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【原】射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰：一個(gè)令人困惑的所在

 孔較瘦 2021-01-13
本文是作者發(fā)布的第231篇原創(chuàng)文章
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2016年，ESC心衰指南提出了一種新的心衰分類,。除射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）以外,，射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF)，作為一個(gè)新的名詞,，第一次被寫(xiě)進(jìn)指南,。

它指的是左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)在40-49%之間的患者，在既往的心衰研究中,，它們通常被排除在納入標(biāo)準(zhǔn)之外,。但隨著指南的發(fā)表，近幾年致力于HFmrEF的研究數(shù)量迅速增長(zhǎng),。
 
但與HFpEF一樣, 想要在HFmrEF臨床研究中取得改善預(yù)后的陽(yáng)性結(jié)果,，也存在一定難度,。究其原因，就是HFmrEF本身不是一群具備相似病理生理過(guò)程的獨(dú)立疾病,，而是一大群心衰患者的「集合體」,。
 
甚至可以說(shuō)，HFmrEF是一個(gè)「垃圾桶」,，無(wú)論診斷還是治療,，它都可能是一個(gè)令人困惑的所在。
HFmrEF的由來(lái)
雖然HFmrEF第一次被寫(xiě)進(jìn)指南是在2016年,，但實(shí)際上它是在2014年由Lam and Solomon首次提出,。從那時(shí)起，HFmrEF常被稱為心衰家族中的「中間孩子」,，這意味著與其兄弟姐妹HFrEF和HFpEF相比,，我們對(duì)這種表型缺乏足夠的關(guān)注。
 
同樣地,，2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)指南將左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)在40-50%范圍內(nèi)的患者歸于HFpEF,，并將其進(jìn)行了細(xì)化，指出其與HFrEF的相似之處及內(nèi)在聯(lián)系,。
結(jié)合上面的圖表,，我個(gè)人認(rèn)為，這一版指南其實(shí)更有助于我們了解HFmrEF的病理生理特點(diǎn)：它將這類患者細(xì)分為臨界組(LVEF 41~49%)和改善組 (LVEF>40%),。前者的病因和治療手段,，與HFpEF更為接近；后者指的是以前有過(guò)HFrEF,，后經(jīng)規(guī)范治療,，LVEF得到改善或提高的人群。
 
所以,，當(dāng)我們以EF值為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心衰分類時(shí),，就應(yīng)該意識(shí)到，這一指標(biāo)常常隨著時(shí)間的變化而變化,。我們面對(duì)的HFmrEF,，既包括由HFrEF治療后EF值改善(以前的LVEF<40%)的人群，也包括HFpEF病情惡化的患者,，還有一部分人群在診斷心衰前后,，EF值處于40-50%之間。

但由于「正常EF值」便是50%以上,，所以從「數(shù)字」上進(jìn)行推斷,，EF值處于40-50%之間的患者，一定是從正常EF值區(qū)間變化而來(lái),。也正因如此,，HFmrEF這一術(shù)語(yǔ)更多是一個(gè)「移民局」,，是一個(gè)「灰色地帶」，是介于HFpEF與HFrEF之間的過(guò)渡區(qū)間,，而非一個(gè)獨(dú)立的疾病,。
從這個(gè)角度而言，HFmrEF的病理生理過(guò)程便異常復(fù)雜,，指望一項(xiàng)治療手段能在改善生存率方面取得全面勝利,，幾乎是一項(xiàng)「不可能完成的任務(wù)」。
HFmrEF病理生理學(xué)研究
心衰是各種心血管疾病最后的病理生理通路,。評(píng)估病因?qū)Σ煌愋托乃サ脑\斷和治療有著深遠(yuǎn)的意義,。HFpEF或HFrEF患者有不同的流行病學(xué)和病原學(xué)特征。通常情況下,，HFpEF患者年齡較大，女性,，有高血壓和房顫史,，而HFrEF的患者相對(duì)較年輕，有較高的缺血性心臟病或心肌病,、糖尿病和其他心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)生率,。
 
然而，HFmrEF的病理生理基礎(chǔ)尚不清楚,，可能與輕度收縮和舒張功能障礙有關(guān),。上文已提及，HFmrEF的一部分患者以前曾患有HFpEF,。因此,，這一中間類別可能是一組有進(jìn)行性左室功能障礙的HFpEF人群，也有可能是治療后改善或HFrEF的患者,。后者可能與那些EF持續(xù)保留或降低的患者在臨床上不同,，并具有更好的預(yù)后。
 
HFmrEF患者也有多種并發(fā)癥,。Kapoor等人研究顯示,，這些患者的糖尿病、房顫,、慢性阻塞性肺疾病(COPD),、貧血和腎功能不全的發(fā)生率高于其他HF組。然而,，HFmrEF患者的冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)生率與HFrEF人群相似,，與HFrEF患者相比，這類患高血壓的可能性更高,，患缺血性心臟病和糖尿病的可能性也更大,。
 
總之,，進(jìn)一步研究分析患者的人口學(xué)特征，以及疾病的病因和臨床表現(xiàn),，可能會(huì)改善HFmrEF患者的風(fēng)險(xiǎn)分層和管理,。
HFmrEF預(yù)后分析
隨著時(shí)間的推移，射血分?jǐn)?shù)的變化很常見(jiàn),，而且似乎比基線射血分?jǐn)?shù)更重要,，從HFmrEF進(jìn)展到HFrEF的患者比那些保持穩(wěn)定或向HFpEF過(guò)渡的患者預(yù)后更差。已知HFrEF患者的死亡率較高,，但HFmrEF和HFpEF的死亡率相似,。
 
