早孕期（NT）產(chǎn)前超聲檢查告知書

一、根據(jù)《母嬰保健法》第一條,、第十四條第3項(xiàng),、第十六條、第十七條,、第十八條和《民法通則》第九條規(guī)定; 

    1.法定本檢查目的是提高出生人口素質(zhì),，但不能保證或者保障；

    2.法定本檢查為胎兒監(jiān)護(hù),，非胎兒或公民保健和醫(yī)療,；

    3.法定本檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒生長發(fā)育異常的不得視為正常，不得以應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)替代發(fā)現(xiàn),；                                                                                                    

二,、我院按照相關(guān)資質(zhì)及衛(wèi)生法規(guī)，進(jìn)行早期產(chǎn)前超聲檢查，本次檢查非產(chǎn)前診斷,。

三,、超聲是一種影像學(xué)檢查，不同于病理學(xué)檢查,，超聲診斷意見不等于病理學(xué)診斷,。

四、超聲檢查受一些潛在因素的影響,，包括孕婦腹壁厚度,、手術(shù)疤痕等可導(dǎo)致超聲波衰減、圖像質(zhì)量差,；羊水過多時(shí)胎兒頻繁活動(dòng),，胎兒距探頭的位置過深，難以獲得標(biāo)準(zhǔn)切面,；羊水過少時(shí)缺乏羊水作為透聲窗口,，以及骨骼聲影遮擋等諸多因素影響,，胎兒結(jié)構(gòu)的顯示難度增加,，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲檢查也不能將胎兒所有結(jié)構(gòu)顯示出來,。

五,、本次檢查主要檢查項(xiàng)目是NT測量，以評(píng)估染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)性,，要求孕周為11周-13周6天范圍內(nèi),，小于或超過該孕周均不具有臨床意義。

六,、盡管NT的敏感性非常高,，但和其他染色體檢查一樣，無法達(dá)到100%,，也就是有少部分染色體異常的寶寶NT是正常的,，NT數(shù)值異常的也請進(jìn)一步檢查。

七,、本次檢查含NT,，鼻骨和靜脈導(dǎo)管頻譜項(xiàng)目，不包括其他結(jié)構(gòu)異常的排查,，對(duì)胎兒智力,、聽力、視力及其他功能性異常無法檢出,。

八,、本次檢查結(jié)果僅反映胎兒當(dāng)時(shí)情況，不代表以后檢查正常，報(bào)告單中未描述內(nèi)容不屬于本次超聲檢查范圍,，結(jié)果未見明顯異常不等同于“正?！薄?/p>

九,、提示異常的胎兒建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷方面的咨詢,。

十、本次檢查不能代替孕中期的排畸檢查,。

十一,、超聲檢查意見僅供臨床參考，不做為診斷依據(jù),。

    以上內(nèi)容孕婦及家屬請仔細(xì)閱讀,，簽字視為同意此項(xiàng)檢查的告知內(nèi)容并承擔(dān)以上風(fēng)險(xiǎn)。請受檢者閱讀后在下方按此填寫：

簽名：        聯(lián)系電話：                                   年  月  日

中孕期產(chǎn)前超聲檢查告知書

一,、根據(jù)《母嬰保健法》第一條、第十四條第3項(xiàng),、第十六條,、第十七條、第十八條和《民法通則》第九條規(guī)定;  

   1.法定本檢查目的是提高出生人口素質(zhì),，但不能保證或者保障,； 

   2.法定本檢查為胎兒監(jiān)護(hù)，非胎兒或公民保健和醫(yī)療,；

   3.法定本檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒生長發(fā)育異常的不得視為正常,，不得以應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)替代發(fā)現(xiàn)；                                                                            

二,、我院按照相關(guān)資質(zhì)及衛(wèi)生法規(guī),，進(jìn)行二/三級(jí)產(chǎn)前超聲檢查，本次檢查非產(chǎn)前診斷,。

三,、超聲是一種影像學(xué)檢查，不同于病理學(xué)檢查,，超聲診斷意見不等于病理學(xué)診斷,。

四、超聲檢查受一些潛在因素的影響,，包括孕婦腹壁厚度,、手術(shù)疤痕等可導(dǎo)致超聲波衰減、圖像質(zhì)量差；羊水過多時(shí)胎兒頻繁活動(dòng),，胎兒距探頭的位置過深,，難以獲得標(biāo)準(zhǔn)切面；羊水過少時(shí)缺乏羊水作為透聲窗口,，以及骨骼聲影遮擋等諸多因素影響,，胎兒結(jié)構(gòu)的顯示難度增加，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清,，超聲檢查也不能將胎兒所有結(jié)構(gòu)顯示出來,。

五、在您妊娠期間,，不同孕周檢查的側(cè)重點(diǎn)不同,，前期無異常不表示以后檢查正常，錯(cuò)過一些檢查時(shí)機(jī)有可能造成部分畸形難以被發(fā)現(xiàn),。  

