胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,，手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是現(xiàn)階段進展期胃癌治療的核心,。目前關(guān)于胃癌治療的各種指南和共識,，雖然對胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的分組,、分布及標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍給出了明確的規(guī)定,，但對于淋巴結(jié)清掃的解剖學(xué)邊界并無準(zhǔn)確的描述,，對手術(shù)技術(shù)流程和質(zhì)量控制尚缺乏規(guī)范,。

因此,，胃癌淋巴結(jié)清掃很大程度上依賴于外科醫(yī)生個人的經(jīng)驗,。鑒于此,，龔建平等提出了'現(xiàn)代膜解剖'的概念,。其后，許多學(xué)者對胃癌膜解剖的基礎(chǔ)理論和臨床實踐進行了深入的研究,，這些研究對胃癌的手術(shù)理念,、標(biāo)準(zhǔn)化流程和質(zhì)量控制產(chǎn)生了深刻影響,。然而,，由于胃的膜解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,，迄今尚無公認的關(guān)于胃'膜解剖'的標(biāo)準(zhǔn)模型,，并且如何將膜解剖研究凝煉成為系統(tǒng)理論并指導(dǎo)手術(shù)實踐,，是現(xiàn)代實用膜解剖學(xué)研究中需要特別關(guān)注和亟待解決的問題,。

本文對膜解剖學(xué)理論與手術(shù)實踐中有關(guān)解讀進行了必要的簡化與定義，以對外科醫(yī)生能更好地理解膜解剖學(xué)的實用性提供參考,。

膜解剖研究最早可追溯到歐洲文藝復(fù)興時期關(guān)于腸系膜解剖的描述。至1879年,，Toldt描述了結(jié)腸系膜與后腹膜之間的獨特平面，即Toldt間隙,。其后由Congdon等和Dodds等證實，由此成為現(xiàn)代結(jié)直腸外科的解剖學(xué)基礎(chǔ),。1988年，Heald描述了直腸手術(shù)中的神圣平面,，報道了全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision,，TME）。

2009年,，Hohenberger等進一步提出了完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念,。TME和CME可視為現(xiàn)代膜解剖學(xué)的兩個里程碑式的事件，并逐漸成為了結(jié)直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,。日本學(xué)者篠原尚于1994出版了名為《圖解外科手術(shù)：從膜的解剖解讀術(shù)式要點》的手術(shù)圖譜，開創(chuàng)性地利用膜解剖的理念解讀了傳統(tǒng)的胃癌手術(shù),，在學(xué)術(shù)界引起了較大的反響。國內(nèi)學(xué)者李國新團隊通過觀察胃系膜及系膜間隙的腹腔鏡下解剖學(xué)特點,，對胃的膜解剖進行了早期探索性的工作。

其后,，龔建平明確提出了'膜解剖'的概念,，并對膜解剖理論進行了持續(xù)的完善和補充，系統(tǒng)性地引入了'信封樣結(jié)構(gòu)',、'癌泄露'、'第五轉(zhuǎn)移'和'亞微外科'等概念,，為胃的膜解剖學(xué)理論體系奠定了基礎(chǔ)。

針對如何準(zhǔn)確理解新的概念,、新的名詞以及如何將膜解剖理論與手術(shù)實踐完美結(jié)合,，仍難免會存在許多困惑,?；厮輨游镞M化及人類胚胎發(fā)育中的器官演進過程，從理論源頭上盡量簡單化理解人類消化器官組織復(fù)雜的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其關(guān)聯(lián),，是解決眾說紛紜,、使理論回歸實踐的最佳鑰匙,。

動物的消化系統(tǒng)由消化道和消化腺兩部分組成，是隨著動物進化而不斷進化發(fā)展的,。在漫長的進化過程中,，消化系統(tǒng)由最初的單個細胞進化到多細胞結(jié)構(gòu),，再進化到高等脊椎動物完整的消化系統(tǒng),。原始消化管出現(xiàn)在無脊椎動物早期,，并分化為前腸,、中腸和后腸,。至脊椎動物乃至哺乳類,，為了適應(yīng)復(fù)雜多變的環(huán)境,，其消化系統(tǒng)進一步發(fā)展和完善,，形成成熟的消化道與消化腺。人類消化系統(tǒng)作為動物進化中的最高級器官系統(tǒng),，擁有最復(fù)雜的形態(tài),、功能和組織關(guān)聯(lián),。

