米琨
廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院
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后交叉韌帶（PCL）起自脛骨平臺中央的后下部,，斜向前,、上、內(nèi)走行,，止于髁間窩的前內(nèi)側(cè)面,，長度約 3.8 cm，寬度約1.3 cm,。PCL與前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),，兩者共同維持膝關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定。 （一）PCL損傷基本情況 PCL與ACL相比更加強而有力,，損傷機會不多,，在所有膝關(guān)節(jié)損傷中占3%-20%。PCL損傷需要強大的外力,，多由交通事故等造成,，平常的跌碰傷不容易造成其損傷，而且PCL很少單獨受傷,，多伴有ACL,、側(cè)副韌帶等損傷，損傷后繼發(fā)半月板和軟骨損傷的機會較少,，這些損傷特點也與ACL損傷明顯不同,，MRI閱片時需要注意這些特點。 （二）PCL損傷暴力 了解PCL的損傷暴力對MRI閱片有很大的幫助,，造成PCL損傷的暴力以車禍直接撞擊脛骨上段的前方最為常見,，乘坐在車內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲90度,，車禍發(fā)生時儀表板與小腿上端自前向后的直接撞擊、駕駛摩托車小腿上端與路邊欄桿的撞擊等等都可以發(fā)生PCL的斷裂,，所以在MRI上可以見到脛骨上端前方的髓內(nèi)水腫,，也就是儀表板征。 另一常見的原因是膝關(guān)節(jié)受傷跪地,，脛骨結(jié)節(jié)部位著地,，暴力以及身體重力的持續(xù)作用，導(dǎo)致PCL發(fā)生斷裂,，這種情況常常發(fā)生于比較劇烈的運動等，MRI上也經(jīng)常見到脛骨上端前方的髓內(nèi)水腫,。 有一種情況與上述兩種原因相反,，站立時膝關(guān)節(jié)后上方也就是股骨髁的后方被撞擊，小腿固定,，股骨髁被外力撞向前方也可以造成PCL的斷裂,，MRI上可以見到股骨髁后方水腫。 另一種損傷暴力是膝關(guān)節(jié)過度伸展,，例如踢球的凌空抽射,、膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下受到前方的撞擊、行走踩在坑內(nèi)足部固定而身體前傾等等都能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過度伸展,，股骨髁與脛骨平臺前方相互撞擊,，可以造成后關(guān)節(jié)囊以及PCL的撕裂，MRI可見撞擊雙方髓內(nèi)水腫,。當然,，膝關(guān)節(jié)過度伸展也是ACL損傷的常見暴力之一，不能簡單認為過伸就是PCL損傷,。 不論如何受傷,，其結(jié)果都是造成脛骨相對于股骨的過伸、外旋和后移,，只是三者輕重程度不一而已,，當然，后移往往是最明顯的,！ （三）PCL損傷的部位及程度 PCL損傷后,，撕裂部位大部分發(fā)生于PCL的中部，約占68%,，而近端約占19% ,，遠端約占13% ，所以MRI閱片時要重點看PCL的中部,，當然也不能忽視PCL的遠近兩端,。 PCL損傷按照撕裂程度可以分為部分撕裂（占47% ±）,、完全撕裂（占45% ±）和止點撕脫性骨折（占8% ±）。完全撕裂者MRI更加容易確診,，我們平常在DR及CT上經(jīng)常見到的撕脫骨折其實發(fā)生率并不高,，只是骨折更容易被醫(yī)生看見而已。 （四）正常PCL的MRI表現(xiàn) 1,、各序列PCL均為低信號 PCL與ACL等其他韌帶以及肌腱一樣,，在MRI上不管任何序列、任何截面均表現(xiàn)為低信號（黑色）,，信號的改變常常預(yù)示著PCL發(fā)生損傷,。 2、矢狀面表現(xiàn)
矢狀面上弓形的PCL形成一個135°左右的夾角,，PCL損傷后此角度一般都有改變。
在矢狀面的MRI上經(jīng)?？梢娗昂蠓浇財郟CL的半月板股骨韌帶,，前下方為Humphrey韌帶，后上方為Wrisberg韌帶,。半月板股骨韌帶是一個穩(wěn)定的結(jié)構(gòu),，對加強PCL的穩(wěn)定有一定的作用，MRI閱片時不注意此韌帶容易造成誤診,，同時,，如果MRI上發(fā)現(xiàn)此韌帶損傷，它是PCL損傷的間接征象之一,，常常預(yù)示著PCL的損傷,。
