作者：杏林幫官媒

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專家簡(jiǎn)介：田孝東,，北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師,，副教授。擅長(zhǎng)肝膽胰良惡性疾病的微創(chuàng)外科治療及綜合治療,，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療,，胰腺胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的微創(chuàng)治療及綜合治療。

隨著人們生活水平的提高,、常規(guī)體格檢查的日漸普及和信息時(shí)代的到來(lái),，“息肉”這個(gè)名詞越來(lái)越多地進(jìn)入人們的視線。什么是息肉呢,？息肉指人體黏膜表面生長(zhǎng)出的贅生物,。人體當(dāng)中，上至口,、咽,、鼻腔，下至肛門(mén)直腸,，凡是有黏膜覆蓋的地方都可能形成息肉,，包括膽囊在內(nèi),。下面我們就來(lái)了解一下什么是膽囊息肉,？發(fā)現(xiàn)膽囊息肉應(yīng)該如何處理,？

1、什么是膽囊息肉,？

膽囊息肉是指來(lái)源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變,。我們都知道膽囊是一個(gè)容易長(zhǎng)結(jié)石的器官，膽結(jié)石是膽囊最常見(jiàn)的良性疾病,，而膽囊息肉是除結(jié)石之外第二常見(jiàn)的膽囊疾病,，人群中總體發(fā)生率約為4%-10%。與膽結(jié)石有時(shí)會(huì)引起膽囊炎,、腹痛不適等癥狀不同,，膽囊息肉通常不會(huì)引起任何臨床癥狀，因此絕大多數(shù)膽囊息肉患者是在體檢時(shí)做B超檢查發(fā)現(xiàn)的,。在B超檢查時(shí),，結(jié)石會(huì)隨體位變化而改變位置，而膽囊息肉由于長(zhǎng)在膽囊壁上,，不會(huì)隨著體位變化而改變位置,，因此是否“隨體位變化改變位置”是區(qū)分“結(jié)石”或“息肉”最主要的特征。然而B(niǎo)超畢竟只是一種影像學(xué)檢查手段,，是無(wú)法完全準(zhǔn)確區(qū)分這兩種疾病的,，這是因?yàn)橛幸徊糠纸Y(jié)石會(huì)附著、固定在膽囊壁上,，這時(shí)在超聲檢查時(shí)就有可能誤認(rèn)為是“息肉”,，因此僅靠一次B超檢查診斷膽囊息肉并不準(zhǔn)確，還需要結(jié)合其它影像檢查手段或者定期隨訪等綜合判斷,。有時(shí),，B超檢查單上會(huì)寫(xiě)著“膽囊息肉樣病變”的結(jié)論，這個(gè)意思是在告訴外科醫(yī)生：這個(gè)人的膽囊壁上有一個(gè)像息肉的東西,，但超聲科醫(yī)生并不十分肯定,，也可能只是一個(gè)小結(jié)石或者膽固醇結(jié)晶！所以說(shuō),，超聲報(bào)告單上寫(xiě)著“膽囊息肉樣病變”只不過(guò)是超聲科醫(yī)生不太確定的一個(gè)“疑似膽囊息肉”而已,，沒(méi)有必要因?yàn)槌霈F(xiàn)了“病變”兩個(gè)字就擔(dān)心是否得了腫瘤！那么,，為什么醫(yī)生那么在意膽囊壁上長(zhǎng)出來(lái)的東西到底是“息肉”還是“結(jié)石”呢,？這就要說(shuō)說(shuō)膽囊息肉的本質(zhì)了。