人類胚胎發(fā)育過程似乎是動物器官進化過程的大致再現(xiàn),。根據(jù)胚胎發(fā)育學(xué),，人消化道區(qū)分為前腸,、中腸和后腸,，與此對應(yīng)的血供來源分別是腹腔干,、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈，此3條動脈主干是腹部消化器官與后腹壁組織之間的唯一剛性結(jié)構(gòu)聯(lián)系,，見圖1A和圖1B。這一特征從無脊椎動物進化到哺乳類動物乃至人類,，一直保留至今,。這種簡單基本的聯(lián)系,，決定了腹部消化器官與腹后壁之間可進行廣泛而充分的游離，如果不考慮生命器官所需,，離斷上述動脈，則可以完整切除除肝臟以外的所有腹部消化器官（包括系膜）,。

消化器官及附屬結(jié)構(gòu)在進化過程中經(jīng)歷了復(fù)雜的形態(tài)和結(jié)構(gòu)關(guān)系的演進,，以適應(yīng)器官功能的需要和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定（膜融合）。胃及其系膜的形態(tài)和位置亦是長期進化中對左上腹空間的適應(yīng),，其中，鄰近臟器的進化發(fā)育對其產(chǎn)生了重大影響,。肝臟從胃腹側(cè)系膜發(fā)生并發(fā)育成人體最大的實質(zhì)臟器,，占據(jù)了右上腹并擠占了部分左上腹。胃則主要為了適應(yīng)單次大量進食及儲存食物功能的需要而進化膨大,，其發(fā)展空間與方向自然由中軸偏向左側(cè),。胃小彎（腹側(cè)系膜方向）由于肝臟擠壓和十二指腸的固定而膨大受限,，因而腹側(cè)系膜（小網(wǎng)膜）顯得薄弱而無足輕重，這與胃大彎及背側(cè)系膜膨大形態(tài)形成鮮明對比,。

胰腺的進化及胚胎發(fā)育中復(fù)雜的旋轉(zhuǎn),、融合,，對胃十二指腸及其系膜的形態(tài),、位置和膜融合具有最重要的影響,。成年胰腺是由源自前腸末端腹側(cè)和背側(cè)的兩處胰芽發(fā)育融合而成,，其中腹胰發(fā)育成胰頭大部（約2/3）,，期間由前向右再向后順時針旋轉(zhuǎn),，與背胰融合成完整胰腺后固定于后腹壁。腹胰的旋轉(zhuǎn)帶動了腹側(cè)系膜向后與背側(cè)系膜融合,，因而,，腹側(cè)系膜上份延續(xù)于小網(wǎng)膜，向下終止于十二指腸,，中份包繞肝十二指腸韌帶,，成為肝十二指腸韌帶前側(cè)、右側(cè)及部分后側(cè)表面之漿膜和其下的筋膜組織,。

背胰略居腹胰上方，發(fā)育成部分胰頭（約1/3）和胰體尾,，并向左延伸生長,，該過程與胃大彎向左膨大旋轉(zhuǎn)共同帶動前腸背側(cè)系膜一起向左下延伸,，并與腹后壁融合固定,；胃背側(cè)系膜包被前腸供血動脈即腹腔動脈干及其分支和伴行的靜脈,、淋巴,、神經(jīng)以及充填其間的脂肪結(jié)締組織'信封樣結(jié)構(gòu)',；在向左向下延伸中，其左側(cè)面與后腹壁融合,，漿膜結(jié)構(gòu)退化，僅殘留筋膜間隙,；背系膜右側(cè)面形成小網(wǎng)膜囊后壁,、胰腺被膜及橫結(jié)腸系膜前葉，部分繼續(xù)越過橫結(jié)腸向下延續(xù)為大網(wǎng)膜,。上述結(jié)構(gòu)特點決定了胃癌根治術(shù)中主要面對的是胃背側(cè)系膜的處理。

