慢性肝?。愿窝?、脂肪肝、肝硬化,、肝癌等）是臨床常見而難治的內(nèi)科疾病,。我國是肝炎高發(fā)地區(qū)，肝炎病人很多,。目前國內(nèi)外治療肝炎尚無特效藥,，干擾素治療肝炎雖有一定效果,，但其有效率僅為10%左右，這導(dǎo)致許多慢性肝炎患者由于得不到及時有效的治療,，若干年后由肝炎發(fā)展為肝硬化,，最后進(jìn)展為肝癌。肝癌病人和上述三期并存,，了解肝炎一肝硬化一肝癌這一疾病演變過程,，對于我們臨床辨證治療有十分重要的意義。

仝小林教授通過30年臨床實踐,，在對肝病的認(rèn)識和治法,、用藥方面積累了許多經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下,。

（一)脂肪性肝炎以氣機(jī)郁滯為病機(jī)核心

脂肪性肝炎可由肥胖,、高脂血癥、內(nèi)分泌疾病,、藥物中毒等引起,。無論其成因如

何，均有向肝纖維化,，甚至肝硬化方向轉(zhuǎn)歸的可能,。隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病發(fā)病率亦逐漸增高,。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗和以往的研究基礎(chǔ),，全小林教授總結(jié)出本病的病機(jī)多為氣機(jī)郁滯所致，肝病日久,，憂思郁慮,、憤怒等可使肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢,，以致肝氣郁結(jié)而

成氣郁，氣機(jī)升降失調(diào),，精微物質(zhì)不歸正化,，聚而為膏，人血為濁,，膏濁相互搏結(jié),，聚滯于肝形成脂肪肝。氣為血帥,，氣行則血行,，氣滯則血停，氣郁日久,，影響及血,，使血液的運行不暢,，形成氣血阻滯，瘀血膠結(jié)于肝絡(luò),，肝失濡養(yǎng),，從而致使肝“纖維化”不斷加重，直至形成痞塊,、積聚,。針對其病機(jī)特點，仝小林教授用如下原則辨治

本?。?/p>

1.重視肝脾治其本

本病發(fā)病過程中,，肝脾二臟功能失調(diào)是病機(jī)的關(guān)鍵，故臨證時重視肝脾以治其

根本,?！鹅`樞》中載“五谷之津液，和合而為膏,?！本褪钦f，膏的生成主要是由脾胃運化水谷精微而成的,，若飲食不調(diào),，傷及脾胃，礙及膏的生化,，使之清從濁化,，

于體內(nèi)則為病。因肝脾兩臟在生理上的相互依賴,，在病理上的相互影響,，故肝與脾的關(guān)系，特別是肝與脾的乘侮關(guān)系值得重視,?！端貑枴毭握摗吩唬骸巴恋媚径?span>達(dá)”，肝主疏泄,，有助于脾胃氣機(jī)的升降,，肝氣和順，氣樞常運,，則脾升胃降調(diào)和,、即《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃,，全賴肝木之氣以疏泄之,，而水谷乃化?！比~天土曰：“補(bǔ)脾必以疏肝,，疏肝即所以補(bǔ)脾也,。”治療上,，健脾與疏肝法同用治療脂肪性肝炎即出此意,。

2.主動出擊防傳變

在治療疾病過程中，要時刻注意病情的發(fā)展趨向,，掌握主動權(quán),，以防病邪深入傳變。因該病中肥胖患者占大多數(shù),，故應(yīng)針對該病的具體表現(xiàn),，進(jìn)行減肥、消脂,、保

肝,、降酶、防纖維化,。減肥消脂是治療本病的基礎(chǔ),。早期患者可應(yīng)用小陷胸湯以清化痰熱、大柴胡湯以開郁清熱,，選加澤瀉,、山植、何首烏,、荷葉,、決明子等配合減肥消脂；對合并有肝功能異常者,，及早應(yīng)用保肝降酶及退黃藥物,，如夏枯草、田基黃,、垂盆草,、山豆根、五味子,、甘草,、茵陳等；早期適量應(yīng)用活血通絡(luò)藥物,，尤其要配以通肝絡(luò)之品，可積極有效預(yù)防并推遲肝纖維化,、肝硬化的發(fā)生,，如絲瓜絡(luò)、地龍,、柴胡,、郁金,、青皮、赤芍,、澤蘭,、枳殼等；對合并有肝纖維化者,，應(yīng)同時進(jìn)行抗纖維化治療,，以益氣養(yǎng)血、活血化瘀,、化痰散結(jié)為基本治則,，可選用冬蟲夏草、紅參,、黨參,、黃芪、砂仁,、白術(shù),、茯苓、當(dāng)歸,、熟地黃,、何首烏、雞血藤,、白芍等健脾益氣,、養(yǎng)血柔肝，丹參,、醋鱉甲,、龜板、炮穿山甲,、紅花,、桃仁、生牡蠣,、莪術(shù),、土鱉蟲、水蛭,、海藻,、昆布等活血化瘀、化痰散結(jié),。

