髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病,。隨著社會(huì)的發(fā)展,，人類壽命的延長(zhǎng)，人口老齡化已成為必然趨勢(shì),，老年髖部骨折患者的數(shù)量日益增加,，這類患者的圍術(shù)期管理也將面臨更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)。本期名師講堂為各位同仁分享的是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院梅偉教授在“宣武老年國(guó)際論壇（2019年度）暨第三屆國(guó)家老年麻醉聯(lián)盟（NAGA）大會(huì)”上作的報(bào)告《老年髖部骨折圍術(shù)期管理：新的證據(jù)和思路》,。

重要觀點(diǎn)

◆老年髖部骨折手術(shù)不是擇期手術(shù),，應(yīng)盡量早期開展。

◆術(shù)前給予髂筋膜阻滯是非常有效的補(bǔ)充性鎮(zhèn)痛手段,。

◆在條件允許的情況下,，應(yīng)在急診室內(nèi)早期開展髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛，條件不允許的情況下,，至少應(yīng)在擺放體位前給予髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛,。

◆關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射效果優(yōu)于髂筋膜阻滯的建議存在先決條件，髂筋膜阻滯可能是更好的選擇,。

髖 部 骨 折

老年髖部骨折患者往往健康狀況不佳,，臟器代償能力較弱，且常合并有一種甚至多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,，麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率明顯高于年輕人,。研究發(fā)現(xiàn),，疼痛是老年髖部骨折患者延遲出院的主要原因。

ERAS理念倡導(dǎo)超前鎮(zhèn)痛以爭(zhēng)取更早的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后鎮(zhèn)痛以保證患者能夠無痛康復(fù),。根據(jù)老年患者的生理病理特點(diǎn),，選擇鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用。目前,，神經(jīng)阻滯結(jié)合靜脈鎮(zhèn)靜是最優(yōu)的鎮(zhèn)痛方式。

髖部手術(shù)常用入路

髖部手術(shù)涉及的神經(jīng)

髖部骨折疼痛

如果不采取主動(dòng),、積極的干預(yù)措施,，髖部骨折的基礎(chǔ)疼痛評(píng)分可以達(dá)到6.5分。

髖部骨折疼痛對(duì)機(jī)體的影響

評(píng)價(jià)疼痛管理效果的指標(biāo)

老年患者生理變化對(duì)藥物代謝的影響

老年患者由于某些生理功能降低,，從而影響藥物的吸收,、分布、轉(zhuǎn)運(yùn),、降解,、排泄等。對(duì)于老年患者的疼痛管理,，個(gè)體化用藥相對(duì)較難,，更適合采取區(qū)域神經(jīng)阻滯的方法實(shí)施鎮(zhèn)痛。

術(shù) 前 管 理

（1）髂筋膜阻滯和其他鎮(zhèn)痛方法比較

研究人員從9個(gè)數(shù)據(jù)庫中入選n項(xiàng)研究,，包含1062例患者,，系統(tǒng)地對(duì)髂筋膜阻滯、非甾體類抗炎藥,、阿片類藥物和其他神經(jīng)阻滯方法進(jìn)行比較,。結(jié)果提示，術(shù)前給予髂筋膜阻滯能夠有效降低患者疼痛評(píng)分,，減少其阿片類藥物用量,，縮短腰麻操作時(shí)間，是非常有效的補(bǔ)充性鎮(zhèn)痛手段,。

另外,，2014年發(fā)表在Reg Anaesth Pain Med上的一篇研究結(jié)果提示，與靜脈注射芬太尼相比,，在腰麻操作擺放體位前,，給予單次髂筋膜阻滯能降低疼痛評(píng)分，縮短腰麻操作時(shí)間,，降低術(shù)后嗎啡用量,，延長(zhǎng)術(shù)后首次追加阿片藥物的時(shí)間。

因此,，針對(duì)此類患者,，入院后應(yīng)立即進(jìn)行疼痛評(píng)估，建議盡早開始鎮(zhèn)痛治療。在條件允許的情況下,，應(yīng)在急診室內(nèi)早期開展髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛,，條件不允許的情況下，至少應(yīng)在擺放體位前給予髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛,。

