第 1425 期

作者 / 1季興祖 1周敏華 1劉忠達(dá) 1李權(quán) 1劉笑靜 2張尊敬 1浙江省麗水市中醫(yī)院腫瘤科 2浙江省麗水市中醫(yī)院感染科

編輯 / 許紅 ⊙ 校對 / 錢秀華

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,，其發(fā)病率及死亡率均僅次于肺癌，位居第2位,。肝癌起病隱匿,，早期難以發(fā)現(xiàn)及診斷，且惡性程度高,，進(jìn)展迅速,，多數(shù)患者在確診時已屬中晚期，失去手術(shù)最佳切除時機(jī),，而放化療及介入等治療對肝癌的療效不理想,，中醫(yī)藥成為治療肝癌的重要手段之一。吳玉生教授系廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師,，碩士生導(dǎo)師,，專注于中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤工作已逾30載，擅長中醫(yī)藥治療肝癌,，強(qiáng)調(diào)“辨病-辨證-辨癥”診治思路,，臨床療效顯著。筆者有幸跟師侍診,，臨證遣方,，獲益匪淺，現(xiàn)將臨床跟診心得總結(jié)如下,，以饗同道,。

1 立足病機(jī)，主張肝郁脾虛為肝癌之主要病機(jī)

中醫(yī)對腫瘤的認(rèn)識淵源久遠(yuǎn),，但中醫(yī)古籍中并無肝癌之病名,，根據(jù)臨床表現(xiàn)，歸屬于“肝積”,、“癥積”,、“臌脹”等范疇。吳老師參驗(yàn)歷代各醫(yī)家之論說,，結(jié)合自身臨證體會,，認(rèn)為（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）肝癌的病位在肝，與脾臟密切相關(guān)。肝主疏泄,，若情志不舒,，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯,，則津血運(yùn)行不暢,，氣滯、血瘀,、痰濕等病理產(chǎn)物隨之而生。瘀血,、痰濕既是病理產(chǎn)物,，亦是致病因素，郁久化熱,，熱極生火,，火毒日久凝結(jié)成積。而肝脾為相克之臟,，肝氣郁滯,，橫克脾土，脾失健運(yùn)而痰濕內(nèi)生,，痰濕郁久化熱,，濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀毒內(nèi)生,。因此,，肝郁脾虛乃肝癌發(fā)病之主要病機(jī)，在此基礎(chǔ)上逐漸形成痰瘀熱毒之癥,。

2 辨病,、辨證、辨癥論治三位一體,，層次分明

2.1 辨病論治,，取西醫(yī)病名之所長，避中醫(yī)病名之所短：肝癌中醫(yī)病名繁雜,，且眾多病名以癥狀命名,，為肝癌明確診斷、確立理法方藥以及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)均帶來一定困難,，而西醫(yī)病名,、病位、病理明確,，臨床診斷統(tǒng)一,。因此，中醫(yī)辨治肝癌時辨病論治尤為重要，取現(xiàn)代西醫(yī)病名之所長,，避中醫(yī)病名之所短,，力求診斷之明確。

2.2 辨證論治,，抓住本質(zhì),，確立治療原則：根據(jù)患者的體質(zhì)以及臨床癥狀，吳老師在辨病的基礎(chǔ)上將肝癌辨證分型為肝熱血瘀型,、肝盛脾虛型,、肝腎陰虛型。肝熱血瘀型治以清肝解毒,、祛瘀消癥,，可用基礎(chǔ)方結(jié)合龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）、下瘀血湯（《金匱要略》）化裁,；肝盛脾虛型治以健脾益氣,、瀉肝消癥，可用基礎(chǔ)方結(jié)合茵陳蒿湯（《傷寒論》）化裁,；肝腎陰虛型治以滋陰柔肝,、涼血軟堅(jiān)，可用基礎(chǔ)方結(jié)合一貫煎（《柳州醫(yī)話》）化裁,。

2.3 辨癥論治,，突出主癥，明確治療方向：肝癌急癥,、兼癥繁多,，以血證、腦病,、鼓脹,、黃疸、嘔吐等多見,?！氨姘Y論治”的主要優(yōu)勢在于能迅速突出主癥，明確治療方向,，以最快速度及最大程度緩解患者的主要痛苦,，體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)”的重要思想。

