胃脹噯氣胃病中常見,，算是比較好治，但不是每一例都用茯苓飲有效,。下面即時直播一個目前為止療效不佳胃脹醫(yī)案：

第一次公眾號上直播,，若失敗請勿見笑。

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3-15,，案號：20031502,，女，20歲,，主訴：噯氣

噯氣,，胃脹，大概一兩年了,，本周四有加重跡象,，稍食多心下覺脹； 經(jīng)前長痘,，痘印,，皮膚暗油，例假后慢慢消。天氣冷時覺手腳涼,，自覺腳冰,，刻下腳裸覺涼； 對著空調(diào)時惡風,，頭不適,； 略口干； 眼干澀,； 經(jīng)來偶小腹隱痛溫敷適,； 大便1－2日一行。入睡時間稍長,。脈沉細弱,。舌稍暗有淤點，舌絡中等 ,； 下瞼淡白,。

有上熱有下寒，眼干澀津液虛,，認為這是一個上熱下寒胃氣虛的證型,。

辨證：上熱下寒，厥陰??；津虛、胃氣虛,、胃中停飲,；

處方：柴胡桂枝干姜湯合茯苓飲 七劑

3-22，胃脹顯減,，臉痘顯減,，噯氣減，口干減,，眼干澀愈，仍入睡難,，大便不暢,，2日一行，脈弦細弱,，舌嫩,，苔薄白。

效果挺明顯,，當然守方,，七劑。

3-29，胃脹感減輕,，但噯氣未減,，口干減，大便日一行,，入睡難減,。脈沉弦細弱。舌稍嫩,，苔薄白,。

噯氣用了2周的茯苓飲，按理應當很快能治愈,，于是變方甘草瀉心湯,，認為需要干姜的力量來暖久有的胃虛寒，這是一種推理猜測了,，不是嚴格的循證求方,。

處方：半夏瀉心湯 七劑

4-5，前半周改善,，然稍食水果又加重,，下午胃脹噯氣明顯，食欲改善,，入睡稍好,，痘仍，腳涼仍,，舌脈不變,。

見胃脹食欲確有改善，噯氣未除,，遂上方合茯苓飲 七劑,。

前兩日其母微信中告之，胃脹與食欲均有改善,，但噯氣仍無效,，長痘仍。

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我的座佑銘是'三診不過堂”,，三診內(nèi)無顯效,，一定是思路出了問題。

柴桂姜合茯苓飲,、半夏瀉心湯,、吳茱萸湯這三個方治上熱下寒的胃脹噯氣我都曾用驗過，但如果沒有特征性癥狀,，但這三個方有時較難辨,。

而這三個方的對比又集中到吳茱萸與干姜的不同特點上來：

吳茱萸：味辛,、溫。主溫中,；下氣,；止痛、咳逆,、寒熱,；除濕血痹；逐風邪,；開腠理,。

干姜：味辛、溫,。主治胸滿,、咳逆、上氣,；溫中,；止血、出汗,；逐風濕痹,、腸辟、下利,。

有些醫(yī)家會以干姜屬太陰經(jīng),，吳茱萸屬厥陰經(jīng)，按部位來辨證,，這個臨床中其實不一定,，兩經(jīng)位置也非常接近。

溫經(jīng)湯條,、當歸四逆加吳茱萸生姜條都用了吳茱萸而不用干姜,，而且明確地說：“內(nèi)有久寒者” 。

這正是兩者的不同點,。

吳茱萸治久寒,，人體內(nèi)有久寒，身體自救,，會調(diào)集資源持續(xù)地救里,，久而形成熱量的聚集，這就是吳茱萸湯“屬陽明”的緣故,，底子還是里面虛寒的。

干姜沒有說治久寒,，卻在急證中經(jīng)?？吹缴碛?，以四逆湯為代表。這兩個對比非常鮮明,。

例假久不正常,，小腹久有寒痛、久有淋漓不盡,、拖尾,。寒象明顯，手足心,、臉,、口、咽略有熱象,，都可以考慮吳茱萸湯,。

************運用到本案********

患者除有明顯的上熱下寒外，還有個明顯的特征,，就是一到例假就會長痘,，例假結(jié)束長痘也就結(jié)束。如此反復循環(huán),。

女性要行經(jīng)時,，要調(diào)集全身的血液往子宮匯聚，其他地方的血液就不足了,，氣血不足,，局部皮膚失養(yǎng)，就會有長痘,、痘印,。

例假結(jié)束后，氣血重新分布,，痘則慢慢消,。所以經(jīng)前長痘說明氣血不足問題突出。

這種經(jīng)來就長痘的情況持續(xù)了相當長的時間,，反復循環(huán),。這必定是久寒，而不是新寒,、急寒,。

吳茱萸本經(jīng)文字的：下氣，就是指噯氣,。

************細節(jié)決定成敗**********

但是用這個方,，雖然辨對了，細節(jié)上掌握不好,，在臨床也常常失?。?br>

1. 見胃脹噯氣就喜合茯苓飲的,；

2. 見咽中火熱,口舌熱,手足心熱,不顧下虛寒重合用麥門冬湯的; 