基于上述對于進化及胚胎發(fā)育而形成的消化器官及其系膜形態(tài),、關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)和融合特點的膜解剖學(xué)基本認識,，胃癌手術(shù)中的實用膜解剖，理論上可以簡單理解為,，對這些膜的融合部位和結(jié)構(gòu)進行分離，而將胃及其系膜還原到中軸線進行完整切除,。但在實際操作中仍有幾個基本問題需要予以闡明。

（一）Toldt筋膜（間隙）的解剖學(xué)再定義

經(jīng)典定義的Toldt筋膜（間隙）是指在胚胎發(fā)育時,，源自中腸旋轉(zhuǎn),、移位后產(chǎn)生的背系膜與壁層腹膜融合形成Toldt筋膜，其與腎前筋膜之間潛在的疏松間隙,，即為Toldt間隙,，內(nèi)有少量疏松結(jié)締組織、極細小血管和神經(jīng)通過,。Toldt筋膜和Toldt間隙兩個詞匯在很多學(xué)術(shù)場合甚至文獻中常見交替使用,，兩者并無嚴格區(qū)分。Toldt間隙實為一潛在間隙,，只有在手術(shù)解剖中人為分離Toldt筋膜后才拓展成一真正的空間,，這一特征在中腹部分離結(jié)腸系膜時尤為明顯,。

經(jīng)典Toldt間隙的描述限于橫結(jié)腸以下中腹部區(qū)域,，但臨床手術(shù)實踐和尸體解剖均證實Toldt間隙不僅可向下越過髂動脈延續(xù)為骶前筋膜前間隙，亦可向上越過橫結(jié)腸系膜根部,，隨之被橫向位置的胰腺分為胰前和胰后間隙,，此前后兩間隙至胰腺上緣再次融合為同一間隙，并繼續(xù)向頭側(cè)延伸直至膈肌角,。見圖1C,、圖1D、圖1E和圖1F,。簡言之，廣義的Toldt間隙源自于前中后腸及其系膜在進化與發(fā)育中與后腹壁筋膜的融合,，成年后的Toldt間隙仍然是貫通上,、中、下腹的同一間隙,，這一認知是全部膜解剖學(xué)的理論基石,，也是胃癌淋巴結(jié)清掃中完整系膜切除的膜解剖學(xué)基礎(chǔ)。（二）Gerota筋膜在手術(shù)分離中的平面導(dǎo)向作用

消化器官及系膜無論經(jīng)歷了何種形態(tài)和位置的變化以及如何旋轉(zhuǎn),，最后均實現(xiàn)了與后腹壁或側(cè)腹壁的融合固定,，這種固定并非直接與肌或肌腱性后腹壁融合，而是借助一層貫通上,、中,、下腹平鋪于后腹壁的柔軟筋膜組織相融合而實現(xiàn)的，該筋膜即Gerota筋膜,，其功能包括消化器官與后腹壁之間的結(jié)構(gòu)融合,、固定和緩沖。

解剖學(xué)定義的Gerota筋膜,，包括腎前筋膜和腎后筋膜,，是位于腹后壁的一層纖維結(jié)締組織膜性結(jié)構(gòu)，覆蓋包被腎,、腎上腺,、輸尿管和生殖血管，并于腹主動脈及下腔靜脈前方越過中軸線,，與對側(cè)Gerota筋膜相延續(xù),。

該筋膜實際范圍超出了經(jīng)典解剖學(xué)定義之區(qū)域,，其覆蓋了全部的后腹壁，上自膈下筋膜,，下至盆底移行為骶前筋膜,。胚胎發(fā)育過程中所有的面向背側(cè)的系膜旋轉(zhuǎn)和融合，以及胰腺發(fā)育延伸等均是在此筋膜平面上展開,。由于融合間隙的分離無法通過人為造成的空間本身作導(dǎo)向,，必須有解剖學(xué)實物結(jié)構(gòu)為參照，因此,，Gerota筋膜因其完整的平面和易于辨識,，成為胃腸手術(shù)中膜解剖最好的解剖學(xué)標(biāo)志和平面向?qū)А＃ㄈ┪赴┫的で谐脑俦嫖?/p>