（二）病毒性肝炎從濕毒論治

古代醫(yī)家已認(rèn)識到本病的發(fā)生與濕邪密切相關(guān),，如《內(nèi)經(jīng)》云：“濕熱相交，民將病疸”,；《金匱要略·黃疽病》說：“黃家所得,，從濕得之”,；《癌疫論》云：“疫邪傳遞，移熱下焦,，小便不利……其傳為疸,，身目如金”，反映出“雜氣”“疫毒”與人體固有的水液有極強(qiáng)的親和性,。上述致病因素入侵體內(nèi),，與內(nèi)濕相合，借肝經(jīng)氣火之力迅速化熱,，濕熱搏結(jié),；濕遏日久，肝郁不暢,，熱邪內(nèi)生,，久而傷及人體陰液，致使肝腎陰虛,?！峨s癥會心錄·濕癥》指出“因濕生熱而陰愈虛，陰虛則精血內(nèi)耗,，而濕熱反稽留不去”,。濕邪困滯氣機(jī)，并挾內(nèi)生之肝郁,、脾虛,、陰傷，血行不暢,，瘀血阻絡(luò),。肝郁氣滯，脾為濕困,，濕蘊郁熱,，濕熱生痰，痰阻血絡(luò),，瘀血與痰濕互結(jié),，凝積成塊，壅遏不通,，日漸增大,，寄于脅下，則成痞塊,。

近年來國內(nèi)外的各種研究亦證實：濕熱活動與HBV的復(fù)制,、血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）的升高存在相關(guān)性。“濕熱中阻型”之慢性乙肝往往表現(xiàn)為ALT顯著升高,，ALT的升降與濕熱邪毒的進(jìn)退呈正相關(guān)，邪進(jìn)酶升,，邪退酶降,，濕熱去而復(fù)返則酶降而復(fù)升，濕熱余邪稽留不清,，則酶持續(xù)難降,。由于慢性病毒性肝炎的病情復(fù)雜,，加之經(jīng)歷諸多方法治療,，因之臨證時常會遇到難題,，比較突出的是“養(yǎng)陰與化濕”和“正虛與邪實”這兩種情況,。慢性肝病患者久病必虛,，應(yīng)該扶正,，順理成章,，但若邪毒亦盛又當(dāng)祛邪為先,，而對于虛實夾雜或虛實“并重”的患者,，處方用藥則更需謹(jǐn)慎,，以免造成“虛其虛”或“實其實”的后果。全小林教授認(rèn)為,，如果肝病邪毒較盛時則應(yīng)以祛邪（清熱解毒化濕)為主,；如肝炎癥狀明顯，膽紅素,、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯升高者,，待邪毒消退時再酌加補(bǔ)益之品為時未晚，反之,，即使邪毒之象已盡,，肝功能復(fù)常，處方中也應(yīng)適當(dāng)加祛邪藥,，以防病情反復(fù),。總之,，要做到“正邪兼顧,，分清主次”。肝病日久必傷及陰,，患者多見口干舌燥,，舌質(zhì)紅之象，然而濕邪未清常有苔膩胃滯之征,，若據(jù)傳統(tǒng)之法,，養(yǎng)陰則滯濕，化濕則傷陰，造成治療中之矛盾,，處理頗感棘手,。據(jù)全小林教授經(jīng)驗“養(yǎng)陰”“化濕”可采用“雙通道”的治法，即如有濕邪仍可用化濕之品,，如有肝陰虛則同時應(yīng)用養(yǎng)陰之藥,，但要注意的是掌握藥味和比重，少用燥濕,、滋膩的藥物,，并根據(jù)病情掌握分寸，避免過猶不及,，否則適得其反,。

（三）肝硬化的診治要點

肝病日久，或久治不愈,，或治療失當(dāng),，遷延日久皆可發(fā)展為肝硬化，其辨治要點在于：一辨病程,，肝炎時間越長,，正氣越虛，正虛與邪實二因并存,；病程短的,，要

考慮其發(fā)展轉(zhuǎn)歸的問題；二辨標(biāo)本,，即辨本虛與標(biāo)實的相互關(guān)系,。長期肝炎耗傷人體氣、血,、陰,、陽，所以患者都有本虛的臨床表現(xiàn),，標(biāo)實包括氣滯血瘀水停胃腸積滯,，應(yīng)辨明以本虛為主還是以標(biāo)實為主；三辨臟器失衡狀態(tài),，肝硬化可以出現(xiàn)腹水,，使肝臟的解毒功能下降。胃腸瘀血,、水腫,，導(dǎo)致食欲下降；水濕潴留,，影響到心腎功能,，負(fù)擔(dān)加重，心臟泵血過程中受到很大阻力，呼吸,、心率代償性加快,，腎臟亦會發(fā)生改變。使臟腑原來的平衡狀態(tài)被打破,，故在辨證時要辨臟器平衡狀態(tài)的輕重,，失衡狀態(tài)越重，調(diào)節(jié)越困難,。肝硬化治療主要從通絡(luò)、扶正,、祛邪方面考慮,。