下面我們綜述已經(jīng)發(fā)表的幾項(xiàng)臨床研究，比較HFrEF,、HFmrEF和HFpEF的預(yù)后,。因研究命名不同，下方表格中的HFbEF對(duì)應(yīng)的就是HFmrEF,。
ALARM-HF研究中,，有4 953名住院的患者被診斷為HF。其中25%有左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)有記錄的患者(n=3,，257)被診斷為HFmrEF,。HFmrEF患者因急性冠脈綜合征(38.6%，p<0.01)或感染(17%,，p<0.01)而住院率高于HFrEF和HFpEF,。HFmrEF最常見(jiàn)的表現(xiàn)為急性肺水腫、急性肺水腫,。其全因住院死亡率或30天死亡率的顯著低于HFrEF(HR=0.64,，p=0.03)，但與HFpEF相似(HR=1.03,，p=0.92),。
 
GWTG-HF注冊(cè)研究納入了39 982名來(lái)自美國(guó)住院的HF患者，其中8.2%的患者患有HFmrEF,。HFrEF,、HFmrEF和HFpEF的5年死亡率相近(分別為75.3%、75.7%和75.6%),。HFmrEF患者的再入院率略高于HFpEF患者（85.7%和84.0%,，調(diào)整后HR=1.05，p=0.03）,。
 
RICA研究納入了西班牙重癥醫(yī)學(xué)科212 753例心衰患者,，其中10.2%的患者有HFmrEF。HFrEF組1年死亡率明顯高于HFmrEF組和HFpEF組(分別為28%和20%和22%,，P<0.01),。然而,，3組在30天和1年的再入院率上沒(méi)有差異。
 
在REDINSCOR II研究中,，經(jīng)過(guò)一年的前瞻性隨訪,，HFrEF組、HFmrEF組和HFpEF組在死亡,、HF再入院方面,，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在所有患者中,，最常見(jiàn)的死因是難治性心衰,，其次是死于非心血管原因。
 
上述結(jié)果的差異可能是由于這些登記的HF患者的特征(急性,、穩(wěn)定的HF或他們的組合)以及不同的隨訪期所致,。需要進(jìn)一步研究，以確定HFmrEF患者的長(zhǎng)期預(yù)后,。
HFmrEF患者LVEF變化及預(yù)后分析
正如前文所討論的那樣,，HF患者的LVEF常常從一個(gè)類別轉(zhuǎn)移到另一個(gè)類別，這就合理地提出了HFmrEF更多的是HFpEF和HFrEF之間的過(guò)渡狀態(tài),，而非HF的一個(gè)單獨(dú)表型。
 
事實(shí)上,，在瑞典心力衰竭登記研究中,，三分之一的HFmrEF患者在隨訪期間經(jīng)歷了EF的惡化，而大約四分之一的患者EF得到改善,。值得注意的是,，一般的缺血性心肌病患者，特別是新診斷的缺血心肌病,，更有可能經(jīng)歷EF的惡化,，而不是EF的改善。
 
從HFrEF到HFmrEF的LVEF轉(zhuǎn)歸比穩(wěn)定的HFmrEF預(yù)后好,，但從HFpEF惡化到HFmrEF的預(yù)后略差于穩(wěn)定的HFmrEF,。
HFmrEF的處理
由于一些HFmrEF患者已被納入以HFpEF的試驗(yàn)中。目前的ESC心衰指南中,，關(guān)于 HFmrEF推薦更多的是參考HFpEF的證據(jù),，而不是HFrEF。比如,，對(duì)于HFmrEF患者,，利尿劑常被推薦用于緩解癥狀和體征。
 
然而,，HFmrEF患者使用心衰經(jīng)典藥物,，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs),、血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)、醛固酮受體拮抗劑(MRAS)和β-阻滯劑的比例相當(dāng)高,。
 
在最近發(fā)表的對(duì)登記冊(cè)數(shù)據(jù)的分析中,，對(duì)HFmrEF患者使用心血管藥物和器械的情況作了總結(jié)，見(jiàn)下表,。
在表格中提到的研究中,， ACEI、ARBs,、MRAs,、β-受體阻滯劑、他汀類藥物,、鈣通道阻滯劑和利尿劑,，其對(duì)HFmrEF患者預(yù)后的影響與HFPEF患者不同，但與HFrEF患者相近,。
β-阻滯劑的使用與HFmrEF和HFrEF的死亡率降低相關(guān),，而在HFpEF患者中則不相關(guān)。利尿劑對(duì)HFmrEF和HFrEF有負(fù)面的預(yù)后影響,，而對(duì)HFpEF患者則無(wú)影響,，而他汀類藥物的使用與HFpEF的死亡率降低有關(guān)，而在HFmrEF或HFrEF中則不相關(guān),。
 
結(jié)語(yǔ)
 
可以說(shuō),，由于已發(fā)表的研究越來(lái)越多，HFmrEF作為HF的一種特殊表型的引入已經(jīng)達(dá)到了提請(qǐng)人們注意HFmrEF的目的,。

比較HFpEF,、HFmrEF和HFrEF患者的臨床特征、共患病情況,、預(yù)后和預(yù)后,，可以考慮HFmrEF作為中間表型，而HFrEF往往比HFpEF更接近HFrEF,。
 
此外,，HFmrEF可以動(dòng)態(tài)地過(guò)渡到HFpEF或HFrEF，這表明HFmrEF代表HFpEF和HFrEF之間的過(guò)渡狀態(tài),，而不是HF的獨(dú)立表型,。

目前對(duì)HFmrEF的潛在病理生理機(jī)制了解甚少。我們不僅需要新的研究提高對(duì)HFmrEF病理生理學(xué)的理解,，而且還需要確定有效的治療策略,。

往期回顧


 
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