臨床上血脂代謝紊亂,，出現高脂血癥，需要降脂藥治療，常用降脂藥你都了解,，那怎么聯合用藥你了解嗎,？筆者參考文獻給予總結，以饗讀者,。

臨床常用降血脂藥按其作用不同分為主要降低膽固醇（TC）的藥物包括他汀類,、膽固醇吸收抑制劑、脂質抗氧化劑,、膽酸螯合劑及其他調脂藥（脂必泰,、多廿烷醇）等和主要降低甘油三酯（TG）的藥物包括貝特類、煙酸類和高純度魚油制劑,。

（1）膽酸螯合劑類（樹脂類）

代表藥物：烤來烯胺,，考來替泊。

本品在腸道內通過陰離子交換與膽酸結合,，減少膽酸的腸肝循環(huán),，阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進膽酸或膽固醇隨糞便排出,，促進膽固醇的降解,。適用于Ⅱa型高脂血癥、高膽固醇血癥,。長期服用有出血傾向,，影響脂溶性維生素的吸收。

（2）膽固醇吸收抑制劑：

代表藥物：依折麥布是第一個也是唯一個膽固醇吸收抑制劑,。通過選擇性抑制小腸膽固醇轉運蛋白,，有效減少腸道內膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲量,。適應于治療原發(fā)性高膽固醇血癥,。安全性和耐受性良好，其不良反應輕微且多為一過性,，主要表現為頭疼和消化道癥狀,，與他汀聯用也可發(fā)生轉氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期,。

（3）脂質抗氧化劑

代表藥物：普羅布考,。

本品有顯著的抗氧化作用，其降脂作用是通過降低膽固醇合成,、促進膽固醇分解使血膽固醇和低密度脂蛋白降低,，改變高密度脂蛋白亞型的性質和功能，使血高密度脂蛋白膽固醇降低,。主要適用于高膽固醇血癥,，尤其是家族性高膽固醇血癥(HoFH)及黃色瘤患者,，有減輕皮膚黃色瘤的作用。常見不良反應為胃腸道反應,；也可引起頭暈、頭痛,、失眠,、皮疹等；極為少見的嚴重不良反應為QT間期延長,。室性心律失常,、QT間期延長、血鉀過低者禁用,；服用本品對診斷有干擾：可使血氨基轉移酶,、膽紅素、肌酸磷酸激酶,、尿酸,、尿素氮短暫升高。

（4）HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）

代表藥物：洛伐他汀,、辛伐他汀,、普伐他汀、氟伐他汀,、阿托伐他汀,、瑞舒伐他汀、匹伐他汀,。

他汀類藥物增加脂蛋白脂酶,，抑制脂肪分解，減少肝VLDL合成/分泌,，抑制膽固醇合成,。特別適用于治療高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥及ASCVD患者。絕大多數人對他汀的耐受性良好,，其不良反應多見于接受大劑量他汀治療者,，可見肝功能異常及肌肉綜合征，癥狀包括肌病,、肌肉痛,、肌炎伴有CK升高。

（5）其他降膽固醇藥

脂必泰是一種紅曲與中藥（山渣,、澤瀉,、白術）的復合制劑。具有輕中度降低膽固醇作用,。該藥的不良反應少見,。

多廿烷醇是從甘蔗蠟中提純的一種含有8種高級脂肪伯醇的混合物,，通過抑制膽固醇的生物合成而發(fā)揮作用。適用于原發(fā)型IIa高脂血癥患者,。調脂作用起效慢,，不良反應少見。

（1）苯氧芳酸類（貝特類）

代表藥物：苯扎貝特,、非諾貝特,、吉非貝齊。

增加脂蛋白脂酶,，抑制脂肪分解,，減少肝VLDL合成/分泌，抑制膽固醇合成,，具有增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和降低甘油三酯（TG）的作用,。適應于治療高甘油三酯血癥、以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥,、低高密度脂蛋白血癥,。常見不良反應與他汀類藥物類似，包括肝臟,、肌肉和腎毒性等,，血清肌酸激酶和ALT水平升高的發(fā)生率均＜1%。

（2）煙酸及其衍生物類

代表藥物：阿司莫西,、煙酸肌醇酯,，煙酸。

通過減少肝合成和分泌極低密度脂蛋白,，從而使血漿甘油三酯和極低密度脂蛋白水平降低,，還可降低低密度脂蛋白水平，抑制肝膽固醇合成,，抑制脂肪組織中的脂肪細胞分解,。適合于混合型高脂血癥、高甘油三酯血癥等,，現有的調脂藥物中,，煙酸升高HDL-C的作用最強，但因副作用比較大,，目前已經很少應用,。常見不良反應皮膚潮紅或瘙癢，可引起糖耐量下降及誘發(fā)痛風,。