3、冠狀面表現(xiàn)
4、橫斷面表現(xiàn)
（五）PCL損傷的MRI分級 PCL損傷的MRI分級與其他韌帶相同：
不管1級,、2級以及3級都是損傷，這與半月板損傷的分級是不同的,。
（六）PCL損傷的MRI表現(xiàn) PCL損傷在MRI有很多表現(xiàn),，我們將這些表現(xiàn)歸納為直接征象和間接征象兩大類：
1,、PCL損傷的直接征象
1）信號異常 下面這張矢狀面的膝關(guān)節(jié)MRI,，我們就看到PCL中部出現(xiàn)高信號,，而且PCL連續(xù)性中斷，近端扭曲,，周圍水腫,，脛骨上端前方骨內(nèi)水腫。
下面這張冠狀面的膝關(guān)節(jié)MRI,，我們看到應(yīng)該為較寬的帶狀均勻低信號影出現(xiàn)高信號,，內(nèi)部紋理中斷，PCL損傷無疑,，但半月板股骨韌帶無損傷,。
下面這張橫斷面的膝關(guān)節(jié)MRI，應(yīng)該為類圓形、邊緣清晰,、低信號的PCL內(nèi)部出現(xiàn)高信號,，邊緣不光整，這是PCL損傷的直接征象,。而且周圍軟組織水腫,，前方出現(xiàn)軟組織水腫以及脛骨骨挫傷水腫。
B.PCL上出現(xiàn)過低信號 正常的PCL為低信號,，出現(xiàn)高信號肯定不對,，但也不是信號越低越好，過低的信號常常是陳舊的PCL損傷,，由于損傷后瘢痕的增生導(dǎo)致出現(xiàn)過低信號,，但必須結(jié)合伴有PCL形態(tài)的改變等才能確診，此病人出現(xiàn)過低信號,，局部膨大,，粗細不一致了。
2）形態(tài)異常 A.PCL連續(xù)性中斷 MRI上PCL連續(xù)性的中斷是PCL損傷最常見的形態(tài)異常,，下面這張矢狀面的膝關(guān)節(jié)MRI,，PCL中部出現(xiàn)高信號，且連續(xù)性中斷,，關(guān)節(jié)腔積液,。
B.PCL低垂 下面這張矢狀面的膝關(guān)節(jié)MRI，PCL弓形的近端低垂,，股骨端跌落至ACL的前方,，局部出現(xiàn)高信號。
這張矢狀面的膝關(guān)節(jié)MRI,，PCL弓形的近端低垂,，股骨端跌落至ACL的后方，局部出現(xiàn)高信號,，ACL也斷裂,。
下面這張冠狀面的膝關(guān)節(jié)MRI，PCL較寬的帶狀均勻低信號影低垂,，走向異常,，近股骨髁處空虛，毫無疑問PCL也是損傷,。
C.PCL異常增粗 正常的PCL矢狀面呈凸面向后的弓形低信號影,，邊界清晰，粗細較一致,，內(nèi)部紋理清楚,，下面這張MRI見PCL增粗,，信號不均、紋理混亂,，PCL也是必傷無疑,，這種情況一般見于陳舊損傷。
D.PCL異常變薄 PCL形態(tài)變粗不對,，變薄也有問題,，下面這張矢狀面的膝關(guān)節(jié)MRI，PCL近端變粗,，遠端變薄,，出現(xiàn)高信號，邊緣不清晰,，所以也是損傷,。
E.PCL扭曲 正常的PCL矢狀面呈凸面向后的弓形低信號影，邊界清晰,，粗細較一致,，下面這張MRI見PCL大部分扭曲，遠端中斷,。
冠狀面的膝關(guān)節(jié)MRI,，PCL較寬的帶狀均勻低信號影出現(xiàn)紋理扭曲（扭轉(zhuǎn)向下），而且局部出現(xiàn)高信號,，這樣的改變肯定可以診斷為PCL損傷,。 F.PCL脛骨附著部骨折 很多醫(yī)生認為PCL脛骨附著部撕脫骨折（脛骨平臺后方骨折）常見，因為簡單的DR以及CT都可以看見,，所以誤認為發(fā)生率很高，其實是一個假象,，PCL脛骨附著部骨折比韌帶的斷裂少得多,，骨折后一般都向前上方移位，PCL一般都松弛,，所以在MRI上屬于形態(tài)改變的這一類,。
2、PCL損傷的間接征象 1）骨挫傷 骨挫傷會出現(xiàn)髓內(nèi)水腫,，是關(guān)節(jié)損傷MRI診斷上的一個非常明顯的征象,，對于PCL損傷而言，骨挫傷的部位與損傷的暴力密切相關(guān),，所以也是診斷PCL損傷的重要間接征象,。 A.儀表板征 車禍直接撞擊脛骨上段的前方以及膝關(guān)節(jié)跪地受傷最有可能會出現(xiàn)脛骨上端前方的髓內(nèi)水腫，此征象也稱為儀表板征或者擋板征,，常常預(yù)示著PCL損傷,，一旦發(fā)現(xiàn)儀表板征，一定要認真觀看PCL的信號以及形態(tài)是否有改變。
B.接吻征 接吻征涵蓋的范圍很大,，就PCL損傷來說,，膝關(guān)節(jié)過度伸展會導(dǎo)致股骨髁前下方及脛骨平臺前上方發(fā)生撞擊，MRI上經(jīng)常會出現(xiàn)這兩個地方的水腫,，局部高信號,，是診斷PCL損傷的重要間接征象，不過,，千萬不要忘記,，這樣的損傷暴力也可能造成ACL損傷。
