編者按：此內(nèi)容是趙洪鈞老師新著《趙洪鈞醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳎ɡm(xù)）——方藥指迷》的內(nèi)容,。

三,、小青龍湯^[3]

今《方劑學(xué)》教材說(shuō)，小青龍湯的功效是：解表散寒,，溫肺化飲,。

我想特別強(qiáng)調(diào)一下小青龍湯的止喘作用，且特別說(shuō)明它適用于急慢性支氣管哮喘,，是中醫(yī)治此病的最佳方劑,。

由于張錫純先生對(duì)此方的認(rèn)識(shí)頗具啟發(fā)，這里引出他在《醫(yī)學(xué)衷

[1]葛根芩連湯：麻黃,、桂枝,、甘草(炙)、杏仁,、生姜,、大棗、石膏

[2]柴胡桂枝湯：葛根,、麻黃,、桂枝、芍藥,、甘草(炙),、生姜、大棗

[3]小青龍湯：麻黃(去節(jié))三兩芍藥,、細(xì)辛,、干姜、甘草(炙),、桂枝(去皮)各三兩五味子半升半夏(洗)半升

先煮麻黃,，水一斗至八升，去上沫內(nèi)諸藥,，煮取三升,，溫服一升（《傷寒論》）

【按：1兩(3帖/1帖）≈13.8g/4.6g,；五味子半升≈38g/13g；半夏半升≈42g/14g】

中參西錄》中所述認(rèn)識(shí)過(guò)程,。他說(shuō)：

傷寒,、溫病心下蓄有水飲作喘者，后世名之為外感痰喘,，此外感中極危險(xiǎn)之證也,。醫(yī)者若診治此等證自逞其私智，無(wú)論如何利痰,、如何定喘,，遇此證之輕者，或可幸愈,，至遇此證之劇者皆分毫無(wú)效,。惟投以《傷寒論》小青龍湯則必效。……

愚初為人診病時(shí),，亦不知用（洪鈞按：即小青龍）也,。猶憶歲在乙酉，鄰村武生李杏春,，年三十余,，得外感痰喘證，求為診治,。其人體豐,，素有痰飲，偶因感冒風(fēng)寒,，遂致喘促不休,，表里俱無(wú)大熱，而精神不振,，略一合目即昏昏如睡,，胸膈又似滿悶，不能飲食,，舌苔白膩,，其脈滑而濡，至數(shù)如常,。投以散風(fēng)清火利痰之劑,，數(shù)次無(wú)效。繼延他醫(yī)數(shù)人,，皆無(wú)效,。遷延日久，勢(shì)漸危險(xiǎn),，復(fù)商治于愚,。愚諗一老醫(yī)皮隆伯先生,，年近八旬，隱居渤海之濱,，為之介紹延至,。診視畢，曰：“此易治,，小青龍湯證也,?！彼扉_(kāi)小青龍湯原方,，加杏仁三錢，仍用麻黃一錢,。一劑喘定,。繼用苓桂術(shù)甘湯加天冬、厚樸,，服兩劑全愈,。

愚從此知小青龍湯之神妙。自咎看書(shū)未到,，遂廣閱《傷寒論》諸家注疏,，至喻嘉言《尚論篇》論小青龍湯處，不覺(jué)狂喜起舞,。因嘆曰：“使愚早見(jiàn)此名論,，何至不知用小青龍湯也?！睆拇艘院?，凡遇外感喘證可治以小青龍湯者，莫不投以小青龍湯,。而臨證細(xì)心品驗(yàn),，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹,，當(dāng)仿《金匱》用小青龍湯之加石膏,，且必重加生石膏方效。迨至癸巳,，李杏春又患外感痰喘,，復(fù)求愚為診治。其證脈大略如前,，而較前熱盛,。投以小青龍湯去麻黃，加杏仁三錢,，為其有熱又加生石膏一兩,。服后,，其喘立止。藥力歇后,，而喘仍如故,。連服兩劑皆然。

此時(shí)皮姓老醫(yī)已沒(méi),，無(wú)人可以質(zhì)正,，愚方竭力籌思，將為變通其方,，其岳家滄州為送醫(yī)至,，愚即告退。后經(jīng)醫(yī)數(shù)人,，皆延自遠(yuǎn)方,，服藥月余，竟至不起,。……

我建議讀者,，再認(rèn)真閱讀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》第五期第五卷所載“用小青龍湯治外感痰喘之經(jīng)過(guò)及變通之法”一文，必有很大收獲,。

