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三,、顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)再次栓塞治療后的再復(fù)發(fā)率是什么水平？ 特別拗口的問題,，卻是術(shù)者無法回避也是患者心心念念的問題,，而問題的答案是悲觀的。近年,，一項來自韓國的專門針對該問題的大宗病例研究[13],，回顧分析了2008年1月至2016年1月單中心介入治療的3339個顱內(nèi)動脈瘤的臨床資料，從中選取栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)二次栓塞且隨訪資料完整的囊狀動脈瘤,。129例患者133個復(fù)發(fā)性動脈瘤入選,，二次栓塞術(shù)后6個月再復(fù)發(fā)率按RRC絕對性定義為35.3%（47個），輕度復(fù)發(fā)17個（12.8%），顯著復(fù)發(fā)30個（22.6%）,；二次栓塞術(shù)后6個月未復(fù)發(fā)且繼續(xù)隨訪至1年以上者有76個動脈瘤,，延遲性再復(fù)發(fā)率為23.7%（18個），輕度復(fù)發(fā)14個（18.4）,，顯著復(fù)發(fā)4個（5.3%）,。
由上可見，復(fù)發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)再次栓塞治療后的再復(fù)發(fā)率很高,，短期（二次栓塞術(shù)后半年）再復(fù)發(fā)率超過三分之一,，長期累積再復(fù)發(fā)率高達(dá)半數(shù)。該組數(shù)據(jù)來自2008年以后的手術(shù),，但似乎并無法代表顱內(nèi)動脈瘤介入治療白銀時代（普通支架時代）的水平,，因為支架使用率僅為15.8%，這個占比對于復(fù)發(fā)性動脈瘤來講顯然保守了,。無論如何,，首次栓塞的質(zhì)量非常重要，栓塞術(shù)后一旦復(fù)發(fā),，再栓塞的效果就很難保證,。所以古代衙門的殺威棒是有道理的，犯人一進宮若淫威不滅,，則二進宮也很難改造好,，往后很可能就是屢教不改的慣犯。 四,、既往診斷顱內(nèi)動脈瘤的患者未來新發(fā)動脈瘤的風(fēng)險有多大,？ 新發(fā)和復(fù)發(fā)是兩碼事,，此處扯“新發(fā)”有跑題之嫌,，但跑得不遠(yuǎn)，因為幾乎所有患者術(shù)后必發(fā)“兩連問”,，先問“原處還會復(fù)發(fā)嗎,？”，接著必問“別處還會再長嗎,？”,，患者當(dāng)然期望得到否定的答案，但術(shù)者的回答肯定要遵循科學(xué),，什么是科學(xué),？科學(xué)沒有絕對，只有相對,；沒有包票,，只有概率。關(guān)于第一問，前面已經(jīng)分析得夠透徹了,，具體到個案需要個體化評估,；關(guān)于第二問，最近一項薈萃分析[31]給出了比較權(quán)威的答案,。分析納入35項研究共計14968例動脈瘤患者的影像隨訪資料,，在平均8.3年的隨訪期間新生動脈瘤的整體發(fā)病率為2%，預(yù)估每個患者的年發(fā)病率為0.3%,。其中8項研究表明,，11.2%的新生動脈瘤發(fā)現(xiàn)于隨訪5年內(nèi)，余者（88.8%）發(fā)現(xiàn)于隨訪5年以上,。新生動脈瘤從發(fā)現(xiàn)到破裂的時隔平均為10年,。新生動脈瘤的危險因素包括小于50歲、女性,、高血壓,、家族史、吸煙史等[11,31],?？梢姡律鷦用}瘤的年發(fā)病率不高,，但對于有危險因素的患者,，每隔3-5年的終生隨訪可能是必要的。五,、顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后如何隨訪,？
1、隨訪手段
韓國同行更喜歡首選TOF-MRA（Time-of-flight Magnetic Resonance Angiography）三維重建技術(shù)[9-13],，其優(yōu)勢是無創(chuàng),、不需靜脈注射強化劑，但缺點是彈簧圈形成的偽影可能會干擾判斷,。下圖摘自韓國一篇文獻(xiàn)[12],，人家的MRA可謂明察秋毫，但國內(nèi)多數(shù)單位的MRA似乎做不到這么清晰： 
