通常會因外科醫(yī)生給止血帶充氣至不同壓力和手術不同部位而造成偏差。目前,，是否使用止血帶是由血液管理以外的其他因素決定的,，例如手術區(qū)域的可見性。使用止血帶的缺點包括術后疼痛增加,，股四頭肌功能受損和血栓形成事件的風險增加,。

（2）抗纖溶藥

抗纖維蛋白溶解劑，如氨甲環(huán)酸,，是合成的賴氨酸類似物,，可抑制纖溶酶原激活并提供血栓穩(wěn)定,。在英國,，氨甲環(huán)酸被推薦用于所有失血量預計大于500ml的手術。美國食品和藥物管理局不批準使用氨甲環(huán)酸來達到這一目的，但可使用epsilon氨基己酸（抑肽酶）作為替代品,。然而抑肽酶與術后死亡率增加有關,，許多研究已經(jīng)調(diào)查了氨甲環(huán)酸的安全性和有效性，大多數(shù)研究表明該藥確實減少了失血和輸血需求,。此類研究基本都是在關節(jié)病手術中進行的,，在髖關節(jié)和膝關節(jié)手術后，氨甲環(huán)酸可使所有原發(fā)性輸血率降低69%,，而不會增加并發(fā)癥的風險,，包括血栓栓塞事件。綜合所有的外科手術,，氨甲環(huán)酸被證明可以減少大約三分之一的失血量,。研究已明確表明，它能減少失血,，降低冠狀動脈手術,、脊柱手術、骨科骨折手術,、前列腺手術,、剖腹產(chǎn)或子宮切除術和整形手術后異體輸血的比率。

最主要的不確定性方面是氨甲環(huán)酸的最佳給藥途徑,、劑量和時間,。到目前為止，原Colsin的研究極不均勻,。氨甲環(huán)酸的給藥可以是靜脈給藥,、關節(jié)內(nèi)給藥、口服給藥或聯(lián)合給藥,。劑量可根據(jù)重量調(diào)整,，通常為10至20毫克/千克?？稍谛g中和術后階段重復給藥,。目前正在進行網(wǎng)絡歸總分析，以確定標準化臨床護理的最佳給藥方案,，并為未來的研究提供指導,。

（3）細胞回收

細胞回收是一種在術中或術后即刻從外科手術場中回收血液的方法，然后將其重新注入患者體內(nèi)(圖3),。

美國國立衛(wèi)生研究院（NICE）建議在預期大量失血的過程中使用細胞回收技術,，最近麻醉醫(yī)師協(xié)會指南認為失血量大于500毫升時應該使用該技術。原則是在希望減少同種異體輸血和/或術后嚴重貧血的可能性時,，將細胞回收與其他血液保存策略結(jié)合使用,。在所有外科手術中，輸入回收血液比輸入外來血液的風險低54％。

（4）手術技巧

手術的發(fā)展,，包括腹腔鏡和機器人手術的引入,，是由許多結(jié)果驅(qū)動的，但它們也可能減少失血,。在一項直腸癌經(jīng)肛門直腸系膜切除術的研究中,，腹腔鏡手術的失血量低于開放手術，機器人手術的失血量低于腹腔鏡手術,。其他外科專業(yè)也有類似的發(fā)現(xiàn),。

（5）電凝技術

單極和雙極射頻電外科手術是實現(xiàn)手術止血的關鍵工具。許多新設備（通常以雙極密封系統(tǒng)的形式）可以減少對相鄰健康組織的損害,。有限的證據(jù)表明它們可以減少失血,，而諸如手術技術之類的因素可能更重要。

（6）外用藥物

外用藥物包括纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白原和凝血酶）,，明膠-凝血酶基質(zhì)和氧化纖維素,，這些都可在手術過程中用于止血。但是,，這些藥物價格昂貴,，盡管對不同外科專業(yè)進行了大量研究，但僅有極少的證據(jù)表明它們可在臨床上減少失血量,。

04 麻醉策略

（1）允許性低血壓

允許性低血壓包括使用藥物降低術中平均動脈血壓至50至65mmHg之間的值,，以減少流向手術區(qū)域的血液。目的是減少失血,，同時也提高手術領域的可見度,。但必須與器官灌注不足的風險（例如，清醒延遲,，永久性腦損傷,，心肌和腎臟損傷以及死亡）進行權(quán)衡。因此,，在患有冠狀動脈疾病,，難以糾正的低血壓或腦血管疾病的患者中應避免使用此技術。