六,、根據(jù)我國衛(wèi)生部規(guī)定的產(chǎn)前檢查要求，超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)的畸形是：無腦兒,、嚴(yán)重腦膨出,、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重腹壁缺損及內(nèi)臟外翻,、單腔心,、致死性軟骨發(fā)育不良,。

七,、盡管超聲檢查能發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，但不能檢出所有畸形,，即診斷符合率無法達(dá)到100%,。例如：

   1.超聲顯示胎兒心臟只能排除一部分先天性心臟病，必要時(shí)請到上級(jí)醫(yī)院或心臟?？漆t(yī)院進(jìn)行胎兒心動(dòng)圖專項(xiàng)檢查（胎兒期單純房間隔缺損和小的室間隔缺損通常是檢查不出的）,。   

    2.對(duì)于隱性脊柱裂、半椎體,、小舌,、I度唇裂、口角裂,、腭裂,、耳朵及眼內(nèi)容物的異常很難檢出，四肢僅限腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)以上,，手指,、足趾的并指（趾）、多指（趾）及姿勢異常、軟組織異常不易檢查出來（特別是胎兒握拳狀態(tài)下,，五指缺失無法被發(fā)現(xiàn)）,，晚孕期后四肢因胎體壓迫顯示不清，體表胎記,、肢體關(guān)節(jié)曲度無法評(píng)估,。

     3.對(duì)胎兒智商、聽力,、視力及其他功能性異常無法檢出,。

八、胎兒畸形的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過程,，沒有到一定程度時(shí),，有可能不為超聲所顯示。胎兒畸形和胚胎正常生長發(fā)育一樣,，隨著孕周增大,，胎兒的長大，胎兒畸形也隨之暴露出來,，不同時(shí)期暴露的畸形是不同的,。由于胎兒生理特點(diǎn)，有些先天性疾病在孕后期或出生后才能逐漸顯露出來,。 例如：膈疝,、腦積水、腎積水,、食道閉鎖（食管氣管瘺）,、腸道梗阻、肛門閉鎖,、肺及氣管,、支氣管異常等。

九,、一些胎兒心血管異常會(huì)在胎兒期發(fā)展和進(jìn)行性加重,，包括主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈狹窄,，流出道病變及主動(dòng)脈縮窄等,，因此中孕期未見明顯異常的結(jié)果，并不能對(duì)胎兒以后的發(fā)育及病情進(jìn)展做出預(yù)測和提示,，因此若本次檢查建議隨診,，請及時(shí)復(fù)診。

十,、繼發(fā)孔房間隔缺損或卵圓孔未閉,、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是產(chǎn)后才確定的診斷,。

十一、單純的較小的室間隔缺損,、輕中度主動(dòng)脈狹窄,、輕中度肺動(dòng)脈狹窄，輕度主動(dòng)脈弓縮窄等胎兒超聲心動(dòng)圖可無異常表現(xiàn),，此類先天性心臟病在產(chǎn)前的診斷存在局限性,。

十二、部分型肺靜脈異位引流,、冠狀動(dòng)脈畸形,、三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）等各類瓣膜病變、心肌病,、心肌致密化不全及體靜脈異常胎兒超聲心動(dòng)圖檢查較難在產(chǎn)前做出診斷,。

十三、本次檢查結(jié)果僅反映胎兒當(dāng)時(shí)情況,，不代表以后檢查正常,，報(bào)告單中未描述內(nèi)容不屬于本次超聲檢查范圍，結(jié)果未見明顯異常不等同于“正?！?。

十四、提示異常的胎兒建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷方面的咨詢,。

十五,、超聲檢查意見僅供臨床參考，不做為診斷依據(jù),。

 以上內(nèi)容孕婦及家屬請仔細(xì)閱讀,，簽字視為同意此項(xiàng)檢查的告知內(nèi)容并承擔(dān)以上風(fēng)險(xiǎn)。 

請受檢者閱讀后在下方按此填寫：

簽名：                                         聯(lián)系電話：                     年    月    日

胎兒心臟產(chǎn)前超聲檢查告知書

一、根據(jù)《母嬰保健法》第一條,、第十四條第3項(xiàng),、第十六條、第十七條,、第十八條和《民法通則》第九條規(guī)定;  

   1.法定本檢查目的是提高出生人口素質(zhì),，但不能保證或者保障； 

   2.法定本檢查為胎兒監(jiān)護(hù),，非胎兒或公民保健和醫(yī)療,；

   3.法定本檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒生長發(fā)育異常的不得視為正常,，不得以應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)替代發(fā)現(xiàn)；                                                                            

二,、我院按照相關(guān)資質(zhì)及衛(wèi)生法規(guī),，進(jìn)行胎兒心臟的產(chǎn)前超聲檢查，本次檢查非產(chǎn)前診斷,。

