1曲馬多是鎮(zhèn)痛的好藥嗎？

曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥,，鎮(zhèn)痛具有獨(dú)特的雙重機(jī)制,，作為弱阿片受體激動(dòng)劑以及弱去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制劑，作用強(qiáng)度為嗎啡1/10～1/8,，鎮(zhèn)咳作用,，強(qiáng)度為可待因的50%。特點(diǎn)為其不抑制呼吸循環(huán),，鎮(zhèn)靜程度低,，無(wú)組胺釋放作用，及其適合全麻蘇醒期疼痛治療,，特別是危重患者,；曲馬多對(duì)前列腺素合成無(wú)影響，更適用于不推薦使用非甾體類抗炎藥的患者,。

Bravo L, Mico JA,Berrocoso E. Discovery and development of tramadol for the treatment of pain.Expert Opin Drug Discov., 2017, 12(12): 1281-1291

2曲馬多可以用在術(shù)中鎮(zhèn)痛

曲馬多靜脈注射鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡1/10～1/8,，與哌替啶相當(dāng),，納布啡的1/5，芬太尼的1/1000和嗎啡的1/10^[10],。起效時(shí)間30分鐘,，半衰期約6小時(shí)，鎮(zhèn)痛時(shí)間為3～7小時(shí),。用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛尤其適應(yīng)于心肺功能受損的患者,，比如老年、肥胖,、吸煙,、心肺疾病、胸部和上腹部手術(shù)患者,，以及消化性潰瘍,、肝腎功能損害患者,，曲馬多能有效預(yù)防全麻術(shù)后寒戰(zhàn),，且效果優(yōu)于可樂(lè)定和右美托咪定。

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3為什么術(shù)中使用曲馬多不多,？

曲馬多最常見(jiàn)的副作用是惡心嘔吐,，惡心最低報(bào)道為4.8%，最高達(dá)23.3～30%,；嘔吐最低報(bào)道為1.7%,，最高達(dá)17%。尤其出現(xiàn)在快速靜脈注射及給予負(fù)荷量后,。惡心是一種主觀的,、不愉快的、難以描述的,，感覺(jué)嘔吐即將發(fā)作的體驗(yàn),。嘔吐時(shí)腹部肌肉和膈肌協(xié)同收縮，聲門(mén)關(guān)閉,，胃竇收縮,，胃底賁門(mén)松弛，胃內(nèi)容物被強(qiáng)制排出,，導(dǎo)致病人程度不等的不適,，是手術(shù)病人滿意度低的重要原因。使術(shù)后不能口服藥物和無(wú)法進(jìn)食,，嚴(yán)重者可導(dǎo)致水,、電解質(zhì)平衡紊亂、傷口裂開(kāi),、切口疝形成,、誤吸性肺炎,，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用。

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4哪些因素與術(shù)后惡心嘔吐有關(guān)

手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),，PONV 發(fā)生率越高,，尤其是持續(xù) 3 小時(shí)以上的手術(shù)。涉及包括迷走神經(jīng)在內(nèi)的顱神經(jīng)手術(shù),、胃腸手術(shù),，PONV 發(fā)生率增高。病人因素,、全麻也是術(shù)后惡心嘔吐的因素,。

5術(shù)后惡心嘔吐的病因

嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（area postrema）?；瘜W(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方,，位于血腦屏障內(nèi)，接受位于血腦屏障外的化學(xué)觸發(fā)帶（CTZ）和來(lái)自顱神經(jīng)（特別是迷走神經(jīng),、前庭神經(jīng),、視神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)）的刺激,。阿片類藥物引起惡心嘔吐的確切機(jī)制尚不完全清楚,，主要為：刺激化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)（chemoreceptor trigger zone， CTZ）,，增加前庭敏感性,，延遲胃排空。來(lái)自CTZ,、前庭器官,、胃腸道、大腦皮層和丘腦的信息,，在延髓嘔吐中樞進(jìn)行整合,，并激活該中樞誘發(fā)嘔吐。曲馬多對(duì)μ受體有中度親和作用（ki=2.1μm）,，對(duì)δ和κ類阿片受體親和力弱（ki=57.6μm和42.7μm）,，曲馬多惡心嘔吐發(fā)生率高于嗎啡或羥考酮，是其最常見(jiàn)和不能容忍的不良反應(yīng),。

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6預(yù)防嘔心嘔吐常用藥物

惡心嘔吐的發(fā)生跟多巴胺2型,、血清素3型、組胺1型,、毒蕈堿膽堿能1型和神經(jīng)激肽1型受體激活有關(guān),。預(yù)防惡心嘔吐的藥物包括氟哌啶醇、昂丹司瓊,、格拉司瓊,、地塞米松等,。

1）恩丹司瓊是5-HT₃受體拮抗劑，對(duì)腫瘤化療和放療引起的嘔吐,、術(shù)后惡心嘔吐具有良好的防治效果,。Trame`r等研究發(fā)現(xiàn)，4mg恩丹司瓊靜脈注射預(yù)防惡心嘔吐NNT為5～6（Number Needed to Treat ,，NNT,，預(yù)防1例發(fā)生不良事件所需治療的患者數(shù)），8mg時(shí)NNT下降超過(guò)20%,。恩丹司瓊在接近手術(shù)結(jié)束時(shí)給藥能更有效的防止嘔吐,。

2）臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲氧氯普胺治療 PONV 作用較差。40-50mg/日的有效劑量不僅在老人和小兒,，即在成人也易導(dǎo)致錐體外系統(tǒng)癥狀,。

3）帕洛諾司瓊，為 5-HT3 受體拮抗藥,，半衰期長(zhǎng)達(dá) 40 h,，主要用于遲發(fā)性或持續(xù)性嘔吐。

4）甲強(qiáng)龍 20-40mg/日,，或氫化考的松 50-100mg/日,，或地塞米松2.5-5mg,。地塞米松起效較慢,，應(yīng)在術(shù)前給予。

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7如何減少曲馬多術(shù)后惡心嘔吐,？

1）曲馬多在注入負(fù)荷量(3mg/kg)后早期,，惡心和嘔吐發(fā)生率高，因此,，避免快速靜脈注射可使并發(fā)癥最小化,。

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2）曲馬多在手術(shù)結(jié)束前30min，患者仍處于全麻狀態(tài)下給藥可減低術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率,。