（2）椎管內(nèi)麻醉

麻醉技術在減少術中失血中起著重要作用,。椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外麻醉）導致神經(jīng)節(jié)前交感神經(jīng)纖維被阻滯,，動脈低血壓和周圍靜脈壓降低，從而減少了動脈的流量,，并且可能更明顯地減少了手術部位的靜脈滲出,。阻滯交感神經(jīng)纖維也會導致手術應激反應的減弱，這又與凝血因子的穩(wěn)定和纖溶減少有關,。

在一系列外科?？疲ǜ共?，胸腔，骨盆,，下肢）中進行的RCT早期匯總分析表明,，使用椎管內(nèi)麻醉可顯著減少術中失血和異體紅細胞輸血的需求,。但是,，最近的匯總分析顯示此種麻醉對失血量或紅細胞的需求量無差異。這些相互矛盾的結(jié)果應該在廣泛采用限制性輸血做法的背景下加以解釋說明,，因為最初的許多研究都是在進行患者血液管理的同時實施其他血液保存策略的情況下進行的,。

（3）患者體位

正確的患者體位是減少術中失血的簡單有效的干預措施。這對于在俯臥位進行手術的患者（例如腰椎手術）尤其重要,。不正確的體位會導致下腔靜脈受壓,，隨后阻塞靜脈回流。靜水壓力的增加使血液流向硬膜外靜脈叢,，引起血管充血并在手術部位出血,。腹腔內(nèi)壓力的變化也可能與失血有關。在仰臥位置,，患者可能會稍微向左傾斜以避免下腔靜脈受壓,。反向特倫德倫伯臥位（即頭高腳低位）和側(cè)臥位也已被證明分別減少了內(nèi)窺鏡鼻竇手術和髖關節(jié)置換術患者的失血量。此外,，在可能的情況下,，手術部位應升高到右心房以上，以利于靜脈引流并降低靜脈壓力,。

（4）避免體溫過低

術中體溫過低（定義為核心體溫低于36°C）可能由許多因素引起,，例如手術室溫度低，體腔蒸發(fā),，使用冷的靜脈輸液和麻醉氣體,，代謝活動減少以及麻醉引起的熱調(diào)節(jié)喪失和反應（例如發(fā)抖）。有發(fā)生體溫過低風險的患者包括年齡過大,，接受區(qū)域和全身復合麻醉,，大手術，長時間手術且ASA評分較高的患者,。

低溫對血小板功能和凝血級聯(lián)產(chǎn)生的可逆不利影響,，是溫度依賴性酶促反應受損的結(jié)果，此結(jié)論已得到公認,。甚至輕微的體溫過低都會使失血增加16％,，使紅細胞輸血的相對風險增加22％。此外,，體溫過低還會導致傷口感染率增加和心血管事件,，并延長康復時間,。因此，NICE已經(jīng)發(fā)布了有關預防和管理手術患者體溫過低的指南,。避免術中降溫的策略包括：每30分鐘進行一次定期溫度監(jiān)測,，確保手術室環(huán)境溫度至少為21°C，使用主動強制空氣加熱裝置以及通過液體加熱器來管理靜脈輸液,。

（5）通氣策略

提倡采用正壓通氣并盡量少使用呼氣末正壓（PEEP）和低潮氣量,，以減少失血，因為它可以促進靜脈回流,。但是,，高質(zhì)量的證據(jù)并不能支持這一點，需要與PEEP的優(yōu)點（例如肺泡復張）進行權(quán)衡,。最近對先前發(fā)表的一項試驗進行了二次分析,，該試驗比較了在進行腹部手術的患者中采用肺保護策略的效果，評估了在進行肝切除手術的患者中保持PEEP在6-8cmH2O與0cmH2O之間的效果,。作者發(fā)現(xiàn),，與零PEEP策略相比，使用PEEP與出血增加無關,。

