馬曉梅 北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院 北京 100076

膽寧片源于中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥鼻祖顧伯華,、徐長生教授的驗方,，經(jīng)龍華醫(yī)院朱培庭教授與上海和黃藥業(yè)共同研制和開發(fā)而成，是上海地區(qū)第一個國家級中藥新藥,。臨床上主要用于治療急慢性膽囊炎,、膽石癥和便秘等疾病。我們根據(jù)膽寧片的組方分析及臨床研究來探討其在臨床中的辨證靈活應(yīng)用,。

一,、藥物組成及中西醫(yī)藥理分析

中醫(yī)作用機(jī)制：疏肝利膽、清熱通下,。

西醫(yī)作用機(jī)制：膽寧片具有雙重防石,、利膽消炎的功效，提高膽汁中膽汁酸含量,，降低粘稠度,，使肝細(xì)胞分泌膽汁量增加，促進(jìn)膽汁流動,；膽寧片能降低血清和膽汁中33.5KDa泡蛋白的含量,，改變膽汁中膽固醇的成石趨勢，能有效調(diào)節(jié)膽汁中膽固醇,、磷脂和總膽鹽的含量及比例,，從而抑制膽石形成；還降低?-葡萄糖醛酸酶的活力,，從而起到防止膽色素結(jié)石形成的作用,；動物實驗證實膽寧片具有預(yù)防膽固醇及膽色素結(jié)石形成的雙重功效[1]。膽寧片通過提高肝超氧化物歧化酶的活力,，降低過氧化脂質(zhì),，減少分子間的聚合反應(yīng)，使變性的肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,，可以改善非酒精性脂肪肝的血脂和肝功能指標(biāo)[2],。膽寧片還具有減輕和控制膽道炎癥的作用[3]。總之,，膽寧片具有利膽,、消炎、防石,、抗肝臟脂肪變性,、祛黃等作用機(jī)制。

二,、膽寧片組方分析及中醫(yī)辨證適應(yīng)證型

膽寧片全方以大黃,、虎杖為君藥，清熱通下,、利濕退黃,；臣以青皮、陳皮,、郁金疏肝理氣,，健脾化濕，同時佐以山楂健胃消食,、行氣散瘀,；使藥白茅根涼血止血、清熱利尿,。全方共奏疏肝解郁,、清熱利濕、行氣通降的功能,。值得一提的是它形象地體現(xiàn)了中醫(yī)辨證的多向性,，涵蓋了八綱辨證、氣血辨證,、臟腑辨證等的內(nèi)容,，讓我們可以從不同的維度辨證應(yīng)用膽寧片。具體來講大黃通大便,、白茅根利小便兩藥通過前后二陰化濕退黃,，虎杖、郁金清熱利膽,，以上四藥以肝膽為中心,，與清利肝膽濕熱的經(jīng)典名方茵陳蒿湯架構(gòu)極其相似,；另青皮調(diào)肝行氣,，陳皮健脾化濕，山楂健脾消食,，三藥以脾胃為中心,，照顧到慢性膽系病脾胃失調(diào)，這又優(yōu)于茵陳蒿湯單純清熱利濕的方法，兼顧虛實,。氣血辨證用藥方面,，大黃、郁金,、虎杖,、山楂從血論治，青陳皮從氣論治,，兼顧氣,，血。大黃,、虎杖,、郁金性味偏苦寒，而陳皮,、山楂性味偏甘溫,，這樣寒熱并用，又不至于苦寒傷胃,，照顧全面,。 另值得一提的還有使藥白茅根的應(yīng)用，清熱利尿幫助濕熱多了一個通路同時引藥下行,，可見處方構(gòu)思之精妙,。

依據(jù)我們以上的處方分析，可見膽寧片主要針對病位：肝膽脾胃腸,。主要針對證型為濕熱內(nèi)蘊(yùn),、肝郁氣滯、肝陰不足,、肝失疏泄,、通降失常。所以我們在臨床中可以辨證應(yīng)用于以上幾個證型為主的消化系疾病,，不必太過拘泥于膽囊,。比如急慢性膽囊炎、膽石癥,、脂肪肝,、膽汁返流性胃炎、便秘,、消化不良,、肝纖維化等等。

三,、膽寧片適應(yīng)證型的舌診

針對以上內(nèi)容給大家介紹一些膽寧片適應(yīng)證型的舌診圖片,，以供大家參考：

濕熱內(nèi)蘊(yùn)：

肝郁氣滯,、肝胃不和：

胃腸熱盛：

肝陰不足：

四、主要證型辨證要點

濕熱內(nèi)蘊(yùn)：面垢油光,、脘腹脹滿疼痛,、右側(cè)脅痛、可隱痛可劇烈絞痛,、厭食油膩或伴惡心嘔吐,、大便粘滯不爽、或者瀉而不爽,，舌紅苔黃膩,。