基于上述廣義Toldt間隙定義和Gerota筋膜的平面導(dǎo)向作用,，使得胃癌淋巴結(jié)清掃中的膜解剖理念變得簡單而明晰,，即胃系膜完整切除應(yīng)在重新定義的廣義Toldt間隙中進行，并遵循以下3個原則：在融合間隙分離,、血管根部離斷和保持系膜完整,。但在實際手術(shù)中，仍有一些關(guān)鍵問題需要明確,。

1．全系膜還是完整系膜切除：用膜解剖學(xué)理論將淋巴清掃的規(guī)范與腫瘤治療原則（無瘤接觸,、血管根部離斷、全系膜切除）完美結(jié)合并成功實現(xiàn)器官加全系膜切除者,，非直腸TME術(shù)莫屬,，其長期生存獲益己毋庸置疑。至結(jié)腸腫瘤,，全（totally）系膜切除修正為完整（en-bloc or completely）系膜切除,，這一修正很好理解，一個右半結(jié)腸癌顯然無需擴大切除左半結(jié)腸系膜,，CME本質(zhì)上變?yōu)閰^(qū)域完整系膜切除,。胃系膜切除也從最初倡導(dǎo)的網(wǎng)膜囊外切除開始，是基于無瘤操作原則下的手術(shù)設(shè)想,，但缺乏臨床試驗循證數(shù)據(jù)支持,，直到日本JCOG1001的多中心前瞻性研究結(jié)果證明，網(wǎng)膜囊外切除并無生存獲益,。

由此,，在指南中摒棄了包括橫結(jié)腸系膜前葉和胰包膜的全系膜切除方案（盡管該方案也非嚴格意義上的全系膜切除），但這并不否定淋巴清掃中保持系膜完整性的意義,。因此,，在現(xiàn)代膜解剖學(xué)研究提供了系膜切除的基本原理和設(shè)想后，胃癌根治術(shù)應(yīng)納入完整系膜切除這一概念。

2．完整系膜切除怎么做：

定義胃癌淋巴清掃實行完整系膜切除,，可以保證規(guī)范的淋巴清掃,，并避免手術(shù)過程中醫(yī)源性'癌泄漏'，但具體如何做,，則尚無統(tǒng)一規(guī)范,。由于胃系膜形態(tài)分布極不規(guī)則，通過胰后間隙（廣義Toldt間隙）,，將胃背側(cè)系膜連同胰腺一并自后腹壁分離至中軸線進行完整切除并不現(xiàn)實,，也非胃癌D2標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式所要求，這也是胚胎膜解剖理論與實際手術(shù)操作之間的鴻溝,。實際上,，胃系膜分布大體上隨血管成'集束化分布'。

這一特點為分區(qū)域的完整系膜切除奠定了手術(shù)操作基礎(chǔ),。胃的動脈全部來自腹腔動脈干,，后者同時承擔(dān)肝、膽,、胰,、脾的血供，故不能從根部離斷腹腔動脈干行真正意義上的全系膜切除,。長期臨床實踐證明,，胃癌根治術(shù)的血管離斷點是在胃的4支固有動脈根部（即胃左動脈、胃右動脈,、胃網(wǎng)膜左動脈和胃網(wǎng)膜右動脈），其中胃左動脈是在胰腺上緣融合間隙（廣義Toldt間隙）中處理,，該間隙應(yīng)以Gerota筋膜導(dǎo)向予以充分分離拓展,；后3支動脈均在胰前間隙（亦屬廣義Toldt間隙）處理，此3處間隙的分離均需以胰腺實質(zhì)為平面導(dǎo)向,。

膜解剖學(xué)的另一關(guān)鍵作用,，是在上述系膜分區(qū)尋找合理的手術(shù)入路點，該入路原則上應(yīng)該是最安全的,，可以最直接進入融合間隙,，并符合術(shù)者習(xí)慣。