3. 見例假淋漓不盡， 熱象不顯,，卻整個用溫經(jīng)湯不去麥冬與阿膠的,。

4. 現(xiàn)在常用的吳茱萸劑量，與傷寒論是的原量似乎差別較大,，要進一步研究,。

寫到這里，今天下午出診就要見到患者了,，屆時再仔細四診處方,，不出意外，我將處吳茱萸湯原方,。

當然想要取效,，還得落實到證據(jù)上來。

欲知后事如何,，且聽下回分解,。

（全文完） 

***********原案記錄分割線**********

3-15，案號：20031502,，女,，20歲，主訴：噯氣

噯氣,，胃脹,，大概一兩年了，本周四有加重跡象,，稍食多心下覺脹,；經(jīng)前長痘，痘印,，皮膚暗油,，例假后慢慢消。天氣冷時覺手腳涼,，自覺腳冰,，刻下腳裸覺涼；對著空調(diào)時惡風,，頭不適,；略口干；眼干澀,；經(jīng)來偶小腹隱痛溫敷適,；大便1－2日一行。入睡時間稍長,。脈沉細弱,。舌稍暗有淤點,，舌絡中等 ；下瞼淡白,。

思路：上熱下寒，胃虛突出,，氣血虛,，血淤及血寒不明顯，故辨柴胡桂枝干姜湯合茯苓飲,。

北柴胡15黃芩10干姜6桂枝10炙甘草6天花粉12生牡蠣15茯苓15生白術15枳實10陳皮30生姜10黨參10  五劑

按：噯氣,、胃脹、心下否,，這是胃氣虛黨參證,，沒問題。經(jīng)前長痘,，女性要行經(jīng)時,，要調(diào)集全身的血液往子宮匯聚，其他地方的血液就不足了,，氣血不足,，局部皮膚失養(yǎng)，就會有長痘,、痘印,，例假結(jié)束后，氣血重新分布,，痘則慢慢消,。所以經(jīng)前長痘說明有氣血不足，胃氣虛,、氣血不足這兩個問題是要結(jié)合起來看的,。腳涼下寒；口干眼干,，上熱,，經(jīng)來小腹痛，血寒而於,；大便1-2日一行,，也是因寒。這個就應該是吳茱萸湯原方,。胃氣健,，氣血自生。

3-22,，胃脹顯減,，臉痘顯減,，噯氣減，口干減,，眼干澀愈,，大便仍2日一行，入睡仍較難,，脈弦細弱,。舌略濕微暗紅，舌絡中等 ,。

北柴胡15黃芩10干姜6桂枝10炙甘草6天花粉12生牡蠣15生龍骨15茯苓15生白術30枳實15陳皮40生姜15黨參15  七劑

按：茯苓飲有健胃的作用,，故胃脹噯氣能夠顯減，臉痘也能減,，但胃里的虛寒是不是干姜甘草這種即時的,、偏外的熱能夠解決的，所以再往前則寸功難建,。

3-29,，胃脹感減輕，但噯氣未減,，口干減,，大便日一行，入睡難減,。脈沉弦細弱,。舌稍嫩，苔薄白,。

思路：一般情況下,，胃脹噯氣不嘔的，會優(yōu)先考慮茯苓飲證,，很少有噯氣不減的,，用了一周減不明顯，久病胃氣虛寒,，有上熱口干及長痘,，故考慮甘草瀉心湯。

法半夏12黃芩10黃連4干姜10黨參10炙甘草12大棗12 六劑

按：瀉心湯證,，主治在胃虛胃熱,、腸道不利，對于胃虛寒造成的血不足,，無力,。最多能夠改善胃脹噯氣的表現(xiàn)，也不是治本之法。

正確的用方應當是吳茱萸湯原方,。但有兩個細化的問題,，一是是否要合用麥門冬湯，患者有口干眼干,，再無其他手足心熱,、面熱的表現(xiàn)，下寒非常明顯,，脈細而弦弱,，身體需要這點聚熱，因此不要用麥門冬湯,。其二，是否要用歸芍散,，用歸芍散的目的,，其實是去淤血利水氣，需要調(diào)動胃里的能量與資源,，但胃脹不適噯氣明顯時,，也同樣不宜使用，可以待胃氣回復之后,，胃脹噯氣不明顯了,，再用上一用。

4-5,，前幾天感覺好一點,，但昨天突然開始加重，相對稍好些,，飯后明顯,，下午胃脹噯氣明顯，食欲稍好些,，入睡稍改善,，大便日一行，口略干,，長痘沒有變化,。腳涼仍，眼干澀基本愈,。

法半夏15黃芩10黃連6干姜15黨參15枳實15陳皮30茯苓15生白術15生姜20大棗30  五劑

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