（2）是否存在比髂筋膜阻滯更好的方法,？

研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于髂筋膜阻滯,。然而,，對(duì)于骨折手術(shù)患者來說，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可能存在積血,，將影響局麻藥擴(kuò)散的效果,。因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射效果優(yōu)于髂筋膜阻滯的說法是有先決條件的,，髂筋膜阻滯可能是更好的選擇,。

（3）圍術(shù)期膿毒癥嚴(yán)重影響預(yù)后

Morch SS等的研究提倡老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行，因?yàn)槭中g(shù)延遲將增加患者肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,，會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,。因此，應(yīng)注重圍術(shù)期膿毒癥反應(yīng)的預(yù)防,。

（4）術(shù)前給予激素是否有好處,？

Clemmesen C.G等的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予單次甲強(qiáng)龍可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率,，但是會(huì)延長(zhǎng)術(shù)前住院時(shí)間,，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,，不做常規(guī)推薦,。

（5）術(shù)前超聲能否改善預(yù)后？

Hiroshi Yonekura等的研究提示,，術(shù)前經(jīng)胸超聲檢查不能改善患者預(yù)后,，且會(huì)延長(zhǎng)術(shù)前住院時(shí)間?？紤]到該類患者應(yīng)早期手術(shù),，選擇術(shù)前超聲應(yīng)以不影響手術(shù)時(shí)機(jī)為原則。

術(shù) 中 管 理

（1）嚴(yán)格限定手術(shù)時(shí)間

2019年發(fā)表在JAMA上的一篇文章提示,，手術(shù)持續(xù)時(shí)間每延長(zhǎng)30 min,，患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加6%，因此要嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間,。

（2）區(qū)域麻醉與全身麻醉的預(yù)后

區(qū)域麻醉（椎管內(nèi)麻醉和周圍神經(jīng)阻滯）和全身麻醉能否降低死亡率尚存疑問,。然而，越來越多的研究提示，區(qū)域麻醉在降低住院死亡率,、減少呼吸衰竭發(fā)生率,、縮短住院時(shí)間、減少傷口感染和深靜脈血栓方面具有優(yōu)勢(shì),，且首選椎管內(nèi)麻醉,。

（3）深鎮(zhèn)靜好還是淺鎮(zhèn)靜好？

Frederick Sieber等的研究發(fā)現(xiàn),，與淺鎮(zhèn)靜相比（OAA/S 3～5）,，深鎮(zhèn)靜（OAA/S 0～2）未增加術(shù)后譫妄發(fā)生率。

術(shù) 后 管 理

（1）術(shù)后鎮(zhèn)痛

首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù),，效果較好的方法包括髂筋膜阻滯（腹股溝韌帶上入路）,、股神經(jīng)阻滯以及聯(lián)合阻滯,。目前認(rèn)為,，閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛最有效的阻滯方案。次選硬膜外鎮(zhèn)痛,，其與外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果接近,，可明顯緩解髖部手術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分，但不能改善患者的術(shù)后活動(dòng)能力,。如考慮抗凝方面的顧慮,，不推薦選用硬膜外鎮(zhèn)痛。而切口局部浸潤(rùn)與經(jīng)皮牽引用于髖部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳,，亦不推薦使用,。

（2）靜脈鎮(zhèn)痛

◆阿片類鎮(zhèn)痛藥：應(yīng)減少用量，如果使用要加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(cè)以防呼吸抑制導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥,。

◆對(duì)乙酰氨基酚：推薦每日用量3~4 g,，與阿片類藥物或非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)乙酰氨基酚相對(duì)安全,，建議作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的首選,，但肝臟疾病者禁用。

◆非甾體類抗炎藥：目前尚無非甾體類抗炎藥影響骨愈合的證據(jù),，但非甾體類抗炎藥的使用會(huì)增加老年患者的不良反應(yīng),，包括消化道出血和腎臟毒性，謹(jǐn)慎考慮短期使用,。

◆右美沙芬：具有鎮(zhèn)靜作用,，通常用作鎮(zhèn)咳，不良反應(yīng)包括術(shù)后惡心嘔吐,、眩暈等,。

◆加巴噴丁：目前沒有證據(jù)支持。

來自：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 梅偉 教授

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