2,、膽囊息肉到底是良性的還是惡性的,？

“息肉”是形態(tài)學(xué)上的名稱，從定義上看,，膽囊息肉是指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉樣突起的一類病變的總稱,，又稱“膽囊黏膜隆起性病變”,，因此只要從膽囊黏膜向膽囊腔里面突出的東西，不論是良性的還是惡性的,、腫瘤性的還是非腫瘤性的,，只要在形態(tài)上符合以上特點(diǎn)，都可以叫做“息肉”或“息肉樣病變”,。從手術(shù)切除后的病理結(jié)果上看,，膽囊息肉包括腫瘤性和非腫瘤性息肉兩大類，前者包括腺瘤,、平滑肌瘤,、脂肪瘤、血管瘤,、神經(jīng)纖維瘤等,，而非腫瘤性息肉包括膽固醇息肉（假性息肉）、炎性息肉,、腺肌増生等,。少數(shù)情況下，“膽囊息肉”也可以是惡性的,，即膽囊癌,，這種膽囊癌多數(shù)是由腺瘤性膽囊息肉惡變而來(lái)的，盡管形態(tài)上還是長(zhǎng)的像“息肉”,，但本質(zhì)上已經(jīng)變成癌了,。在上述病理類型中，只有膽囊腺瘤性息肉是潛在的癌前病變,，與膽囊癌的發(fā)生有關(guān),，這種類型約占全部膽囊息肉的17%；其它類型的腫瘤性息肉（平滑肌瘤,、脂肪瘤,、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤）均與膽囊癌無(wú)關(guān),，惡變率極低,，即使惡變也不是變成膽囊（腺）癌；而膽固醇性息肉,、炎性息肉等非腫瘤息肉則根本不會(huì)發(fā)生癌變,。不同病理類型的膽囊息肉在B超檢查時(shí)的影像學(xué)特點(diǎn)是一樣的，在手術(shù)前無(wú)法通過(guò)檢查確定膽囊息肉是否具有癌變風(fēng)險(xiǎn),，因此,，所有直徑達(dá)到或超過(guò)1cm的膽囊息肉均具有手術(shù)指征，建議將膽囊切除以防止發(fā)生癌變,。然而,，如果是膽囊結(jié)石,，治療決策則完全不同，直徑1cm左右且沒(méi)有臨床癥狀的膽囊結(jié)石是不需要治療的,。這就是為什么我們需要鑒別“膽囊息肉”和“膽囊結(jié)石”的主要原因，因?yàn)槎叩奶幚矸绞讲煌?，直接關(guān)系到是否需要切除膽囊,。

3、膽囊息肉的癌變風(fēng)險(xiǎn)有多大,？

這樣看來(lái),，大多數(shù)類型的膽囊息肉（除了“腺瘤性息肉”）并不會(huì)惡變成膽囊癌，似乎膽囊息肉與膽囊癌的相關(guān)性并不算很大??！其實(shí)不是的，膽囊息肉與膽囊癌有著密切的關(guān)聯(lián),。首先,，膽囊腺瘤性息肉的總體癌變率約為8%，而直徑超過(guò)1cm的單發(fā)腺瘤性息肉,，癌變率可達(dá)10%~20%,，超過(guò)2cm的膽囊息肉癌變率約為30%~50%，因此對(duì)于這個(gè)類型的膽囊息肉而言,，惡變率是非常高的,。其次，在臨床上膽囊癌盡管屬于少見(jiàn)惡性腫瘤,，然而其惡性度十分高,，治療效果非常不理想，總體5年生存率不足5%,，一旦膽囊息肉真的進(jìn)展成為膽囊癌,，很可能意味著失去了治愈的可能，需要付出生命的代價(jià),。第三,，單純依靠術(shù)前的影像學(xué)檢查，是無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分膽囊息肉的類型的,。綜合上述原因,，臨床醫(yī)生只能建議那些直徑超過(guò)1cm的膽囊息肉患者將膽囊切除，以徹底消除其進(jìn)展為膽囊癌的可能,。這也是為什么臨床上切除的膽囊息肉患者多為良性的原因,，因?yàn)獒t(yī)生希望在它進(jìn)展成為膽囊癌之前將其切除，而不是等到膽囊癌發(fā)生了再去補(bǔ)救,。