1.活血化瘀通絡(luò)，改善微循環(huán)

全小林教授認(rèn)為,，瘀血阻絡(luò)是導(dǎo)致肝纖維化的重要原因,，治療肝硬化，活血化瘀通絡(luò)是關(guān)鍵,。肝主藏血而通調(diào)氣機(jī),，體陰而用陽。肝病日久,，必然會影響肝臟的正

常疏泄功能,，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié),。氣郁日久,，必致血瘀，正如《周氏醫(yī)學(xué)叢書·臟腑藥式》中云：“肝主血,，而氣者所以行乎血,，氣滯則血凝，行血中之氣正行血也”,。因此,，慢性肝病病人尤其是肝硬化病人，均有不同程度的瘀血表現(xiàn),，臨床上可通過觀察病人的面色,、舌色、舌底及有無肝掌,、蜘蛛痣來判定瘀血的輕重,，而分別采用活血、化瘀,、通絡(luò)之法,。如僅見舌質(zhì)偏暗，說明瘀血較輕，可選用川芎,、桃仁,、紅花等活血之品以治之；如舌有瘀點,、瘀斑或舌下靜脈增粗纖曲,，說明瘀血較重，可以三棱,、莪術(shù)等化瘀之品以治之,；如出現(xiàn)舌底瘀點、瘀斑,，甚至見到肝掌,、蜘蛛痣，說明病深入絡(luò),，當(dāng)以土鑒蟲,、水蛭、地龍等通絡(luò)之品治之,。針對慢性肝病不同階段瘀血的輕重,，選擇不同的活血、化瘀,、通絡(luò)藥物治療,，體現(xiàn)了診治疾病的層次性以及用藥的準(zhǔn)確性。由于從慢性肝炎到肝纖維化再到肝硬化,，是肝細(xì)胞不斷受損,，不斷纖維化的一個漸進(jìn)過程，所以慢性肝病的各階段之間又往往是相互滲透,，沒有嚴(yán)格界限的,，此時則需要活血、化瘀,、通絡(luò)之品并用,。

2.扶正以培本固元

針對正虛不同可予以益氣健脾、滋陰養(yǎng)血,。益氣用黃芪,、黨參；健脾用茯苓,、白術(shù),；養(yǎng)血用當(dāng)歸、雞血藤,、赤芍,、丹參,。同時大劑量赤芍、丹參又有抗纖維化的作

用,，可用至30g,。肝陰不足時要滋補(bǔ)肝腎，可選用山茱萸,、枸杞子,、龜板之類。

3.祛邪以蕩滌濁實

濁實主要包括氣滯,、血瘀,、水停。行氣理氣用厚樸,、枳實,、香附、佛手,；活血用

水蛭、地龍,、桃仁,、大黃；破瘀用三棱,、莪術(shù),、炮穿山甲、桃仁,；利水用茯苓（大劑量）,、生白術(shù)、益母草,、澤瀉,；消導(dǎo)用焦三仙、萊菔子,；黃疸用茵陳,、四金化石丸；轉(zhuǎn)氨酶升高用田基黃,、五味子,、山豆根、夏枯草,；濕熱甚用半枝蓮,、白花蛇舌草，濕毒甚用土茯苓,、白花蛇舌草,。對于肝硬化病人尤其是伴有門靜脈高壓,、脾大的患者，可選用醋龜板,、醋鑒甲,、炮穿山甲等滋陰柔肝、軟堅散結(jié)之品以對癥治療,。

4.治療過程中要顧護(hù)胃氣

因為脾胃為后天之本,，故應(yīng)時刻調(diào)理脾胃以扶正祛邪；要注意日常生活調(diào)理：不宜吃生冷,、刺激性的東西,，不要生氣、勞累,，少食多餐,，飲食宜清淡，但營養(yǎng)要豐富,。

（四）肝癌的治療要點

全小林教授認(rèn)為,，肝癌的治療要點一是要抓主病，肝癌常由肝硬化而來,，疾病本身發(fā)展規(guī)律是：肝炎一肝硬化一肝癌,，以肝硬化為主線，最終導(dǎo)致氣血水同??；二是

要抓主癥，即什么是突出矛盾,，是食欲不振還是腹水,，是出血、黃疸,，還是肝昏迷,，針對主癥加減用藥辨證治療。肝硬化是肝癌的病理基礎(chǔ),，在治療時應(yīng)治病求本,，抓住肝硬化導(dǎo)致氣、血,、水運行不利這個根本病機(jī),，以活血、通絡(luò),、扶正,、健脾為治療大法。強(qiáng)調(diào)在肝癌治療上除抗癌外,，重點在于對肝硬化本身,，甚至包括肝炎的治療,。