（3）高純度魚油

魚油主要成份為n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸,。主要用于治療高TG血癥。不良反應少見,，發(fā)生率約2％~3％,，包括消化道癥狀,，少數病例出現轉氨酶或肌酸激酶輕度升高，偶見出血傾向,。

臨床上高脂血癥分為以下幾種類型：

1、高膽固醇血癥：主要表現為血清總膽固醇水平增高,，可以伴有低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白降低,；

2、高甘油三酯血癥：主要表現為血中甘油三酯增高,，可以伴有高密度脂蛋白降低，而總膽固醇和低密度酯蛋白水平正?；蚵云?；

3、混合型高脂血癥：血清總膽固醇和甘油三酯均增高,。

現代醫(yī)學研究已經充分證實高脂血癥是引起動脈粥樣硬化從而導致心腦血管病發(fā)生的危險因素,。其中以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和動脈粥樣硬化性心血管疾病的關系最為密切，另外TG的增高也會增加膽固醇在血管壁內沉積,，促使動脈粥樣硬化性病變的產生,，而且重度高TG是胰腺炎的危險因素之一，能顯著增加急性胰腺炎的發(fā)病風險,。而HDL-C是一類“好的”膽固醇,，專門負責清理血管壁上的膽固醇，又稱為“血管清道夫”,，能起到保護血管和心臟的作用,，所以較低的HDL-C也是促發(fā)動脈粥樣硬化性心血管病的危險因素之一。

治療高脂血癥需要針對不同的類型,，全面降脂,，但不同種類的降脂藥具有不同的降脂機制和降脂優(yōu)勢，單一用藥只能阻斷一個機制,，很難達到全面降脂的效果,，而且增加劑量療效增加不明顯，副作用卻明顯增加,。因此臨床上為了加強降脂效果,，不同種類的降脂藥可以聯合應用，增加療效,，減少副作用的發(fā)生,。

聯合用藥的原則：聯用的原則是在機制方面存在協同作用,，又不增加藥物相互作用的發(fā)生率及副作用,。但總的說來,，降脂藥聯用可能使肌病及與其他藥物相互作用發(fā)生率增加，聯用還需謹慎,。以下是臨床常用的不同種類的降脂藥聯用方法,。

1、膽固醇吸收抑制劑與他汀類聯用

二者在降膽固醇機制方面存在協同作用,，聯合應用時可顯著增強降膽固醇作用,。依折麥布聯合中低強度他汀，可以同時抑制膽固醇的吸收和合成,，兩種機制互補協同增效,；并且聯合用藥的安全性和耐受性與他汀單藥治療相當。對于單獨應用他汀類藥物膽固醇水平不能達標或不能耐受較大劑量他汀治療的患者,，也可以選擇依折麥布和中低劑量他汀的聯合治療,。

2、他汀類聯合貝特類藥物

他汀類藥物可有效降低膽固醇及低密度脂蛋白水平,，而貝特類藥物可降低甘油三酯水平,，提高高密度脂蛋白水平，對于混合型高脂血癥,，如果聯用降脂效果比較好,，但這兩類藥物均可致肌病發(fā)生，聯用可能導致該不良反應疊加,，故需謹慎聯用,。由于非諾貝特與他汀的藥物相互作用發(fā)生率比較低，所以非諾貝特可與他汀類聯用,，而且若需聯用,，他汀類優(yōu)選普伐他汀。另外,，若聯用,，可采取分開服藥，貝特類藥物應在早晨給予,，他汀類藥物應在晚上給予,，以減少峰劑量時的相互作用，兩種藥物均應從小劑量開始,，逐漸加量,，并定期復查肝功能及血清肌酸激酶。吉非貝齊與他汀類藥物合用發(fā)生肌病的危險性相對較多,，不建議吉非貝齊及其他貝特類與他汀類聯用,。

3、貝特類藥物聯合膽固醇吸收抑制劑

迄目前尚無關于聯合應用貝特類藥物與膽固醇吸收抑制劑的隨機化臨床終點研究,?；诂F有研究結論,，對于不能耐受他汀類治療的患者，或以TG升高為主要表現的混合型血脂異?；颊?，可以考慮聯合應用非諾貝特與依折麥布治療。

4,、煙酸類與他汀類

煙酸類可能增加他汀的生物利用度,，與洛伐他汀、普伐他汀,、辛伐他汀可發(fā)生藥物相互作用,，導致橫紋肌溶解，而阿托伐他汀,、氟伐他汀與煙酸類無相互作用,，因此，如果有必要,，煙酸類可與阿托伐他汀和氟伐他汀聯用,，并從小劑量開始,，注意監(jiān)測,。

5、他汀與n-3脂肪酸聯合應用

他汀與魚油制劑n-3脂肪酸聯合應用可用于治療混合型高脂血癥,，且不增加各自的不良反應,。由于服用較大劑量n-3多不飽和脂肪酸有增加出血的危險，并增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝入,，不宜長期應用,。