4,、為什么會(huì)得膽囊息肉呢,？

由于膽囊息肉的類型多種多樣，不同類型膽囊息肉的病因并不相同,。大多數(shù)膽囊息肉的患者是找不到明確發(fā)病原因的,，尤其是腫瘤性息肉，其發(fā)生可能與遺傳,、基因,、環(huán)境因素等有關(guān)。部分膽固醇性息肉可能與膽汁中脂質(zhì)代謝異常尤其是膽固醇代謝障礙有關(guān),。炎性息肉可能與各種可導(dǎo)致慢性膽囊炎的生物性因素,、化學(xué)性因素有關(guān)。膽囊腺瘤也可能與慢性炎癥和膽囊結(jié)石有關(guān),。臨床上還有一部分膽囊息肉,，實(shí)際上是膽囊結(jié)石或者膽固醇結(jié)晶，由于小的結(jié)石或者結(jié)晶粘附在膽囊壁上,，因此在做B超檢查時(shí)會(huì)認(rèn)為是生長(zhǎng)在膽囊壁上的“息肉樣病變”,，此類結(jié)石或結(jié)晶往往多發(fā)、體積較小,，而且隨著體積的增大,，這些結(jié)石或結(jié)晶可能會(huì)脫落進(jìn)入膽囊腔，而被B超檢查確認(rèn)為“膽囊結(jié)石”,，這就是部分“膽囊息肉”患者在隨訪觀察過(guò)程中變成“膽囊結(jié)石”的原因,，實(shí)際上只是膽囊結(jié)石在發(fā)生過(guò)程中不同時(shí)期的表現(xiàn)而已。此外,，肥胖,、高齡、吸煙,、不良飲食習(xí)慣（不吃早餐,、缺乏維生素C、少纖維素飲食等）,、熬夜,、高脂血癥、高胰島素血癥,、慢性肝炎,、肝硬化、上消化道和膽道的解剖異常,，也是膽囊息肉的好發(fā)因素,。

5、膽囊息肉患者有什么臨床表現(xiàn)呢？

大多數(shù)膽囊息肉患者沒(méi)有任何不適癥狀,，只是在體檢或其它原因做腹部超聲檢查才偶然發(fā)現(xiàn),。少部分患者可以有腹部不適的癥狀，最常見(jiàn)的表現(xiàn)是右上腹不適,，可為隱痛或腹脹,，亦可有右肩部放射性疼痛，可伴惡心,、厭食等,。合并有膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎的患者可能由于合并的慢性膽囊炎導(dǎo)致腹痛較明顯，甚至出現(xiàn)發(fā)熱,、膽道出血,、黃疸等急性膽囊炎的表現(xiàn),。無(wú)論是腫瘤性還是非腫瘤性膽囊息肉,，其臨床表現(xiàn)均無(wú)特異性，都是以無(wú)癥狀占絕大多數(shù),，因此不能依靠臨床癥狀來(lái)判斷息肉類型,，更不要等到有癥狀了再進(jìn)行治療。

那么膽囊息肉一旦進(jìn)展成為膽囊癌了會(huì)出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)呢,？其實(shí),，膽囊癌在早期階段也是不會(huì)有任何特異的臨床癥狀的，一旦出現(xiàn)了臨床表現(xiàn),，往往提示腫瘤已經(jīng)發(fā)展為晚期階段了,。這些臨床表現(xiàn)包括反復(fù)發(fā)作、難以緩解的右上腹部疼痛不適,、右上腹觸及包塊和進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸,，部分患者還可有發(fā)熱、消化不良等表現(xiàn),。必須強(qiáng)調(diào)的是,，上述臨床表現(xiàn)都缺乏特異性，一旦出現(xiàn)應(yīng)該立刻到醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查以確定病因,；膽囊癌只有進(jìn)展至晚期才會(huì)出現(xiàn)上述表現(xiàn),，可見(jiàn)出現(xiàn)癥狀才決定就醫(yī)為時(shí)已晚。因此,，膽囊息肉患者一定要定期進(jìn)行體格檢查,，由醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否需要手術(shù)治療。