C.后方撞擊征 后方撞擊征僅是我個人命名的名字,，站立時膝關(guān)節(jié)后上方被撞擊這種暴力造成的PCL損傷并不多見,，所以股骨髁后方髓內(nèi)水腫這個PCL損傷的間接征象并不容易見到。
2）骨折 Segond骨折（脛骨平臺前外側(cè)撕脫骨折）等對于診斷ACL損傷極為重要,，很多簡單的膝關(guān)節(jié)骨折也與PCL損傷密切相關(guān),，臨床上必須加以注意，千萬不要認為是一個簡單的骨折,。 A.脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折 與ACL損傷中Segond骨折相對應(yīng)的是脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折,，它是PCL損傷的一個重要的間接征象。
B.脛骨平臺內(nèi)后側(cè)撕脫骨折
需要提醒的是,，國外研究認為膝關(guān)節(jié)屈曲90°軸向載荷是導(dǎo)致脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的一種創(chuàng)傷機制,，因暴力的不同，既可導(dǎo)致PCL損傷,，也可導(dǎo)致ACL損傷,。
C.脛骨平臺前方骨折 來自前方的直接撞擊以及膝關(guān)節(jié)過度伸展導(dǎo)致的股骨髁與脛骨上端前方的撞擊都可以造成脛骨平臺前方骨折，這類骨折的特點是局部髓內(nèi)水腫較重,，而骨折移位不重,，甚至可能只是隱匿性骨折。
D.脛骨前內(nèi)側(cè)平臺塌陷骨折 脛骨前內(nèi)側(cè)平臺塌陷骨折者要警惕PCL損傷,，這樣損傷的對角是后外側(cè),，常常出現(xiàn)PCL損傷以及后外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷。下面膝關(guān)節(jié)MRI的橫斷面可以顯示塌陷骨折的部位及其損傷的PCL以及后外側(cè)結(jié)構(gòu),。
下面這張膝關(guān)節(jié)MRI的冠狀面可以顯示塌陷的脛骨前內(nèi)側(cè)平臺,，也可以見到PCL出現(xiàn)高信號，后外側(cè)結(jié)構(gòu)撕裂水腫嚴重,。
E.腓骨頭撕脫骨折 腓骨頭是后外側(cè)結(jié)構(gòu)重要的附著點,，后外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷可能是韌帶結(jié)構(gòu)的損傷,，也可能是腓骨頭的撕脫骨折，其損傷機理是一樣的,，也是PCL損傷的間接征象,。
3）脛骨后移 PCL的主要功能是限制脛骨的后移，損傷的結(jié)果就會發(fā)生脛骨的向后移位,，正常情況下,，股骨髁后緣與脛骨平臺后緣在同一條垂線上，一般后移大于2mm預(yù)示著PCL損傷,。
4）后外復(fù)合體損傷 后外側(cè)復(fù)合體主要包括腓側(cè)副韌帶,、腘腓韌帶、腘肌腱,，還包括腘肌腱-半月板束,、關(guān)節(jié)囊中1/3、股二頭肌腱及髂脛束,，一般所說的后外側(cè)復(fù)合體損傷主要是說腓側(cè)副韌帶,、腘腓韌帶、腘肌腱的損傷,。我們都知道ACL損傷常常伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,，而PCL損傷則常常伴有后外側(cè)復(fù)合體損傷，上面我們看過的這張膝關(guān)節(jié)MRI冠狀面就清楚的顯示PCL損傷以及后外側(cè)結(jié)構(gòu)撕裂,。
腘肌腱是后外復(fù)合體的重要組成部分,，所以腘肌腱的損傷也常常與PCL損傷相關(guān)，腘肌腱在MRI上顯示也是非常清楚的,，下面的這張膝關(guān)節(jié)MRI矢狀面除了清楚的顯示儀表板征之外,，可以見到后方的腘肌腱出現(xiàn)高信號，周圍組織水腫,，這些征象都應(yīng)該考慮有PCL損傷的可能,。
膝關(guān)節(jié)矢狀面可以見到損傷的腘肌腱，不同的橫斷面也能夠顯示腘肌腱,，下面的膝關(guān)節(jié)橫斷面顯示腘肌腱損傷移位，肌腱內(nèi)出現(xiàn)高信號,，邊緣不清晰,，髁間窩還見到PCL連續(xù)性中斷。
腘肌包括肌腱及肌腹兩部分,，上面的橫斷面我們看見了損傷的腘肌肌腱部分下面的這張橫斷面我們看到了脛骨后方的腘肌肌腹部分水腫,，脛骨平臺前內(nèi)側(cè)髓內(nèi)水腫，局部皮質(zhì)骨骨折,，顯然膝關(guān)節(jié)前方受到了撞擊,，后方的腘肌損傷,，這樣的損傷PCL損傷的機會極大。