肝郁氣滯、肝胃不和：噯氣頻作,、呃逆,、脅部脹滿疼痛、每因情志不遂而癥狀加重,，大便不暢,、舌偏暗，苔薄膩,。

胃腸熱盛：口唇干燥,、口臭煩渴、多喜冷飲,、大便秘結(jié),、小便短赤，舌質(zhì)紅,，苔黃或黃燥,。

肝陰不足：多為久病，病情反復(fù)發(fā)作,、脅部隱隱作痛,、口干舌燥、咽干眼干,、大便偏干,。舌紅少津有裂紋，薄黃苔或無苔,。

五,、臨床研究

膽寧片在臨床上應(yīng)用廣泛，尤其是治療慢性膽道感染和膽石病方面有較多的報道,。

（一）急慢性膽囊炎

臨床中膽寧片的主要應(yīng)用領(lǐng)域,，尤其在濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁氣滯,、胃腸熱盛,、肝陰不足等證型上，效果極佳,。在一項對200例急性非結(jié)石性膽囊炎患者的臨床療效對照研究中,，治療組通過胃腸減壓管注入膽寧片混懸液治療，總有效率為99%,，優(yōu)于常規(guī)療法的對照組[4],。另一項對 80例慢性膽囊炎患者的隨機(jī)對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療組西藥抗生素加膽寧片5粒,，tid治療,，15天為一觀察周期，總有效率為 97.5%,，優(yōu)于對照組單純西藥抗生素的總有效率 (85.0%)[3],。膽寧片還進(jìn)入了《社區(qū)常見病中西醫(yī)結(jié)合防治慢性膽囊炎指南》、《膽囊炎中醫(yī)診療專家共識（2017）》,、《急性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》等重量級指南和共識中,。

（二）膽石癥

一項242例針對膽囊炎膽石癥患者的隨機(jī)對照實驗中，治療組口服膽寧片治療,，療程3個月,，排石療效觀察總有效率82.08%，明顯高于對照膽石通組（69.12%）和對照消炎利膽片組（39.19%）[5],。對于膽石癥術(shù)后存在術(shù)后綜合征的困擾,，膽寧片也有解決，對術(shù)后右上腹脹悶不適,、肝功能,、B超及膽總管寬度等具有明顯改善作用，與對照組相比有顯著性差異[6],。術(shù)前可以減輕膽囊炎癥水腫,，加快膽囊水腫的消退，至臨床癥狀,、體征和影像學(xué)隨訪復(fù)查提示符合手術(shù)指征,；術(shù)后短期可減輕膽囊的炎癥水腫，加快膽囊的愈合過程,；術(shù)后長期服用降低結(jié)石復(fù)發(fā)率的作用^[7],。膽寧片進(jìn)入了《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》和《中藥在內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石中應(yīng)用專家共識(2016版)》。

（三）脂肪肝

臨床發(fā)現(xiàn)在治療膽囊炎,、膽石癥的同時膽寧片可以很好地改善非酒精性脂肪肝（NAFLD）和血脂指標(biāo),。一項采用多中心 、隨機(jī)對照,、盲法評價的臨床研究中,，治療組膽寧片治療6個月能有效改善非酒精性脂肪性肝病患者肝區(qū)不適 ,、乏力 、食欲減退等癥狀,，以及肝功能 ,、血脂 、體重指數(shù)等指標(biāo),，優(yōu)于對照組的熊去氧膽酸[8],。另一項針對243例非酒精性脂肪肝患者的隨機(jī)對照研究，治療組膽寧片3-5粒,，tid,，治療3個月，對照組維生素B+維生素C,，結(jié)果顯示膽寧片可明顯改善NAFLD患者的臨床癥狀,、肝功能和血脂[9]。很多研究都證實膽寧片對于脂肪肝具有較好的療效,。膽寧片同時也進(jìn)入了《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療指南》,、《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》。

（四）便秘

膽寧片的組方中大黃,、虎杖具有清熱通下作用,，青皮、陳皮,、山楂又有促進(jìn)腸蠕動通氣的作用,，符合中醫(yī)治療胃腸疾病以通降為主的原則，因此,，應(yīng)用膽寧片進(jìn)行便秘治療也常有報道,。一項114例隨機(jī)對照臨床實驗中枸櫞酸莫沙必利聯(lián)合膽寧片治療組治療便秘有效率可達(dá)97.4%，優(yōu)于單純應(yīng)用膽寧片組81.6%,，明顯優(yōu)于單純西藥枸櫞酸莫沙必利60.5%[10],；另一項膽寧片聯(lián)合乳果糖對比單純?nèi)楣侵委煴忝氐膶嶒炗行室灿忻黠@差異優(yōu)勢[11]。

（五）其他應(yīng)用

根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則及膽寧片疏肝利膽,、清熱通下的功效可拓寬應(yīng)用范圍,，對于癥狀表現(xiàn)為肝區(qū)脹滿、腹部脹滿,、大便不暢或不通等,，辨證為肝膽濕熱或肝郁氣滯的患者都可考慮使用，如肝硬化[12],、膽源性消化不良[13, 14],、手術(shù)后腸粘連不完全性腸梗阻、Gilbert 綜合征（體質(zhì)性肝功能不全癥）[15] ,、藥物引起的消化不良（阿卡波糖）等等消化系疾病,。同時也可辨證應(yīng)用于其他系統(tǒng)疾病比如可以幫助降低濕熱證尿毒癥患者肌酐尿素氮指標(biāo),，此外，闌尾炎,、盲腸炎,、聯(lián)合藥物治療濕熱證皮膚病等方面的應(yīng)用在我院均有實例，當(dāng)然病例的積累和歸納總結(jié)還需要進(jìn)一步完善,。

綜上所述,，膽寧片在治療肝膽濕熱,、肝郁氣滯的消化系疾病療效肯定,。如果證型辨別準(zhǔn)確可并不拘泥于肝膽疾病，這也是中醫(yī)異病同治原則的體現(xiàn),。但一定強(qiáng)調(diào)辨證論治的重要性,。

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