6,、膽囊息肉需要做哪些檢查,？

膽囊息肉的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，最常用的檢查手段是超聲，如腹部B超,。部分患者需要進(jìn)行超聲造影,、內(nèi)鏡超聲、CT掃描,、磁共振（MRI）等特殊檢查,。（1）常規(guī)B超檢查：超聲對(duì)膽囊息肉的檢出率可達(dá)95%以上，是膽囊息肉樣病變的首選診斷方法,。典型的膽囊息肉超聲下表現(xiàn)為不隨體位改變而移動(dòng)的,、與膽囊壁相連的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方無(wú)聲影,。超聲檢查時(shí)能夠明確病變的大小,、數(shù)目,、是否合并膽囊結(jié)石或膽囊炎癥等,，彩色多普勒超聲（彩超）則可觀察息肉病灶是否有血流，有助于判斷腫瘤性息肉并區(qū)分良,、惡性,。B超檢查一般作為膽囊息肉的常規(guī)檢查手段，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑惡性表現(xiàn)或診斷不明確時(shí),，可根據(jù)情況選擇其它影像學(xué)檢查,。（2）超聲造影：是一種經(jīng)靜脈注入特殊的超聲造影劑，動(dòng)態(tài)觀察病灶強(qiáng)化特點(diǎn)的超聲檢查,。與彩超相比,，超聲造影可清楚地顯示出病灶內(nèi)的血流信號(hào)和微血管循環(huán)情況，同時(shí)還可增強(qiáng)病變周圍組織的灰階信號(hào)來(lái)判斷病變的性質(zhì),，能夠更為準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)惡性病變,。（3）內(nèi)鏡超聲：即在做胃鏡檢查時(shí)，將特殊的超聲探頭經(jīng)胃鏡置入胃或十二指腸腔內(nèi),，直接近距離對(duì)周圍病灶進(jìn)行超聲檢查,。由于探頭更接近病變部位，可以避免常規(guī)腹部超聲檢查容易受胃腸道氣體干擾的缺點(diǎn),，使圖像更清晰,，可清楚辨明膽囊息肉樣病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、是否有蒂以及與膽囊壁的關(guān)系,，有助于判斷息肉的良惡性,。（4）CT掃描：CT檢查是根據(jù)不同組織間密度的細(xì)微差別來(lái)觀察病變的，結(jié)合增強(qiáng)掃描時(shí),，可以觀察不同病灶的血供特點(diǎn),，根據(jù)病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)鑒別腫物的性質(zhì),，同時(shí)可以明確膽囊癌的肝內(nèi)浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。因此當(dāng)懷疑膽囊息肉進(jìn)展成膽囊癌時(shí),，增強(qiáng)CT有助于準(zhǔn)確鑒別,，并對(duì)腫瘤分期進(jìn)行判斷。但CT對(duì)膽囊壁的微小隆起樣病變?cè)\斷意義不大,，而且由于膽固醇結(jié)石或膽固醇性息肉的密度與膽囊基本一樣,，此時(shí)CT檢查可能完全“看不到”這些病灶，因此CT并不做為首選的影像學(xué)檢查,，僅對(duì)于需要判斷良,、惡性病變時(shí)才有必要。（5）磁共振（MRI）檢查：是膽道良惡性疾病的重要檢查手段,，結(jié)合增強(qiáng)掃描,，可達(dá)到與增強(qiáng)CT完全一致的鑒別膽囊癌、判斷分期等效果,，同時(shí)又不像CT檢查那樣對(duì)膽固醇性結(jié)石或息肉具有“盲區(qū)”,。但MRI對(duì)微小病變的診斷價(jià)值不大，因此也只在需要判斷病變性質(zhì)時(shí)才有選擇地進(jìn)行,。（6）PET CT掃描：是一種利用惡性腫瘤具有高代謝活性,、可特異性攝取放射性同位素的全身性掃描檢查,，也是判斷腫瘤性質(zhì)的重要檢查手段,，優(yōu)點(diǎn)是一次性進(jìn)行全身范圍的掃描，除了可判斷局部病灶的性質(zhì),，還可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移灶,。PET CT費(fèi)用昂貴，缺點(diǎn)是分辨率不足,，對(duì)直徑較小或無(wú)代謝增強(qiáng)的惡性病灶可能無(wú)法顯示,。