下面的這張膝關(guān)節(jié)MRI冠狀面我們就清楚的看到了腘肌肌腹的損傷水腫以及血腫形成,，同時也清楚的看到了損傷的PCL,。這些后外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷都是PCL損傷重要的間接征象。
5）ACL改變 我們先看一下這種膝關(guān)節(jié)前方受到撞擊導(dǎo)致PCL損傷的動圖,，ACL與PCL關(guān)系密切,，兩者共同維持膝關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定，PCL損傷必定會造成ACL形態(tài)的改變甚至發(fā)生斷裂,。
A. ACL扭曲松弛 如果損傷暴力不足夠強大,，僅僅是造成PCL損傷而已，脛骨后移但程度不大,，這種時候ACL是松弛扭曲的,，這是PCL損傷的MRI以及關(guān)節(jié)鏡中重要的征象，千萬不要誤認為是ACL損傷,。
B.ACL損傷 如果損傷暴力足夠強大,，不僅僅造成PCL的斷裂，暴力的持續(xù)作用會導(dǎo)致ACL的斷裂,，ACL和PCL的同時斷裂是膝關(guān)節(jié)的嚴重損傷,，經(jīng)常會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位。
6）半月板股骨韌帶損傷 半月板股骨韌帶在解剖上與PCL關(guān)系密切,，在作用上能夠協(xié)助PCL起到一定的穩(wěn)定作用,。反過來，半月板股骨韌帶也常常伴隨PCL損傷而損傷,，MRI閱片時一定要注意觀察,。下面的這張膝關(guān)節(jié)MRI冠狀面就清楚的看到了損傷的半月板股骨韌帶以及前方損傷的PCL。
膝關(guān)節(jié)MRI的冠狀面可以看到半月板股骨韌帶損傷,，橫斷面也能夠看到,，下面的這張橫斷面我們在髁間窩處就看到了損傷的半月板股骨韌帶以及損傷的PCL。
下面的這張膝關(guān)節(jié)橫斷面我們在半月板平面看到了損傷斷裂的半月板股骨韌帶,，而PCL本身出現(xiàn)高信號,，變粗，邊緣不光整等損傷的直接征象,。
7）膝關(guān)節(jié)后方損傷 PCL位于膝關(guān)節(jié)后方,，其后方還有后關(guān)節(jié)囊等組織結(jié)構(gòu)，PCL損傷后往往會波及這些組織,，這些組織的損傷在MRI上也是能夠清晰的顯示出來的,。下面的這張膝關(guān)節(jié)MRI矢狀位就看到了損傷的PCL，而后方關(guān)節(jié)囊破裂,，關(guān)節(jié)囊內(nèi)外均水腫,。
下面的這張膝關(guān)節(jié)MRI冠狀位我們看到了損傷的PCL和ACL,，而后方大片軟組織損傷水腫，已經(jīng)無法用一個單一的,、局限的解剖結(jié)構(gòu)來說明,，這樣膝關(guān)節(jié)后方軟組織大片的損傷水腫也可以說是PCL損傷的一個間接征象。
盡管我們在這里說了這么多PCL損傷的MRI診斷征象,，但是由于方方面面的原因,，MRI診斷PCL損傷的準確率遠遠沒有ACL損傷那么高。我們也知道,，關(guān)節(jié)鏡是診斷ACL以及半月板損傷的金標準,，由于滑膜較多、PCL有一部分在脛骨平臺的后下方以及半月板股骨韌帶的存在等原因,，關(guān)節(jié)鏡觀察PCL有一定的局限性,，也不是診斷PCL損傷的金標準。
MRI和關(guān)節(jié)鏡都不是診斷PCL損傷的金標準,，那診斷PCL損傷的金標準是什么呢,？是體格檢查！其實不僅僅PCL損傷是這樣,，所以疾病的診療都是這樣,，所以，我們時刻都要記?。号R床檢查對醫(yī)生而言比什么都重要,！
以上只是我本人在PCL損傷MRI診斷方面的經(jīng)驗，一定有不恰當甚至不對之處,，歡迎大家批評指正,，謝謝大家。 來源：本文由供稿單位提供,，作者米琨老師,，僅用于學(xué)習(xí)交流！ 米琨 廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院 米琨教授,，1993年畢業(yè)于廣西中醫(yī)藥大學(xué)首屆骨科專業(yè),，同年分配到廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院工作，2007年開始擔任骨科主任,，2017年創(chuàng)立了廣西首個運動醫(yī)學(xué)科,，2019年4月到廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院（國家為慶祝廣西壯族自治區(qū)成立60周年專門建造的大型公立醫(yī)院，也是廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院）工作,，任骨關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科主任。