北麻醉科，國家老年醫(yī)學(xué)中心,，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 100730

 人力資源和社會保障部留學(xué)人員科技活動項目啟動類（BJ?2017?039）

【綜述】

近年來,，腰段脊柱手術(shù)作為解決腰背部和腿部疼痛的常見術(shù)式，手術(shù)數(shù)量有所增加,。由于術(shù)后急性疼痛和術(shù)前慢性疼痛的疊加，腰椎后路手術(shù)患者往往面臨著重度疼痛威脅,。盡管需求強烈,，但鎮(zhèn)痛質(zhì)量高,、不良反應(yīng)少的疼痛治療方法仍然有限。區(qū)域麻醉是符合這種要求的最佳選擇,，除了傳統(tǒng)的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛外,，近年來超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯技術(shù)在腰椎手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用取得了許多新的進(jìn)展。本文對近年來此領(lǐng)域的主要研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,。

疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一,，可導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動或出院時間延遲，阻礙患者術(shù)后康復(fù),、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量,。因此，疼痛治療是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）非常重要的環(huán)節(jié) ,。目前疼痛治療的基本原則是預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛,。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理,，達(dá)到預(yù)防中樞和外周敏化的效果,，從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥物,，從而達(dá)到減少阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)的目的,。患者自控靜脈鎮(zhèn)痛是目前腰椎手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的普遍方法,，并以阿片類藥物為主,，但惡心嘔吐、瘙癢,、便秘等不良反應(yīng)常見,，長時間大量使用還將面臨呼吸抑制、藥物耐受甚至成癮的危險 ,。多模式鎮(zhèn)痛對于ERAS特別是早進(jìn)食水,、早期活動鍛煉的目標(biāo)至關(guān)重要。區(qū)域麻醉不僅補充和增強了多模式鎮(zhèn)痛,，還可以作為圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的主導(dǎo)模式,，其作用越來越被認(rèn)可，并且可能改善了臨床結(jié)果 ,。數(shù)據(jù)分析表明,，硬膜外麻醉和椎旁阻滯分別可以在開胸手術(shù)和乳腺癌手術(shù)后預(yù)防術(shù)后慢性疼痛 。區(qū)域鎮(zhèn)痛效果確切,，可避免阿片類藥物等的不良反應(yīng),，有利于維護(hù)重要器官功能，有利于患者術(shù)后康復(fù),，性價比較高,。然而,，哪種區(qū)域麻醉技術(shù)最合適、最有效,、最安全仍然備受爭議,。

脊髓位于椎管內(nèi)，椎管是骨纖維性管道,，其前壁由椎體后面,、椎間盤后緣和后縱韌帶構(gòu)成，后壁為椎弓板,、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),，兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔 ?？拷甸g孔的楔形間隙稱為腰椎旁間隙,，與腰大肌間隙相接續(xù)。腰神經(jīng)的前支由上而下逐漸粗大,，從椎間孔穿出后進(jìn)入腰椎旁間隙,，在相應(yīng)的兩個橫突前方1.5~2.0 cm處走行。腰神經(jīng)后支較細(xì),，在椎間孔處從脊神經(jīng)節(jié)外側(cè)發(fā)出,，向后行經(jīng)骨纖維孔，在下位椎體橫突根部和上關(guān)節(jié)突的外側(cè)之間向后下走行,，至橫突間肌內(nèi)側(cè)緣,，并于橫突根部的上緣分為內(nèi)側(cè)支、中間支和外側(cè)支,，三者都是混合神經(jīng),，都通過橫突背面走行 。內(nèi)側(cè)支較細(xì),，向下行于橫突和上關(guān)節(jié)突所形成的溝內(nèi),，繞過上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣，行經(jīng)乳突和副乳突間的骨纖維管,，沿椎板繼續(xù)向內(nèi)下方斜行,，重疊分布并支配縱向椎間關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)、韌帶,、肌肉及皮膚,。中間支在最長肌和髂肋肌間走行，發(fā)出最長肌分支和皮支,。外側(cè)支較粗,，沿橫突背面向外下斜行，穿髂肋肌至皮下,，沿途發(fā)出肌支和皮支,。中間支和外側(cè)支共同分布于椎間關(guān)節(jié)連線以外的組織和皮膚,。