金屬栓塞物在CTA（Computed Tomography Angiography）下的偽影更甚,，故CTA一般不用作動脈瘤栓塞術(shù)后的復(fù)查手段,。動脈瘤越大，所需彈簧圈越多,，則金屬偽影對CTA圖像質(zhì)量的干擾越重：
所以,，數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）盡管屬于有創(chuàng)性檢查,，但它仍然是顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后隨訪最精確的影像學(xué)手段,，目前尚無法被MRA或CTA等無創(chuàng)性檢查所替代,。關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤囊內(nèi)彈簧圈栓塞后的愈合機制,，Brinjikji等[32]基于分子生物學(xué)和組織病理學(xué)證據(jù)推斷,，愈合是發(fā)生和完成于栓塞術(shù)后頭幾個月的動態(tài)過程：第一個月瘤腔內(nèi)發(fā)生活動性炎癥和血栓形成；隨后幾個月瘤頸處新生內(nèi)膜逐漸形成,，最終將動脈瘤隔絕于載瘤動脈之外,。瘤腔內(nèi)彈簧圈壓縮、血栓機化不良,、纖維蛋白降解以及瘤頸內(nèi)皮化缺陷等因素均可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)[11],。因此，顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后6個月進行影像學(xué)復(fù)查對于甄別早期復(fù)發(fā)和判斷遠(yuǎn)期預(yù)后是非常必要的,。
Raymond等[5]發(fā)現(xiàn),，在所有復(fù)發(fā)事件中，有46.9%發(fā)生在栓塞術(shù)后半年內(nèi),；累積96.9%發(fā)生在栓塞術(shù)后3年內(nèi),。Jeon等[33]報道栓塞術(shù)后6個月復(fù)查證實未復(fù)發(fā)的698個動脈瘤在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)僅43個存在延遲性復(fù)發(fā)（6.2%），其中41個（95.3%）動脈瘤的延遲性復(fù)發(fā)發(fā)現(xiàn)于術(shù)后2年內(nèi),，其它2個（4.7%）發(fā)現(xiàn)于術(shù)后3年時,。Yeon等[11]則對栓塞術(shù)后3年未復(fù)發(fā)的動脈瘤（299例患者339個動脈瘤）進一步延長隨訪期至術(shù)后平均74.3個月，發(fā)現(xiàn)僅有5個動脈瘤（1.5%）發(fā)生延遲性復(fù)發(fā),；換言之,，栓塞術(shù)后3年未復(fù)發(fā)的動脈瘤，再往后基本上（98.5%）也就不會復(fù)發(fā)了,。漫長無度的密切隨訪必然導(dǎo)致成本效益比的無謂提高和患者無休止的焦慮,，而上述回顧性研究的結(jié)果終于給我們帶來了盼頭，如果非要給術(shù)后密切隨訪加上一個期限,，醫(yī)生希望是——3年,。術(shù)后半年,、1-2年和3-4年常規(guī)復(fù)查3次DSA,。如果動脈瘤栓塞術(shù)后即刻結(jié)果達(dá)到完全閉塞（RRC Ⅰ級）,，或?qū)儆诿芫W(wǎng)支架術(shù)后,，則頭兩次復(fù)查可以合并為1次，在術(shù)后1年進行,。如果術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā),，重者再手術(shù)，輕者終生密切隨訪,。如果術(shù)后3年未復(fù)發(fā),，鑒于未來仍有小概率復(fù)發(fā)或新發(fā)的潛在風(fēng)險,，個人還是建議終生隨訪，可每隔3-5年復(fù)查MRA,。