米琨教授現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)療分會下肢運動創(chuàng)傷學(xué)組委員,、中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會運動醫(yī)學(xué)工作委員會委員,、國際關(guān)節(jié)鏡-膝關(guān)節(jié)-骨科運動醫(yī)學(xué)學(xué)會（ISAKOS）中國委員會華南區(qū)主任委員,、國際矯形與創(chuàng)傷外科學(xué)會（SICOT）會員、SICOT中國部運動醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員,、亞太膝關(guān)節(jié)-膝關(guān)節(jié)鏡-骨科運動醫(yī)學(xué)學(xué)會（APKASS）中國委員,、國家衛(wèi)計委內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)全國醫(yī)師定期考核專家委員會委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會肩肘運動醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委,、中國西部運動醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡協(xié)作聯(lián)盟委員會副會長,、泛珠三角區(qū)域運動醫(yī)學(xué)聯(lián)盟理事會副會長、中華中醫(yī)藥學(xué)會運動醫(yī)學(xué)分會常委,、中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會運動傷害分會常務(wù)理事兼西部聯(lián)盟副理事長及關(guān)節(jié)運動傷害學(xué)組副主任委員,、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨科微創(chuàng)分會委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科分會青年委員兼運動醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)鏡外科委員,、中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)科普分會運動健康科普專委會委員,、中國研究型醫(yī)學(xué)院學(xué)會關(guān)節(jié)外科學(xué)專業(yè)委員會-膝關(guān)節(jié)部分置換研究學(xué)組委員、骨科在線運動醫(yī)學(xué)編委會副主編,、好醫(yī)術(shù)醫(yī)學(xué)院專欄作者,、印度《Journal of Hand and Microsurgery》、阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》和《中華骨科雜志》等審稿專家,，在網(wǎng)絡(luò)平臺上發(fā)布了大量廣受歡迎的骨科運動醫(yī)學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)教育以及科普類文章,。米琨教授2012年獲第2屆廣西優(yōu)秀醫(yī)師獎，2017年獲全國骨科運動醫(yī)學(xué)最佳講師,，2018,、2019年連續(xù)兩年躍身全國最具影響力骨科醫(yī)師風(fēng)云榜前20強，2018年獲第三屆中國最具影響力骨科講師,，是國內(nèi)知名的骨科運動醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡外科專家,。 |
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