椎旁肌群包括淺層縱向長纖維的豎脊肌和深層斜向短纖維的橫突棘肌,，豎脊肌由脊神經(jīng)后支的中間支和外側(cè)支支配,，橫突棘肌由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配 。豎脊肌為一對強大的伸脊柱肌,，從骶骨直至枕骨,，充填于棘突與肋角之間的深溝內(nèi)，被背部淺層肌及上,、下后鋸肌覆蓋,，由內(nèi)向外依次為棘肌、最長肌,、髂肋肌,。橫突棘肌由多個斜肌束組成，位于橫突,、椎板和棘突圍成的溝中,，為棘肌所掩蓋，外側(cè)與最長肌相鄰,；根據(jù)纖維長短又分半棘肌,、多裂肌、回旋肌,，但三者之間并無明確界限,；腰部僅有多裂肌和回旋肌，多裂肌體積較大且位于回旋肌淺層,，回旋肌在腰部不發(fā)達(dá) ,。胸腰筋膜淺層位于豎脊肌表面，胸腰筋膜中層位于豎脊肌與腰方肌之間,；胸腰筋膜淺層,、中層與腰椎的棘突、橫突等結(jié)構(gòu)組成了腰骶部骨筋膜室,，其內(nèi)容納豎脊肌,、橫突棘肌、腰神經(jīng)后支的分支和伴行血管,，此骨筋膜室的存在可能是引起腰痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)之一 ,。

腰后部的運動和感覺基本上是由多節(jié)段脊神經(jīng)后支重疊支配，同時阻滯脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支,、中間支和外側(cè)支,，更符合腰椎后路手術(shù)的麻醉要求。阻滯內(nèi)側(cè)支能確保術(shù)區(qū)無痛感,，阻滯中間支和外側(cè)支能使其支配的椎旁肌松弛,，有利于術(shù)中充分顯露術(shù)野,，減輕牽拉對肌肉和神經(jīng)的損傷，滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需求 ,。

3.1　椎管內(nèi)麻醉

將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔,，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉 ,。大多數(shù)麻醉醫(yī)師對于椎管內(nèi)麻醉都能熟練操作，在此不再贅述,。超聲可用于椎管內(nèi)麻醉的穿刺前定位,，估計硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔的深度和進(jìn)針角度,，可提高困難穿刺操作的成功率,。例如，超聲輔助定位可提高老年患者椎管內(nèi)麻醉一次穿刺成功率,，縮短穿刺時間 ,。

椎管內(nèi)麻醉時阻滯平面廣泛，使得頭痛,、尿潴留,、低血壓、呼吸抑制,、惡心嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥較易發(fā)生,。另外臨床醫(yī)師格外忌憚可能發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是硬膜外血腫或膿腫,，在為預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓形成而進(jìn)行抗凝治療的時候更加擔(dān)心,。雖然低濃度局部麻醉藥特別是羅哌卡因幾乎不阻滯運動神經(jīng)纖維，不影響患者早期下地活動,，但仍未改變椎管內(nèi)麻醉在腰椎手術(shù)中的命運 ,。

3.2　超聲引導(dǎo)的椎旁神經(jīng)阻滯

椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注射到出椎間孔的脊神經(jīng)附近（椎旁間隙），從而阻滯該側(cè)的運動,、感覺和交感神經(jīng),，可在頸椎、胸椎,、腰椎等的椎旁間隙進(jìn)行操作 ,。在腰部主要是在與椎旁間隙相接續(xù)的腰大肌間隙操作，即超聲引導(dǎo)的腰神經(jīng)叢阻滯,。目前超聲掃描方式主要有3種：第1種為超聲探頭縱向放置于髂嵴連線與后正中線交點旁4 cm處,，相鄰3個橫突的聲影形成一種被稱為“三叉戟”的聲影，可見條紋狀腰大肌位于橫突間隙的聲窗內(nèi)，腰叢為腰大肌后方高回聲影,；第2種為關(guān)節(jié)突水平旁正中短軸斜掃描,，超聲探頭沿著髂嵴連線橫向放置在后正中線外4 cm橫突間隙處，并輕微向內(nèi)側(cè)傾斜,，除顯示豎脊肌,、腰大肌和腰方肌外，也可識別椎間孔,、腰神經(jīng)根和關(guān)節(jié)突,，腰叢呈現(xiàn)為離散的多個高回聲斑點,；第3種為Shamrock法,，超聲探頭橫向置于髂嵴正上方，一旦在L4橫突水平獲得“三葉草”的超聲圖像,，將超聲探頭稍微向尾端傾斜,，直至看不見橫突的聲影，腰叢呈現(xiàn)為離散的多個高回聲斑點 ,。緩慢進(jìn)針至腰大肌后方,，將20~30 ml局部麻醉藥注射到腰大肌間隙（圖1），可見低回聲局部麻醉藥環(huán)繞著腰叢,，常使腰叢顯示更加清晰,，也可置入導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛。雖然可以通過矢狀面和橫斷面掃描來確認(rèn)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu),，但尚不清楚哪種方法最適合超聲引導(dǎo)的腰叢阻滯,。

椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛作用被認(rèn)為是局部麻醉藥在椎旁間隙、肋間隙甚至硬膜外腔擴散的結(jié)果 ,。隨著超聲技術(shù)和超聲圖像處理能力的提高,，超聲的應(yīng)用提高了椎旁神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和成功率，但未見報道阻滯相關(guān)并發(fā)癥的顯著減少 ,。超聲引導(dǎo)的椎旁神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是一種具有挑戰(zhàn)性的區(qū)域麻醉技術(shù),，對于超聲掃描、圖像解讀和穿刺操作均要求較高,，并有一定學(xué)習(xí)深度,，而且操作耗時長，胸椎旁操作時氣胸風(fēng)險不可忽視,。目前在胸腹部手術(shù)和腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用較多,，但在腰椎后路手術(shù)中的報道少見 。單側(cè)鎮(zhèn)痛時,，椎旁阻滯可以避免椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛阻滯平面過廣而引起的負(fù)面生理變化,。但腰椎手術(shù)一般需要雙側(cè)阻滯，這削弱了椎旁阻滯的益處。

3.3　超聲引導(dǎo)的椎板后阻滯

為了克服椎旁阻滯的挑戰(zhàn)性和避免相關(guān)并發(fā)癥,，超聲引導(dǎo)的椎板后阻滯作為一個簡易,、有效、安全的替代方案被提出 ,?；颊呷∽换蚋┡P位，超聲探頭縱向放置在靶標(biāo)椎骨水平外側(cè),，從外側(cè)開始向內(nèi)側(cè)掃描,，依次識別肋骨和胸膜（胸椎水平）、橫突和橫突間韌帶,、椎板和小關(guān)節(jié)（表現(xiàn)為連續(xù)的高回聲結(jié)構(gòu),，間隔伴有“凹槽”），穿刺點逐層浸潤麻醉,，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針,，當(dāng)針尖觸及椎板時，將20 ml局部麻醉藥注射到椎板和橫突棘肌深面之間,，可置入導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛（圖1）,。

基于椎板后阻滯的解剖學(xué)研究表明，T5水平注射時藥液沿椎板和橫突棘肌深面間隙上下擴散達(dá)6~9個節(jié)段,，并且在硬膜外腔,、椎間孔也發(fā)現(xiàn)了平均5個節(jié)段的藥液擴散，這很可能是通過橫突間的組織孔道流入椎旁間隙并擴散到硬膜外腔和椎間孔的,，脊神經(jīng)后支在肋橫突上韌帶內(nèi)側(cè)緣向后穿出 ,。這些說明，局部麻醉藥直接作用于行經(jīng)此處的脊神經(jīng)后支,，也阻滯了整個脊神經(jīng)及其前支,。

超聲引導(dǎo)的椎板后阻滯已見報道用于胸部急慢性疼痛和腰椎后路手術(shù)，但均未見明確的阻滯平面描述,，需要更多的臨床研究證實 ,。超聲引導(dǎo)的椎板后阻滯在相對更淺表的組織平面進(jìn)行，使其可避免氣胸,、神經(jīng)損傷的風(fēng)險,，但依然有誤入硬膜外腔甚至鞘內(nèi)的可能。此外,，椎板的超聲成像比較容易,，可實時觀測阻滯針的推進(jìn)、藥液的擴散,，并且不需要精確識別椎旁組織,，因此這種技術(shù)相對簡單且需要較少的技能,。