3 補(bǔ)肝體,，疏肝用,，體用同調(diào)

“體陰而用陽”是對肝臟生理特性的高度概括。肝主藏血,，血屬陰,，故肝體為陰；肝主疏泄，性喜條達(dá),，主升主動,，故肝用為陽。肝體陰柔,，而其用陽剛,，剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽調(diào)和,，則肝的生理功能如常,。正如清代名醫(yī)葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中所云：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄,，體陰用陽,，其性剛，主動,，主升，全賴神水以涵之,，血液以濡之,，肺金清素下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之,，則（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）剛勁之質(zhì),，而為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性,，何病之有!”另外,，肝體與肝用互根互用，不斷地相互資生,、促進(jìn),，兩者關(guān)系也體現(xiàn)“陰在內(nèi)，陽之守了,；陽在外,，陰之使也”的觀點(diǎn)。

4 顧護(hù)脾（胃）氣貫穿治療始終

5 擅用蟲類,，直攻病穴,，療效確切

吳鞠通曰：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分,，走者走絡(luò)中血分,，可謂無微不入，無堅(jiān)不破,?！毕x類藥物為血肉有情之品，性善走行，其性猛而力專,，直攻病穴,，有軟堅(jiān)散結(jié)抗腫瘤的獨(dú)特療效，吳老師臨證喜用全蝎,、蜈蚣,、土鱉蟲、鱉甲等多數(shù)已被現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明有良好的抗腫瘤作用的蟲類藥物,，其機(jī)制與調(diào)控癌相關(guān)基因 C-myc,、N-ras、p53,、PTEN 的表達(dá),、增強(qiáng)荷瘤小鼠的特異性免疫功能和非特異性免疫功能等相關(guān)。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）吳老師指出,，肝癌患者正氣不足乃發(fā)病之根本,，且因目前國內(nèi)醫(yī)療條件限制，多數(shù)患者確診時已屬晚期,，正氣虛損,，臨證時不可一味攻伐，綜合評估患者體質(zhì)狀況,，在辨病辨證的基礎(chǔ)上配以蟲類藥物,，注意攻伐不可太過，應(yīng)嚴(yán)格遵循“衰其大半而止”原則,，嚴(yán)格把握用量,、用法及療程。

6 病案舉隅

二診時,，精神好轉(zhuǎn),，腹脹之癥緩解，但顯示肝陰虧虛之象,，故前方去郁金,、茵陳、八月扎,、佛手,，加沙參、生地,、麥冬以養(yǎng)陰血,。三診時，患者陰血得養(yǎng),，正氣尚足,，去沙參,、麥冬，加全蝎,、灸鱉甲,、山慈菇抗癌解毒，終達(dá)帶瘤生存之效,。

7 結(jié)語

肝癌為我國高發(fā)的惡性腫瘤,，其惡性程度高，預(yù)后極差,，五年生存率約5%～6%左右,，且大多數(shù)肝癌患者確診時即為不可手術(shù)者。中醫(yī)藥在肝癌的全程治療中均可發(fā)揮作用,，其目的在于減輕手術(shù),、化療、介入等有效抗腫瘤手段的不良反應(yīng),，提高肝癌患者耐受性,，對于（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）晚期肝癌以控制腫瘤相關(guān)癥狀、帶瘤生存,、提高生活質(zhì)量等為主,。吳玉生教授辨治肝癌，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn),，認(rèn)為肝癌的主要病機(jī)是“肝郁脾虛”，強(qiáng)調(diào)“辨病-辨證-辨癥”的肝癌診治思路,；根據(jù)肝臟“體陰而用陽”生理特點(diǎn),，強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)肝體、疏肝用,、體用同調(diào)”的治療理論,；臨證時倡導(dǎo)始終顧護(hù)后天之本，同時善于運(yùn)用效猛力強(qiáng)的蟲類藥物,，臨床療效顯著,。吳玉生教授治療肝癌療效顯著，其臨床經(jīng)驗(yàn)值得深入研究,。