【臨床體會(huì)】

1,、舌苔黃膩和排便滯澀是濕熱壅結(jié)腸腑關(guān)鍵癥狀：濕性重濁，其性粘膩,，與熱相合,，則為黃膩苔，這是鑒別是陽(yáng)明腑實(shí)熱還是濕熱的分水嶺,。臨床可表現(xiàn)為黃膩,、厚濁、厚膩,，與黃厚,、黃燥、黃干,、黃而欠潤(rùn)的腑實(shí)熱不同,。濕為陰邪，易遏氣機(jī),。腸胃氣機(jī)阻滯,，則為腹痛。表現(xiàn)為大便溏不爽,、排便時(shí)間長(zhǎng),、便后粘馬桶、有不盡感,，這是濕熱蘊(yùn)結(jié)腸胃的特征性癥狀,。

2、用李東垣枳實(shí)導(dǎo)滯丸作為基礎(chǔ)方：原方即治療飲食積滯,、濕熱內(nèi)阻所致的脘腹脹痛,、不思飲食、大便秘結(jié),、痢疾里急后重,。方中枳實(shí)、大黃為君藥，行氣瀉下通腑,，但仍嫌對(duì)因濕邪引起的里急后重和排便不盡感缺少針對(duì)性用藥,，故加虎杖和檳榔，通化腸中濕熱積滯,，同時(shí)要按原方意重用大黃,，但不后下。黃連,，黃芩為臣藥,，既清熱燥濕，又厚腸止利,，但用量需按原方意,，用中小劑量。更妙在于三組佐藥：澤瀉配茯苓,，半個(gè)四苓散,，淡滲從小溲出，即葉天士“不與熱相搏”濕勢(shì)必孤立之意,。白術(shù)配茯苓,，半個(gè)四君子湯，健脾益氣祛濕,，清化瀉下而不傷正氣,。山楂、神曲消食化滯,，使食消脾健胃和,。全方瀉下腸胃濕熱和食積為主，健脾益氣為次,，與本案素來(lái)脾虛氣弱,，復(fù)因食積而致的腸腑濕熱壅滯的病機(jī)和便溏不爽、粘滯不盡,、里急后理,、舌苔黃膩的表現(xiàn)相吻合，故用作為基礎(chǔ)方,。

3,、用小劑量久服始效：陽(yáng)明腑實(shí)證可用大承氣湯大下急下。但如本案之腑實(shí)中濕熱蘊(yùn)結(jié),，如油入面,，難分難解，則需輕下緩下,，小劑頻服,，使藥力相繼,，打“持久戰(zhàn)”。首先是用量總體宜小,。究其原方用方，所以本案用量均小,，不小必濕未去而熱更猖,，病反纏綿。其次,，用時(shí)宜長(zhǎng),，濕熱膠滯粘著腸道，半非一次攻下即能使病邪排除凈盡,，如擠牙膏般需連續(xù)輕下,。用葉天士話說(shuō)葉氏“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕,。傷寒大便溏為邪已盡,，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡,，必大便硬,。慎不可再攻也，以糞燥為濕矣”,。治外感病如此,，治內(nèi)傷病也是如此。臨床上,，病人大便粘滯溏瀉,，用本方瀉下和清化后，不僅粘滯消失,，而且大便成形,，不再稀溏。這在當(dāng)代的年輕病人因冰食,、肉食,、食不按時(shí)、外賣(mài)雜食等,，而表現(xiàn)為脾胃虛弱,，腸中濕熱積滯。治此,，只要持續(xù)輕下腸腑濕熱稍兼健脾益氣,，多能獲效；再結(jié)合合理膳食,，多能治愈,。