以下試舉古今驗(yàn)案3例,。蓋驗(yàn)案很多，不遑多舉,。

案1：咳喘（溫載之醫(yī)案）

張?jiān)仆つ陮霉畔?，冬日患吼喘咳嗽，醫(yī)謂肺虛水虧,，概用補(bǔ)肺滋水之劑,，愈服愈劇，甚至喘息胸高,，不能睡臥,。每夜坐以待旦，自分必?zé)o生理,。其子求余診治,。審其脈現(xiàn)沉緊。乃寒入少陰,，水氣凌肺,，宜用小青龍湯溫散寒邪。其子見(jiàn)有麻黃,、細(xì)辛,，恐其年老不勝藥力。余曰：此方乃和解之劑，有開(kāi)有合,，非大散之品,。常云有病則病當(dāng)，非此方不能平其喘咳,。其疑始解,，煎而服之。次日,，喘平咳止,，身始安枕。隨用溫平之劑,，調(diào)理而愈,。（《溫病淺說(shuō)溫氏醫(yī)案·年老氣喘》）

洪鈞按：略通西醫(yī)者，必知此案是支氣管哮喘,?；颊呤滞纯啵苑直厮?。蓋喘劇不能臥，常人皆知十分危險(xiǎn),。溫氏投小青龍湯一劑即喘平咳止,，足見(jiàn)此方神驗(yàn)。又,，溫氏不以解表視此方,，謂其乃和解之劑，此說(shuō)雖非全無(wú)道理,，卻非仲景心法,。無(wú)論如何，知道此方善治哮喘,，即有見(jiàn)地,。

案2：咳喘（邢錫波醫(yī)案）

斐某，男,，25歲,，學(xué)生。

病史：患者自幼即患咳喘,，每至節(jié)氣變化即發(fā)作加劇,。今天氣驟熱，汗出貪涼而誘發(fā),。初起咳嗽喘促,，喉中有水雞聲，呼吸困難,，不能平臥,。唇面有時(shí)紫紺,，張口抬肩，鼻翼扇動(dòng),，喘輕時(shí)亦有痰聲,。其痰呈泡沫狀，胸滿不舒,，頭眩痛,，食少納呆，大便干燥,，小便短赤,，煩熱自汗出,，冬輕夏重,。脈沉弦細(xì)，舌質(zhì)淡,，苔薄白,。

證屬：寒飲內(nèi)蘊(yùn),，升降失職。

治宜：散寒滌飲,，平喘宣肺,。

處方：白芍12g，桂枝10g,，杏仁10g,，葶藶子10g，五味子10g,，清半夏10g,，麻黃8g，干姜5g,，細(xì)辛3g,，甘草3g。

連服2劑,，咳喘顯著減輕,，胸悶舒暢，喉中已無(wú)痰聲,，食欲好轉(zhuǎn),。脈現(xiàn)沉滑，舌質(zhì)紅潤(rùn),。是寒飲已去,，伏邪化熱之象。仍宜宣肺平喘，豁痰清熱,。

處方：生石膏15g,，杏仁12g，麻黃10g,，葶藶子10g,，炒蘇子10g，清半夏10g,，桔梗6g,，五味子6g，瓜蔞仁6g,，細(xì)辛3g,，甘草3g。

連服4劑,，咳喘已平,，頭不眩暈，呼吸順利,，食欲增進(jìn),，精神恢復(fù)。后以疏肺化痰,，健胃降逆之劑調(diào)理而愈,。

洪鈞按：此案更是典型的支氣管哮喘。邢氏最初所用方即小青龍湯加葶藶子,，亦無(wú)不可。但須切記,，小青龍湯治喘必用麻黃（還有細(xì)辛,、五味子、桂枝,、干姜）,，盡管仲景法小青龍湯見(jiàn)喘或去麻黃且加杏仁。我認(rèn)為,，小青龍湯治咳喘,，生石膏并非必用——見(jiàn)有熱象再用。［蘇：此案的初診是否可因“大便干燥,，小便短赤,，煩熱自汗出”而加生石膏？］

案3：喘息性支氣管炎（趙紹琴醫(yī)案）

祁某,，男,，47歲。

初診：喘咳10余年，遇寒即發(fā),，痰多清稀,，甚則喘急不能臥。近因感寒,，喘咳又作,，入夜尤甚。舌白苔膩水滑,，脈象沉弦,，按之緊數(shù)。寒飲相搏,，氣逆上沖,，喘咳由是而作。溫化寒痰,，以定其喘,，小青龍湯法。