當(dāng)懷疑膽囊息肉發(fā)生惡變時(shí)，還可結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物協(xié)助判斷息肉性質(zhì),。部分膽囊癌患者可以出現(xiàn)血清癌胚抗原（CEA）,、CA199或者CA242的異常升高。因此當(dāng)膽囊息肉直徑接近1cm,、或短期內(nèi)增長(zhǎng)迅速時(shí),，應(yīng)結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物水平、CT/MRI等影像學(xué)檢查綜合判斷息肉性質(zhì),。另外,，PET CT檢查也是判斷腫瘤性質(zhì)的檢查手段，其優(yōu)點(diǎn)是一次性進(jìn)行全身范圍的掃描,，除了可判斷局部病灶的性質(zhì),，還可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移灶。PET CT的缺點(diǎn)是分辨率不足，對(duì)直徑較小或無(wú)代謝增強(qiáng)的惡性病灶可能無(wú)法顯示,。

7,、膽囊息肉應(yīng)該如何治療呢？

當(dāng)膽囊息肉直徑小于1cm且無(wú)臨床癥狀時(shí),，是不需要治療的,，這類患者占絕大多數(shù)。因此體檢發(fā)現(xiàn)的膽囊息肉,，很多都不需要任何治療,，僅定期復(fù)查觀察息肉大小變化即可。一般而言,，應(yīng)該每半年到一年復(fù)查一次腹部B超,，只要息肉沒(méi)有快速增大（每年增長(zhǎng)2~3mm以上），且直徑不到1cm的,，都不需要治療,。由于大多數(shù)膽囊息肉的發(fā)生并沒(méi)有和生活習(xí)慣有直接關(guān)系，因此也不必要特意改變生活,、飲食習(xí)慣,。當(dāng)然，對(duì)于初發(fā)的膽囊息肉,，由于部分膽固醇息肉是和高脂油膩食物相關(guān)的,，有可能通過(guò)減少油膩食物的攝入，使膽固醇性息肉或結(jié)晶縮小甚至消失,。對(duì)于合并膽囊結(jié)石的膽囊息肉患者,，也建議減少油膩食物的攝入，避免誘發(fā)膽囊炎,。膽囊息肉本身極少引起膽囊炎癥改變,，一般也不會(huì)造成臨床癥狀，因此并不需要任何藥物治療,，只有合并存在膽囊結(jié)石時(shí),，可能會(huì)由于結(jié)石對(duì)膽囊的刺激造成膽囊炎，引起腹痛等癥狀,，此時(shí)可針對(duì)膽囊結(jié)石,、慢性膽囊炎采取藥物或手術(shù)治療。

絕大多數(shù)膽囊息肉患者屬于這類“不需治療”的情況,，只需進(jìn)行定期隨訪觀察即可,，而且這種隨訪觀察可能持續(xù)終身，因此要有和膽囊息肉“相伴到永遠(yuǎn)”的心理準(zhǔn)備,。只有在隨訪觀察過(guò)程中,，發(fā)現(xiàn)膽囊息肉具備以下特征,，才需要考慮徹底治療：（1）息肉最大直徑大于10mm；（2）高齡患者,，單發(fā),、廣基的息肉，直徑超過(guò)5mm,；（3）有增大趨勢(shì)的息肉（特別是短時(shí)間內(nèi)迅速增大）,；（4）合并膽囊結(jié)石的息肉，直徑超過(guò)5mm,；（5）有臨床癥狀或B超提示合并膽囊炎的息肉,；（6）患者有膽囊癌家族史。