4,、二首枳實(shí)導(dǎo)滯丸（湯）的區(qū)別

俞根初在其《通俗傷寒論》有一同名方枳實(shí)導(dǎo)滯湯：治濕熱（溫瘟）病在陽(yáng)明腸道，以發(fā)熱,，大便溏滯爽,，便色黃赤如醬，胸腹灼熱等為臨床特征,，為濕熱邪結(jié)腸府夾食滯的代表方,。其用方思路與李氏枳實(shí)導(dǎo)滯丸相同，同為通下腑實(shí)和清化濕熱,，兼消食導(dǎo)滯,。兩方同有《溫?zé)嵴摗贰?/span>酒客里濕素盛，外邪入里,，與之相摶,。在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多,；在陰盛之體,，脾濕亦不少。然其化熱則一”的病因和病機(jī)轉(zhuǎn)化過(guò)程,。但余氏之方用小承氣湯,，枳實(shí)厚樸加檳榔導(dǎo)行氣導(dǎo)滯力更大；用黃連加連翹,、紫草清熱解毒化濕力更著,；用六曲加山楂則消食力更優(yōu)。適用于苦寒燥濕,，檳榔加強(qiáng)行氣通下,。因此，更適用于外感濕熱邪氣困阻脾胃,，形成積滯之證,。而李氏之方，更強(qiáng)調(diào)脾虛氣弱,，故行滯只用枳實(shí),，消導(dǎo)只用神曲，而更多的是白術(shù),、茯苓,、澤瀉補(bǔ)脾和滲濕，因此,，更適宜于病雜病寒濕化熱形成積滯,，困阻脾胃。而且余氏之方用湯,，意在速戰(zhàn),，李氏之方用丸,，意在緩治。現(xiàn)在,，外感濕熱類(lèi)溫病引起的陽(yáng)明腸腑濕熱積滯臨床較為少見(jiàn),，因而李氏枳實(shí)導(dǎo)滯丸使用更多，而且易丸為散（研成極細(xì)末）效果更好,，因?yàn)榧?xì)末能直接粘著腸道粘膜,，可更直接發(fā)揮藥效。

食積之證,，初起每見(jiàn)噯腐吞酸或?yàn)a下便臭如敗卵等,，但沉積久滯,，既易傷太陰脾氣,，又易生濕熱，形成溏滯的下利,。治此清化濕熱兼以通下固然重要,，健脾益氣兼以消食也屬不可或缺。本案久泄體重減輕,，是典型的食傷脾氣,，這在當(dāng)代臨床的食積證中非常普遍。故不僅用神曲和檳榔消食積,，而且選攻補(bǔ)兼施的枳實(shí)導(dǎo)滯丸,。

5、蒼術(shù)與白術(shù)和蒼術(shù)與虎杖同用：辛苦溫歸脾胃經(jīng),，具有燥濕健脾,，祛風(fēng)散寒除濕之功。用治濕阻中焦,，脾失健運(yùn)而致脘腹脹悶,，嘔惡食少，瀉下澀滯乏力,，舌苔白膩等,。但要使其效果發(fā)揮更佳，可通過(guò)二個(gè)藥來(lái)實(shí)現(xiàn),，一是蒼術(shù)與白術(shù)同用,，二術(shù)為治泄要藥，蒼術(shù)苦辛溫,，為去濕要藥,，濕去則脾健，凡濕困脾虛者則用之,；白術(shù)甘溫微苦微香,，健脾要藥,，脾健則濕去，凡脾虛而濕困者用之,。蒼白術(shù)同用可實(shí)現(xiàn)補(bǔ)脾與健脾同行,、燥濕與升清共施。曹仁伯說(shuō)“濕甚而無(wú)汗者用蒼術(shù),，濕輕而中虛者用冬術(shù),，其變換在舌苔之濁與不濁”。實(shí)則既有泄瀉之脾虛,，又有泄瀉澀滯和苔膩苔厚之濕積才是辨證之重點(diǎn),。二是蒼術(shù)與虎杖同用，蒼術(shù)之苦溫,、升清,、斂脾精與虎杖之苦寒、降濁,、瀉胃濁,，正是治療溏滯粘便，不耐大苦大寒之瀉下,，又需苦溫燥升清的佳配,。故本案湯、散均用此二個(gè)對(duì)藥,。