三,、超聲是一種影像學(xué)檢查，不同于病理學(xué)檢查,，超聲診斷意見不等于病理學(xué)診斷,。

四、超聲檢查受一些潛在因素的影響,，包括孕婦腹壁厚度,、手術(shù)疤痕等可導(dǎo)致超聲波衰減、圖像質(zhì)量差,；羊水過多時(shí)胎兒頻繁活動(dòng),，胎兒距探頭的位置過深，難以獲得標(biāo)準(zhǔn)切面,；羊水過少時(shí)缺乏羊水作為透聲窗口,，以及骨骼聲影遮擋等諸多因素影響，胎兒結(jié)構(gòu)的顯示難度增加,，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清,，超聲檢查也不能將胎兒所有結(jié)構(gòu)顯示出來。

五,、胎兒超聲心動(dòng)圖是目前產(chǎn)前了解胎兒主要心血管結(jié)構(gòu)及大體形態(tài)的最常用的無創(chuàng)醫(yī)學(xué)影像檢查方法,，其臨床應(yīng)用主要目的是檢出致命性、預(yù)后不良及目前醫(yī)學(xué)手段治療療效不滿意的胎兒先天性心血管畸形,。

六,、由于超聲技術(shù)的局限性以及胎兒的特殊性，胎兒超聲心動(dòng)圖不可能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒先天性心血管畸形,，即不能完全對(duì)胎兒心臟是否存在畸形或異常在產(chǎn)前做出排除性診斷,，也不能對(duì)所有胎兒以后的發(fā)育做出預(yù)測，因此超聲診斷不能等同于臨床診斷,。

七,、有時(shí)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查受一些潛在因素的影響，包括孕婦腹壁脂肪,、手術(shù)疤痕等可導(dǎo)致超聲波衰減,、圖像質(zhì)量差；羊水過多時(shí)胎兒頻繁活動(dòng),，胎兒心臟距探頭的位置過深,，難以獲得標(biāo)準(zhǔn)切面,；羊水過少時(shí)缺乏羊水作為透聲窗口，胎兒結(jié)構(gòu)的顯示難度增加,。

八,、進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查最佳檢查時(shí)間為20~28周，20周之前胎兒心臟較小顯示較為困難,；28周之后胎兒較大,，聲窗逐漸變差，若您錯(cuò)過了最佳檢查時(shí)間,，即使我們盡最大努力對(duì)胎兒心血管系統(tǒng)進(jìn)行超聲檢查,，但由于受胎位、羊水,、胎動(dòng)及孕婦腹壁聲窗條件等因素的影響,，部分診斷切面可能不能顯示或顯示不滿意，導(dǎo)致部分心血管畸形無法檢出,。

九,、一些胎兒心血管異常會(huì)在胎兒期發(fā)展和進(jìn)行性加重，包括主動(dòng)脈狹窄,、肺動(dòng)脈狹窄,，流出道病變及主動(dòng)脈縮窄等，因此中孕期（18~28周）進(jìn)行的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查未見明顯異常的結(jié)果,，并不能對(duì)胎兒以后的發(fā)育及病情進(jìn)展做出預(yù)測和提示,，因此若本次檢查建議隨診，請及時(shí)復(fù)診,。

十,、繼發(fā)孔房間隔缺損或卵圓孔未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是產(chǎn)后才確定的診斷,。

十一,、單純的較小的室間隔缺損、輕中度主動(dòng)脈狹窄,、輕中度肺動(dòng)脈狹窄,，輕度主動(dòng)脈弓縮窄等胎兒超聲心動(dòng)圖可無異常表現(xiàn)，因此胎兒超聲心動(dòng)圖對(duì)此類先天性心臟病在產(chǎn)前的診斷存在局限性,。

十二,、部分型肺靜脈異位引流、冠狀動(dòng)脈畸形,、三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）等各類瓣膜病變、心肌病,、心肌致密化不全及體靜脈異常等,，難以在產(chǎn)前做出診斷,。

十三、胎兒超聲心動(dòng)圖是超聲心動(dòng)圖檢查的一個(gè)類型,，不能對(duì)心臟和大血管外的畸形進(jìn)行檢查,。

十四、本次檢查結(jié)果僅反映胎兒當(dāng)時(shí)情況,，不代表以后檢查正常,，報(bào)告單中未描述內(nèi)容不屬于本次超聲檢查范圍，結(jié)果未見明顯異常不等同于“正?！?。

十五、胎兒超聲心動(dòng)圖診斷為胎兒先天性心臟病及心律失常的胎兒建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷方面的咨詢,。

十六,、目前除胎兒超聲心動(dòng)圖檢查外，您尚可以選擇胎兒心臟磁共振成像檢查進(jìn)一步評(píng)價(jià)胎兒的心臟與大血管解剖及功能,。

十七,、超聲檢查意見僅供臨床參考，不做為診斷依據(jù),。

 以上內(nèi)容孕婦及家屬請仔細(xì)閱讀,，簽字視為同意此項(xiàng)檢查的告知內(nèi)容并承擔(dān)以上風(fēng)險(xiǎn)。 

請受檢者閱讀后在下方按此填寫：

 簽名：        聯(lián)系電話：                                年    月    日