六,、如何降低顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率？ 要解答這個問題,，首先需要了解顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素,，我想從患者因素和術(shù)者因素兩方面闡述：（1）動脈瘤大小
動脈瘤越大,，栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率越高[7,9,10],。前面曾以表格形式展示過Piotin等[24]的一項單中心回顧性研究的結(jié)果，在直徑＜10 mm的動脈瘤,，單純彈簧圈栓塞和支架輔助彈簧圈栓塞兩組的復(fù)發(fā)率分別為28.8%和2.9%,；而在直徑≥10 mm的動脈瘤，兩組復(fù)發(fā)率分別飆升至55.1%和32.6%,。Choi等[9]在一項大宗病例的回顧性研究中分析顱內(nèi)囊狀動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率和動脈瘤體積的相關(guān)性,，得出500 mm3是決定栓塞效果的臨界值，動脈瘤體積超過這個值,，栓塞效果就急轉(zhuǎn)直下,。結(jié)果詳見下表：
表格中間這列數(shù)據(jù)（紅圈）來自我的換算，為什么要把體積換算成直徑,？因為幾乎所有人更習(xí)慣通過直徑而不是體積來感受動脈瘤的大小,。如何換算？先了解囊狀動脈瘤體積的計算公式,，我早在第一回書就介紹過,，恰好該文獻(xiàn)里有圖解，引用于此,，一目了然：
假設(shè)動脈瘤為標(biāo)準(zhǔn)球形,，則很容易由體積推算直徑：
可見，對于直徑超過1 cm的動脈瘤,，傳統(tǒng)囊內(nèi)栓塞技術(shù)無論是否使用普通支架輔助均伴隨難以接受的高復(fù)發(fā)率,。→部位：有研究提出后循環(huán)動脈瘤[9]、胼周動脈瘤[7]容易復(fù)發(fā),。前者容易復(fù)發(fā)可以理解,，因為術(shù)者在栓塞后循環(huán)動脈瘤時往往顧忌邊支事件而畏手畏腳；胼周動脈屬于遠(yuǎn)心端動脈,，口徑細(xì),，血流量小，其上的動脈瘤為什么也容易復(fù)發(fā)呢,？這個問題確實令人費解,，我在臨床上也多次遭遇,，難道胼周-胼緣動脈的分叉結(jié)構(gòu)更薄弱？
→臨床表現(xiàn)：Choi等[9]的多因素分析結(jié)果提示破裂史是動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素之一,，也許跟破裂急性期更少應(yīng)用支架有關(guān),？→形態(tài)學(xué)參數(shù)：諸多學(xué)者出于不同研究目的賦予動脈瘤若干形態(tài)學(xué)參數(shù)[34]，這些參數(shù)可能跟動脈瘤的生長,、破裂或復(fù)發(fā)各有不同程度的相關(guān)性,，常用參數(shù)陳列如下：S max，最大瘤寬,； N,，瘤頸寬； H,，最大瘤高,，瘤頸中點到瘤頂最大距離； H max,，最大垂直高,，瘤頸到瘤頂?shù)淖畲蟠怪本嚯x； AA,，動脈瘤角,； VA，載瘤動脈角,； IA,，流入角； P,，載瘤動脈直徑,； D，最大瘤深,； Dome to neck ratio,，瘤寬瘤頸比，S max/N,； Neck to parent artery ratio,，瘤頸載瘤動脈比，N/P,； Depth to neck ratio,，瘤深瘤頸比，D/N,； Aspect ratio（AR）,，縱橫比（瘤垂直高瘤頸比），H max/N,； Size ratio（SR）,，比例（最大瘤高載瘤動脈直徑比），H/P
據(jù)一項關(guān)于眼動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)情況的回顧性研究[34],，術(shù)后6個月復(fù)發(fā)的危險因素包括N,、AR、N/P,；術(shù)后12個月復(fù)發(fā)的唯一危險因素為N,。另一項更大宗病例的回顧性研究[9]提出：N＞4 mm是動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素之一。→血流動力學(xué)參數(shù)：大師兄楊新健課題組[35,36]提出,，高壁切應(yīng)力（Wall Shear Stress, WSS）和高血流速度跟動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān):