基于以上膜解剖學(xué)理論與構(gòu)想,，按照胃的4支固有血管及系膜的集束化分布特點,，借鑒同仁已有的研究探索，我們推薦遠端胃癌分區(qū)域完整系膜切除（regional en bloc mesogastrium excision,，rEME）方案如下：

1．幽門下區(qū)：

分離橫結(jié)腸與遠端胃之間的系膜融合面后,，于胃幽門下區(qū)網(wǎng)膜皺襞左緣根部（相當(dāng)胰頸部下緣）打開胰包膜，進入胰腺前間隙。以胰腺實質(zhì)為導(dǎo)向自左向右分離,，依次可顯露結(jié)腸中靜脈,、副右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈及亨氏干,，網(wǎng)膜右靜脈和動脈在根部分離行走,，與胰腺表面構(gòu)成一個三角（我們稱之'胃網(wǎng)膜右金三角'），是切斷血管的重要標(biāo)志,。通過胰前間隙分離,，幽門下區(qū)胃系膜被整塊切除（No.6淋巴結(jié)），見圖2A,。

2．幽門上區(qū)：

幽門上區(qū)系膜分離層面是胰前間隙向肝十二指腸韌帶方向的直接延續(xù),，該區(qū)域大致是以肝固有動脈為基底，以膽總管為右邊界,，門靜脈左緣為左邊界,。循胰前間隙沿胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）向幽門上區(qū)分離,，可以依次顯露GDA,、肝總動脈末段、肝固有動脈和胃右動脈（right gastric artery,，RGA）,。根部離斷RGA后完成幽門上區(qū)胃系膜的整塊切除（No.5及No.12a淋巴結(jié)），見圖2B,。

3．胰腺上區(qū)：

在胃左動脈（left gastric artery,，LGA）與脾動脈交匯處為入路，打開胰腺包膜,，顯露以Gerota筋膜為基底的胰腺上緣間隙（Toldt間隙）,，并以該筋膜為平面導(dǎo)向，向左游離至胃后血管或脾動脈中段（全胃切除時,，循此平面可向左向上分離至脾門和膈肌腳）,，向右分離顯露胃左動靜脈并從根部離斷，見圖1F,；然后繼續(xù)向右與幽門上區(qū)匯合,，完成胰腺上區(qū)胃系膜的整塊切除（No.5、No.8,、No.9及No.11a淋巴結(jié)）,，見圖2C。

4．脾門區(qū)：

打開左側(cè)胃與結(jié)腸系膜融合后,，于橫結(jié)腸系膜與胰尾下緣融合處（網(wǎng)膜左動脈集束）入路打開胰腺包膜進入胰前間隙,，顯露胃網(wǎng)膜左動靜脈，根部離斷之（No.4sb淋巴結(jié)），見圖2D,。如需擴大行脾門淋巴結(jié)清掃,，則按'黃氏三步法'于胰前間隙將脾門系膜整塊切除（No.10淋巴結(jié)）。

實用膜解剖學(xué)有助于外科醫(yī)生掌握胃腸及其系膜的緣起,、分布融合特點,、間隙層面等理論知識并應(yīng)用于實踐。膜解剖手術(shù)不僅可以減少術(shù)中出血和損傷,，也更符合腫瘤治療的'無瘤操作'原則,，可以規(guī)范清掃淋巴結(jié)并最大程度避免'癌泄露'，爭取更好的預(yù)后,。

胃癌手術(shù)的實用膜解剖學(xué)研究方興未艾,，其對胃癌治療學(xué)未來的影響尚無法估量。事實上,，建立在膜解剖學(xué)理論上的胃癌完整系膜切除理念對《胃癌處理規(guī)約》中關(guān)于淋巴結(jié)分組理論可產(chǎn)生一定的影響,，比如弱化了淋巴結(jié)分組分站及其邊界爭議，代之以整塊系膜完整切除,；比如幽門下區(qū)完整系膜切除使得第6組淋巴結(jié)細分為No.6a,、No.6v和No.6i三個亞組在進展期胃癌根治術(shù)中并無意義，但真正構(gòu)建胃腸外科實用膜解剖學(xué)理論體系,，仍需要更多的同仁學(xué)者參與進來,。

參考文獻略