麻黃6g,，桂枝6g,，半夏10g，細(xì)辛3g,，干姜6g,，白芍10g，炙草6g,。七付,。

二診：藥后喘咳漸減，痰量亦少,。脈仍沉弦,，仍以前法進(jìn)退。

麻黃3g,，桂枝6g,，半夏10g，細(xì)辛3g,，白芍10g,，干姜6g，炙甘草6g,，杏仁10g,，旋復(fù)花10g。七付,。

三診：兩進(jìn)小青龍湯,，咳喘漸平,，食少痰多，脈沉已起,，舌白苔潤(rùn),。仍宜宣肺化痰方法。

蘇葉子各10g,，杏仁10g,，浙貝母10g，萊菔子10g,，白芥子6g,，炒枳殼6g，桔梗10g,，焦三仙各10g,，半夏10g，陳皮10g,。七付,。

藥后喘咳皆止，納食增加,。囑其忌食寒涼飲食,，運(yùn)動(dòng)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒,，以防其復(fù)發(fā),。（《趙紹琴臨證驗(yàn)案精選》）

洪鈞按：趙氏見(jiàn)咳喘用小青龍湯，且連用14日,，可謂卓識(shí),。可惜第三診全用止咳祛痰藥,。又小青龍湯用量較小,，故效果不甚滿意。由此案也可知,，多年的哮喘很難一服即愈。此類患者多有全身正奪,，特別是腎氣不足,。故我治此證，每于初診即加用補(bǔ)益藥,，特別是熟地,、參、芪,、生山藥等,。如此用藥十九以上療效甚好,，不必?fù)?dān)心補(bǔ)益藥不利于除飲和宣肺化痰。

案4：支氣管哮喘（趙洪鈞醫(yī)案）

馮某,，女,，70歲，威縣時(shí)莊村人,，2004年8月23日初診,。

約40天前發(fā)生氣短如哮喘樣，連續(xù)輸液26日好轉(zhuǎn),。但是,，近10日來(lái)腹脹漸重，全身乏力并多汗,。一般情況可,，飲食、睡眠可,。面色和雙手均顯蒼白,。心肺聽(tīng)診大體正常。無(wú)下肢水腫,。無(wú)既往史,，無(wú)其他重病史。脈弱,，舌淡,。血壓120/70mmHg。處理如下：

陳皮10g,、茯苓15g,、半夏8g、蒼術(shù)6g,、桂枝15g,、五味子10g、川樸6g,、枳實(shí)8g,、烏藥8g、黨參10g,、黃芪15g,、附子10g、干姜5g,、白芍15g,、麻黃4g、川芎5g,、甘草4g,、生姜20g,。常規(guī)水煎日一付。

香砂養(yǎng)胃丸^[1]6g日2次,；金匱腎氣丸9g日2次,；藿香正氣水5ml日2次。

8月27日再診：腹脹大好,，體力大好,，仍有小汗，脈象接近正常,。舌略淡,。上方去正氣水，加百喘朋1片日3次,。

2005年7月25日四診：近日連陰雨,，舊病復(fù)發(fā)。喘不重,，但不能活動(dòng),，在家服西藥胃腸反應(yīng)明顯。雙肺聽(tīng)診可聞哮鳴音,。脈舌象大體正常,。仍守上年8月27日方。

2006年9月5日六診：舊病復(fù)發(fā)三四天,，服西藥無(wú)效,。脈略有弦象，舌象可,。血壓120/70mmHg,。無(wú)下肢水腫。仍守上方,。

［蘇：據(jù)《趙洪鈞臨床帶教答問(wèn)》P111,，此案還有后續(xù)“2008年7月4日七診：2007年夏天未發(fā)作。近日又有小氣短——明顯較前幾年發(fā)作時(shí)輕,。仍守上方,。”］

按：70歲的人首次發(fā)作呼吸困難,，應(yīng)該首先懷疑心力衰竭,，但患者的病史、臨床表現(xiàn)和體檢所得都不支持心力衰竭,，仍應(yīng)按支氣管哮喘治療。此后兩年均在盛夏發(fā)作,，也不支持老慢支或肺心病,。故小青龍湯加減效佳,。此人再未就診，應(yīng)是根治了,。又,，患者三次發(fā)作均在盛夏雷雨天氣前后，故完全用感寒解釋哮喘也不準(zhǔn)確,。此所以西醫(yī)有過(guò)敏性支氣管哮喘之說(shuō),。又，我不是照用的小青龍湯原方,，但其中的要藥全部有（麻黃,、桂枝、白芍,、五味子,、干姜），惟缺細(xì)辛,。最好用上,。同時(shí)用金匱腎氣丸就是補(bǔ)益腎氣。百喘朋含麻黃素,，故同時(shí)用之就等于中藥中加量了麻黃,。