3.4　超聲引導(dǎo)的豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block, ESPB）

2016年，F(xiàn)orero等 首次將超聲引導(dǎo)的ESPB用于治療胸部神經(jīng)病理性疼痛,。此后,，ESPB被廣泛用于涉及頸椎、胸椎,、腰椎等不同水平的多種術(shù)后疼痛和急慢性疼痛的治療 ,。患者取坐位,、俯臥位或側(cè)臥位均可,，超聲探頭縱向放置在靶標(biāo)椎骨水平外側(cè)，從外側(cè)開始向內(nèi)側(cè)掃描,，依次識別肋骨和胸膜（胸椎水平）,、橫突和豎脊肌、棘突,，當(dāng)橫突尖端顯像在屏幕中央時將探頭固定,，穿刺點逐層浸潤麻醉，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針,，穿過豎脊肌朝向橫突前進(jìn)，當(dāng)針尖觸及橫突尖端時,，將20 ml局部麻醉藥注射到橫突和豎脊肌之間,，可見藥液在豎脊肌深面的筋膜間隙擴散而不是肌內(nèi)注射（圖1），也可置入導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛,。

基于ESPB的解剖學(xué)研究表明,，T5水平注射時藥液沿豎脊肌深面的筋膜間隙上下擴散達(dá)7~14個節(jié)段，并且在硬膜外腔,、椎間孔和肋間隙也發(fā)現(xiàn)了平均5個節(jié)段的藥液擴散,，這很可能是通過橫突間的組織孔道流入椎旁間隙并擴散到硬膜外腔和肋間隙的，脊神經(jīng)后支在肋橫突上韌帶內(nèi)側(cè)緣向后穿出 ,。

這些說明,，ESPB不僅能阻滯脊神經(jīng)后支，還可能阻滯整個脊神經(jīng)及其前支,。ESPB這種廣泛的覆蓋范圍不僅允許對較長切口的手術(shù)進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛,，而且當(dāng)手術(shù)區(qū)域或傷口敷料不允許注射點與手術(shù)部位在同一水平時也是可以滿足的。ESPB的最大優(yōu)點是簡單性和安全性,，橫突的超聲解剖結(jié)構(gòu)很容易識別,，并且附近沒有針頭損傷風(fēng)險的結(jié)構(gòu) ?？梢韵胂?，這在肥胖或肌肉不發(fā)達(dá)的患者中也可以相對簡單地進(jìn)行，使ESPB成為有吸引力的鎮(zhèn)痛選擇。已有幾項國內(nèi)外隨機對照試驗報道了ESPB在腰椎后路手術(shù)中的應(yīng)用,，與對照組比較,，ESPB組術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛評分明顯降低，術(shù)后阿片類藥物用量顯著減少,，有利于患者術(shù)后早期康復(fù) ,。

3.5　超聲引導(dǎo)的多裂肌平面阻滯

超聲引導(dǎo)的多裂肌平面阻滯被報道用于頸椎后路和腰椎后路手術(shù) 。以L4~S1腰椎椎體融合術(shù)為例,，患者取側(cè)臥位或俯臥位,，超聲探頭橫向放置在第4腰椎水平，從后正中線開始水平向外側(cè)掃描,，在識別棘突,、椎板、多裂肌后,，穿刺點逐層浸潤麻醉,，采用平面內(nèi)技術(shù)從探頭外側(cè)進(jìn)針，將0.375％羅哌卡因20 ml注射到多裂肌淺面的筋膜平面（圖1）,。阻滯12 h后評估表明,，腰部從L4到S1的針刺感覺減弱，數(shù)字疼痛評分維持在4分以下直到術(shù)后42 h ,。

超聲引導(dǎo)的多裂肌平面阻滯相對于椎板后阻滯更為表淺,，其鎮(zhèn)痛的可能機制是局部麻醉藥沿筋膜間隙擴散至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突根部附近，進(jìn)而阻滯行經(jīng)此處的脊神經(jīng)后支,。雖然此技術(shù)進(jìn)針表淺,，但在肥胖或肌肉不發(fā)達(dá)的患者中準(zhǔn)確識別筋膜平面往往比較困難，加之藥液在筋膜間隙擴散的不確定性,，使得多裂肌平面阻滯的成功率存疑,。另外，目前尚無明確的阻滯平面描述,，還需要直接的解剖學(xué)和更多的臨床研究證實,。

