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20,、小青龍湯證 (1)寒飲咳喘案 劉渡舟醫(yī)案：張××,，男，40歲,?；細獯《嗄辏慨敯l(fā)作之時,，自服“百喘朋”能緩解癥狀,。此次犯病，發(fā)作嚴重,，又來求取“百喘朋”,。當問及為何不愿服用湯藥時，才知道原先曾服中藥無數(shù),，但未見效果,。經(jīng)過反復(fù)勸說后，同意服湯藥一試,。癥見喘咳痰多,，脈弦,，舌苔水滑。觀其面色黧黑,，辨為寒飲內(nèi)伏,，上射于肺的小青龍湯證。 麻黃9克 桂枝9克 干姜9克 細辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二劑 服藥后喘咳明顯好轉(zhuǎn),，轉(zhuǎn)用茯苓桂枝杏仁甘草湯加干姜,、五味子又服三劑，喘咳得以基本控制,。 【解說】小青龍湯是張仲景用來治寒飲咳喘的一張名方,。或傷寒表不解,，心下有水氣；或膈問有支飲,，凡屬寒飲內(nèi)伏,，上射于肺所斂咳喘，皆有明顯功效,。本方合干姜,，細辛及麻、桂于一體,，辛烈走竄,，雖然藥力峻猛，但只要掌握好辨小青龍湯證的幾個環(huán)節(jié),，臨床運用則效如桴鼓,。 (一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣,，胸中陽氣不溫,，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面,，患者可見面色黧黑,，稱為“水色”；或見兩日周圍有黑圈環(huán)繞,，稱為“水環(huán)”,；或見頭額、鼻柱,、兩頰,、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑,?！?br> (二)辨咳喘：或咳重而喘輕,，或喘重而咳輕，或咳喘并重,，甚則倚息不能平臥,，每至夜晚加重。 (三)辨痰涎：肺寒津冷,，陽虛津凝,，成痰為飲，其痰涎色白質(zhì)??；或形如泡沫，落地為水．或吐痰為蛋清狀,，觸舌覺冷,。 (四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化,，故舌苔多見水滑,，舌質(zhì)一般變化不大，但若陽氣受損時,，則可見舌質(zhì)淡嫩,，舌體胖大。 (五)辨脈象：寒飲之邪．其脈多見弦象,，因弦主飲?。蝗绻潜砗镲?，則脈多為浮弦或見浮緊,；若病久入深、寒飲內(nèi)伏,，其脈則多見沉,。 (六)辨兼證；水飲內(nèi)停,，往往隨氣機運行而變動不居,，出現(xiàn)許多兼證，如水寒阻氣,，則兼噎,；水寒犯胃，則兼嘔,；水寒滯下,，則兼小便不利；水寒流溢四肢,，則兼腫,；若外寒不解,，太陽氣郁，則兼發(fā)熱,、頭痛等癥,。 以上六個辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標準,，但六個環(huán)節(jié)不必悉具,，符合其中一兩個主證者，即可使用小青龍湯,。 小青龍湯治療重證寒飲咳喘,，療效卓著，屢用屢效,。但此方辛烈峻猛,，能伐陰動陽，下拔腎根,，用藥必須中病即止,，不可久服。根據(jù)《金匱要略》中提出“病痰飲者,，當以溫藥和之”的原則，用苓桂劑善后療效理想,。 (2)過服小青龍湯救逆案 劉渡舟醫(yī)案：某男,，患咳喘痰多，不能乎臥．咳吐稀白泡沫狀痰,，面色黧黑,，脈弦緊，舌苔白滑,。證屬寒飲射肺,。投以小青龍湯原方兩劑?；颊呤逊胶?，沒有再來復(fù)診。第二年春見其面色蒼白不澤,，身形贏弱,，自云服藥頗有療效，喘息咳痰皆明顯好轉(zhuǎn),，夜能半臥,，喜出望外，按原方又繼續(xù)服用,，第十二劑后,，發(fā)生頭暈,，心悸，夜難成眠等證,。自冬至節(jié)后,，突然發(fā)生鼻衄，來勢洶涌,。不能自止,，經(jīng)某醫(yī)院用電烙法止血。從此自覺神疲乏力,，所以又來診治,。這是過服小青龍湯，發(fā)散太過,，拔動腎根,，傷陰動血發(fā)生的變證。乃用人參養(yǎng)榮湯加龍骨,、牡蠣等藥．連服數(shù)十劑后,，體力才逐漸得以恢復(fù)。 【解說】小青龍湯屬于辛烈走散,，作用峻猛的方劑,，久服有伐陰動陽之弊。但由于患者不明此理,，持方久服,，發(fā)散太過，陽氣不密,，導(dǎo)致少陰腎精不固,。待冬至節(jié)后，天陽啟動,，陰精不能密藏則見傷陰動血,。鼻衄不能自止的情況。大,、小青龍湯,，都是在麻黃湯辛溫發(fā)散的基礎(chǔ)上衍化而來，其有很強的發(fā)散作用,。張仲景立大,、小青龍二方，一方面闡明其證治特點,，另一方面又指出其救逆之法,，目的就在于告誠人們要注意服藥后的一些不良反映。學(xué)者如果能細心體會仲景設(shè)苓桂劑既治水飲之邪,，又御小青龍湯之變,，則得心應(yīng)手!庶幾近之,。 |
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