05 止血策略

（1）去氨加壓素

去氨加壓素是天然存在的抗利尿激素血管加壓素的合成類似物,。它導致VIII因子和vWF的血漿水平短暫升高，并且已經(jīng)用于治療輕度至中度的A型血友病和血管性血友病超過40年,。此藥可以通過皮下或靜脈內(nèi)注射,，劑量為0.3μg/kg。安全考慮因素包括發(fā)生動脈或靜脈血栓形成的風險,。在極少數(shù)情況下,，去氨加壓素可能與低鈉血癥和癲癇發(fā)作有關。

最近,，它的用途已擴展到其他潛在適應癥,。在創(chuàng)傷方面，歐洲指南建議使用抗血小板藥物的患者服用去氨加壓素,。在圍手術期中,，指南建議在有明顯證據(jù)表明藥物、尿毒癥或體外循環(huán)引起的獲得性血小板功能障礙的患者中使用去氨加壓素,。

但是,，去氨加壓素降低圍手術期輸血量和失血能力的證據(jù)很少。最近對65個試驗進行了回顧,，共有3874名受試者接受手術,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)去氨加壓素并沒有帶來整體益處。在進行心臟手術的患者中觀察到失血量和輸血量的小幅減少,，但認為這些在臨床上并不重要,。許多納入的試驗都有很高的誤差風險,，證據(jù)的整體質(zhì)量從很低到中等不等。事實上,，任何潛在的好處都可以在特定的患者分組中看到,，例如患有獲得性血小板功能障礙或抗血小板治療的患者。

（2）促凝血因子

靶向使用促凝血因子日益引起人們的關注,，這主要是由于缺乏關于新鮮冷凍血漿有效性和安全性的證據(jù),。

在出血期間，因血液稀釋（和/或消耗）引起的纖維蛋白原缺乏早于其他凝血因子,。低纖維蛋白原血癥是整形外科手術,，心臟外科手術和創(chuàng)傷出血的危險因素,。在產(chǎn)科手術出血中,，從中度出血到嚴重出血，纖維蛋白原水平低于2g/l這一指標被視為100％的預測價值,。英國指南建議使用冷沉淀作為纖維蛋白原的來源,。有小規(guī)模的研究顯示纖維蛋白原的使用可以減少紅細胞和新鮮冰凍血漿的輸注需求。

盡管促凝血因子具有生理前景,，但缺乏指導安全有效使用的高質(zhì)量數(shù)據(jù),。由于缺乏數(shù)據(jù)，最近的系統(tǒng)評價無法得出任何結(jié)論,。但是,，該評價確定了22項正在進行的試驗，因此將來可能會提供更多有關促凝血因子安全性,、有效性和成本效益的確切證據(jù),。

（3）粘彈性止血試驗

粘彈性止血試驗越來越多的應用于大出血管理中。兩種最常見的測定法是血栓彈力描記法（TEG）和旋轉(zhuǎn)血栓彈力測定法（ROTEM）,。

這些測定法的主要優(yōu)點是快速的周轉(zhuǎn)時間,，幾分鐘內(nèi)即可評估血凝塊形成的所有階段。簡而言之TEG和ROTEM測量了在37攝氏度時全血凝塊形成的物理性質(zhì),。測量結(jié)果使止血治療更有針對性,。

當前的NICE指南建議僅在進行心臟和肝臟手術的患者中使用這些檢測方法，這些患者存在可靠的成本效益數(shù)據(jù)以支持其使用,。英國血液學會的最新指南還表明,，TEG / ROTEM可能在創(chuàng)傷和產(chǎn)科出血的管理中發(fā)揮作用。

06 結(jié)論

術中大量失血仍然是外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生關注的一個重點,?？梢栽谛g前早期實施緩解這種情況的策略，例如識別和管理高?；颊?。在手術過程中,，細致的手術技術和局部止血是控制出血的基本措施。血液回收技術是有價值的輔助手段,。氨甲環(huán)酸可減少失血量,，但尚不清楚最佳的給藥途徑，劑量和時機,。區(qū)域麻醉等其他麻醉技術也可幫助減少失血量,。其他關鍵考慮因素包括避免體溫過低，酸中毒和過多的血液稀釋,，以及使用粘彈性止血試驗,。雖然目前尚不清楚去氨加壓素和促凝血因子等止血療法的最佳使用方法，但它代表了正在進行的研究的重要領域（表2）,?？偟膩碚f，麻醉醫(yī)生,、外科醫(yī)生,、血液科醫(yī)生和實驗室人員之間的密切合作至關重要。