3.6　超聲引導(dǎo)的胸腰筋膜間平面（thoracolumbar interfascial plane, TLIP）阻滯

在2015年進(jìn)行的一項健康志愿者試驗首次報道了超聲引導(dǎo)的TLIP阻滯技術(shù) 。受試者取俯臥位,，超聲探頭橫向放置在第三腰椎水平,，從后正中線開始水平向外側(cè)掃描，確定相應(yīng)的棘突和椎旁肌群,，在識別多裂肌和最長肌后,，穿刺點逐層浸潤麻醉，采用平面內(nèi)技術(shù)從探頭外側(cè)進(jìn)針,，將0.2％羅哌卡因20 ml注射到多裂肌和最長肌之間的筋膜間隙（圖1）,。近期一項隨機對照臨床試驗表明,，麻醉誘導(dǎo)前行單次雙側(cè)的TLIP能明顯減輕患者腰椎融合術(shù)后早期疼痛，提高自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果,，減少阿片類藥物相關(guān)的副作用 ,。

隨后，Li等 報道了超聲引導(dǎo)下改良的TLIP阻滯在多節(jié)段腰椎手術(shù)中的應(yīng)用,。操作方法與TLIP阻滯基本相同,，不同的是將0.375％羅哌卡因20 ml注射到最長肌和髂骨肌之間的筋膜間隙（圖1）。TLIP阻滯和改良的TLIP阻滯大同小異,，其作用機制可能是藥液沿筋膜間隙擴散到橫突胸腰筋膜中層處,，阻滯行經(jīng)此處的脊神經(jīng)后支及其分支。但是也有報道指出,，單獨進(jìn)行TLIP阻滯或改良的TLIP阻滯難以覆蓋整個腰背部,，建議將兩者結(jié)合一起操作，這樣可以獲得更為完善的腰背部鎮(zhèn)痛 ,。這些報道展示了TLIP阻滯的臨床差異性,，這可由脊神經(jīng)后支的分支走行和藥液在筋膜間隙擴散的不確定性與個體差異性進(jìn)行解釋。在超聲下識別筋膜間隙進(jìn)而避免肌內(nèi)注射,，對于TLIP阻滯的成功至關(guān)重要,，特別是肥胖或肌肉不發(fā)達(dá)的患者。

3.7　局部浸潤麻醉

沿手術(shù)切口線逐層注射局部麻醉藥,，阻滯組織中的神經(jīng)末梢,，稱為局部浸潤麻醉。采用長效的局部麻醉藥羅哌卡因術(shù)畢切口浸潤,，可實現(xiàn)切口鎮(zhèn)痛，臨床上常和其他方式復(fù)合使用 ,。但腰椎后路手術(shù)往往伴有椎骨,、椎旁肌肉等組織的損傷，疼痛劇烈,，局部浸潤主要減輕切口痛而不能有效控制整體術(shù)后疼痛,，減少術(shù)后阿片類藥物使用的能力有限。

人們希望獲得一種更少侵入性,、更安全,、更快速有效的區(qū)域麻醉技術(shù)，即使是沒能熟練掌握超聲的麻醉醫(yī)師也可以使用,。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果確切,，但超出手術(shù)需要的廣泛阻滯和可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥限制了它的臨床使用。腰椎后路手術(shù)要求雙側(cè)鎮(zhèn)痛,，使得椎旁阻滯的實際應(yīng)用價值甚至不如椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,。椎板后,、多裂肌平面、TLIP和豎脊肌平面都是更為淺表的阻滯靶點,，相對簡單安全,。但多裂肌平面和TLIP阻滯的注射點遠(yuǎn)離脊神經(jīng)后支，藥液在筋膜間隙隨機分散,，使其不能集中阻滯脊神經(jīng)后支近端,，加之肥胖或肌肉不發(fā)達(dá)患者的筋膜間隙在超聲下可能顯像困難，使得這兩種技術(shù)的鎮(zhèn)痛區(qū)域和效果面臨著不確定性,。而椎板后阻滯,、ESPB更靠近脊神經(jīng)后支，并且藥液還可能流入椎旁間隙,，產(chǎn)生更廣泛,、更完善的鎮(zhèn)痛效果。但ESPB注射點更遠(yuǎn)離中線,，誤入硬膜外腔的風(fēng)險幾乎為零,，橫突相對于椎板更為表淺，進(jìn)針距離更短,，超聲顯像更易識別,。綜合比較，ESPB是一種更簡單且可靠,、安全的適用于腰椎后路手術(shù)的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù),。當(dāng)然，最終的臨床效益還需要更多大樣本的隨機對照試驗來驗證,。

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