“三高”（高血壓,、高血脂、高血糖）,、吸煙等因素可能促進動脈瘤的發(fā)生,、生長和破裂，但統(tǒng)計學(xué)上似乎跟動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)并無關(guān)聯(lián)[10,12],。但患者控制基礎(chǔ)疾病,、戒除不良生活習(xí)慣肯定是有益的。（1）改良Raymond-Roy分級（Modified Raymond-Roy Classification, MRRC）前文提及的RRC因其簡單實用性為吾等周知,。一般認(rèn)為RRC Ⅰ和Ⅱ級是滿意或成功的栓塞，Ⅲ級因后期容易出現(xiàn)瘤腔復(fù)發(fā)擴大甚至破裂的轉(zhuǎn)歸而被判為姑息或失敗的栓塞,。事實上,，Ⅱ級真的算滿意嗎？Raymond等[1]發(fā)現(xiàn)栓塞術(shù)后即刻結(jié)果為Ⅱ級的16個動脈瘤在隨訪中僅有9個（56.3%）保持穩(wěn)定,，余7個（43.8%）復(fù)發(fā),，5個（31.3%）需要再治療；Jeon等[37]發(fā)現(xiàn)栓塞術(shù)后6個月存在輕度復(fù)發(fā)（Ⅱ級）的動脈瘤在后續(xù)隨訪中有36.9%進展為顯著復(fù)發(fā)（Ⅲ級）,。這正是我力主首次栓塞盡量達(dá)到RRC Ⅰ級的理由,，而且即便達(dá)到了Ⅰ級也不能掉以輕心，仍需要至少3年的影像學(xué)隨訪,。在RRC基礎(chǔ)上,，Mascitelli等[38]提出MRRC的概念，如圖所示：
MRRC中的Ⅰ和Ⅱ級同改良前,，分別代表完全閉塞和瘤頸殘留,；但它把Ⅲ級的瘤體殘留劃分成兩類，Ⅲa指彈簧圈緊貼瘤壁,，造影劑進入彈簧圈間隙,；Ⅲb指彈簧圈和瘤壁有縫隙，造影劑沿縫隙進入瘤腔,；少見情況下,，瘤頸似乎已被彈簧圈完全封閉,，但瘤腔遠(yuǎn)心端形成頑固顯影的分區(qū)，亦屬于Ⅲb,。Mascitelli等[38]回顧2003年至2014年經(jīng)介入治療的424例患者499個顱內(nèi)動脈瘤的單中心資料,，排除梭形、復(fù)發(fā)性和血流導(dǎo)向裝置治療的動脈瘤后,，共計370例患者390個動脈瘤納入分析,。241個動脈瘤（61.79%）予單純彈簧圈囊內(nèi)栓塞術(shù)，39個（10.00%）予球囊再塑形輔助栓塞,，110個（28.21%）予支架輔助栓塞,。造影隨訪發(fā)現(xiàn)，栓塞術(shù)后即刻結(jié)果為Ⅲa級的動脈瘤跟Ⅲb級相比日后更容易改善為Ⅰ或Ⅱ級,，二者向好的比例分別為83.34%和14.89%,；或者說，栓塞術(shù)后即刻結(jié)果為Ⅲa級和Ⅲb級的動脈瘤日后不愈合的比例分別為16.67%和85.11%,。甚至Ⅲa級跟Ⅱ級相比日后改善為Ⅰ級的比例也更高,，二者分別為52.78%和16.90%。在再治療率上,，Ⅲa級和Ⅲb級分別為6.54%和33.87%,；在術(shù)后破裂率上，二者分別為0.00%和3.23%,。這個發(fā)現(xiàn)提醒我們,，Ⅲ級里面的a和b兩種表現(xiàn)形式是截然不同質(zhì)的，其預(yù)后大相徑庭,，Ⅲb級的栓塞結(jié)局應(yīng)該極力避免,。有圖有真相：
（2）栓塞體積比（Packing Attenuation，PA）PA這個概念我早在第一回書中就提過,，指彈簧圈總體積跟動脈瘤體積的比值,。理論上PA值跟動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率成反比，即PA值越高,，復(fù)發(fā)率越低,。但彈簧圈作為固體栓塞物環(huán)環(huán)相扣構(gòu)成的鑄型必然存在蜂窩狀間隙，也就是說PA值永遠(yuǎn)不可能達(dá)到100%,。就目前彈簧圈的材質(zhì)和工藝來講,，PA值達(dá)到30%就屬于致密填塞了，其余70%的空間是靠機械致栓來彌補的,。