可以看出,，以上手術(shù)指征基本上都是提示膽囊息肉可能發(fā)生惡變,、或者惡變風(fēng)險(xiǎn)較大的情況。也就是說(shuō),，只有在不除外膽囊息肉存在惡變可能的情況下,，都會(huì)建議進(jìn)行治療。因此膽囊息肉的治療手段也是針對(duì)可能出現(xiàn)的惡變（也就是膽囊癌）制定的,，即膽囊切除術(shù),。換句話說(shuō)，膽囊息肉要么不需要治療,，要么就把膽囊切除掉,。前者適用于絕大多數(shù)患者，后者適用于存在惡變風(fēng)險(xiǎn)的患者,，醫(yī)生根據(jù)具體情況會(huì)在手術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的檢查,，一般會(huì)先采取腹腔鏡（微創(chuàng)）膽囊切除手術(shù),，手術(shù)中根據(jù)需要可以進(jìn)行快速病理檢查,，以除外惡變。一旦在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊息肉已經(jīng)惡變,，需要按照膽囊癌的治療方式擴(kuò)大切除范圍,，并進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，以最大限度地提高治療效果,。

不少膽囊息肉患者由于擔(dān)心切除膽囊后會(huì)對(duì)消化功能發(fā)生影響,，希望通過(guò)膽囊部分切除的方法來(lái)祛除膽囊息肉，同時(shí)保全剩余的部分盡管膽囊切除后可能會(huì)對(duì)消化脂肪類食物發(fā)生影響,，部分患者可能在手術(shù)后進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)排便次數(shù)增多甚至腹瀉的現(xiàn)象,，然而如上所述，膽囊息肉患者進(jìn)行手術(shù)治療的目的是將可能發(fā)展成為膽囊癌的情況扼殺在萌芽狀態(tài),，或者至少在癌癥的早期階段進(jìn)行徹底治療,，因此犧牲一個(gè)膽囊,、術(shù)后輕微的不適表現(xiàn)還是值得的。膽囊切除術(shù)后腹瀉,、腹脹等表現(xiàn)多與進(jìn)食油膩或刺激性食物相關(guān),，可以通過(guò)改變生活習(xí)慣（少進(jìn)食油膩、刺激性食物,，少飲酒）,、補(bǔ)充消化酶制劑、服用緩解腸道激惹癥狀藥物等得到有效控制,。不少患者詢問(wèn)能否通過(guò)膽囊部分切除的方法來(lái)祛除膽囊息肉,，同時(shí)保全剩余的“正常膽囊”，這是不可取的,。由于膽囊息肉只有在具有惡變風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候才需要治療,，因此對(duì)于無(wú)手術(shù)指征的膽囊息肉是不需要任何治療的，包括保膽手術(shù),，畢竟膽囊部分切除術(shù)后仍然可能會(huì)再發(fā)生息肉樣病變,，殘余膽囊發(fā)生結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)也大為增加；而對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊息肉,，萬(wàn)一在手術(shù)時(shí)息肉已經(jīng)發(fā)生惡變,，在進(jìn)行膽囊部分切除的過(guò)程中，很可能會(huì)造成癌細(xì)胞的擴(kuò)散,，導(dǎo)致手術(shù)后腹腔播散和轉(zhuǎn)移,，那樣的后果將是災(zāi)難性的。因此不建議冒這樣的風(fēng)險(xiǎn),。另一方面,，膽囊部分切除術(shù)后仍然可能會(huì)再發(fā)息肉樣病變，殘余膽囊發(fā)生結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)也大為增加,。

總之,，“膽囊息肉”和“膽囊息肉樣病變”都是來(lái)源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變的總稱，包括和腫瘤性病變和非腫瘤性病變,，總體來(lái)說(shuō)絕大多數(shù)是良性的,，不需要任何治療，只有直徑超過(guò)1cm或者生長(zhǎng)迅速,、懷疑惡變的時(shí)候才需要治療,，唯一推薦的治療手段是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

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