但在臨床實踐中,，到底PA值達(dá)到多大才能最大限度降低復(fù)發(fā)率，不同研究在結(jié)果上有一定分歧。Choi等[9]的多因素分析結(jié)果表明PA＜35%是動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素,。冷冰等[39]提出PA＜20%將伴隨較高的復(fù)發(fā)率,。據(jù)Sluzewski等[40]報道，動脈瘤體積＜600 mm3（相當(dāng)于直徑＜11 mm）時PA≥24%,，或動脈瘤體積＜200 mm3（相當(dāng)于直徑＜7 mm）時PA＞20%,，預(yù)示動脈瘤栓塞術(shù)后不會復(fù)發(fā),。Lee等[12]回顧性分析支架輔助彈簧圈栓塞的中小型動脈瘤（＜10 mm）的資料,，發(fā)現(xiàn)PA≤30%在單因素分析中是復(fù)發(fā)的有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素，但代入Losgistic回歸分析則失去顯著性,。普通支架和密網(wǎng)支架抵抗動脈瘤復(fù)發(fā)的光榮事跡已經(jīng)耳熟能詳了,。普通支架輔助彈簧圈技術(shù)講究一招斃敵，斬草除根,，不留后患,；密網(wǎng)支架技術(shù)如同化骨綿掌，脫身白刃里,，殺敵無形中,。但不科學(xué)的輿論導(dǎo)向使很多患者對支架有抵觸情緒，其實從動脈瘤介入治療的長期預(yù)后看,，支架提供的正能量要遠(yuǎn)大于其潛在的弊端,，所以個人支持在安全前提下放寬而不是限制各種支架包括密網(wǎng)支架的適應(yīng)癥。
普通支架材質(zhì)雷同,，均為鎳鈦合金,，此不足為奇。然則不同品牌工藝各異,，有開環(huán),、閉環(huán)之分，編織,、雕刻之別,，新手常常一頭霧水、眼花繚亂,。其實就是一層窗戶紙,，一捅就破，不信請看下表,，是不是一目了然,？
Lee等[12]應(yīng)用Enterprise、NeuroForm和LVIS三種支架輔助栓塞中小型動脈瘤（＜10 mm）,，三組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率分別為18.2%,、29.6%和6.5%，在降低復(fù)發(fā)率方面LVIS支架明顯占優(yōu)，因其能提供更高的金屬覆蓋率,。蘿卜白菜,，各有所愛，不同術(shù)者在支架選擇上會有不同偏好,，我更垂青LVIS,。從本人主刀的LVIS支架輔助彈簧圈栓塞的動脈瘤案例中隨意挑出7例，請大家欣賞術(shù)后瘤頸切線位投照的蒙片,，彈簧圈在瘤頸處的馬鞍狀切跡標(biāo)志著RRC Ⅰ級的最高境界和載瘤動脈的完美重塑,，對此，我的經(jīng)典臺詞是：“小樣兒,，還想復(fù)發(fā),？”
（4）隨訪期前文提及Raymond等[5]發(fā)現(xiàn)所有復(fù)發(fā)事件接近半數(shù)發(fā)生在栓塞術(shù)后半年內(nèi)；與之不同的是,，Choi等[9]發(fā)現(xiàn)所有復(fù)發(fā)事件僅13.5%發(fā)生于術(shù)后6個月隨訪時,，余86.5%發(fā)生于更遠(yuǎn)期的隨訪，多因素分析表明隨訪期＞6個月是動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素之一,。因此,，掌握真實的復(fù)發(fā)率需要足夠的隨訪期。
復(fù)發(fā)相關(guān)的患者因素和術(shù)者因素既已了然于胸,，如何降低復(fù)發(fā)率的跨世紀(jì)之問也就迎刃而解,。我們改變不了患者因素，卻能做主術(shù)者因素,。千方百計使囊內(nèi)栓塞結(jié)果達(dá)到MRRC Ⅰ級,，充分利用多微管、球囊以及支架等輔助技術(shù)提高PA恰恰是根本,；即使因種種原因無法達(dá)到Ⅰ級,，也盡量通過控制彈簧圈的分布規(guī)避Ⅲb級；任何時候包括破裂急性期,，都不排斥,、不吝嗇支架的使用；對于大和巨大動脈瘤,，密網(wǎng)支架可能是當(dāng)仁不讓的首選方案：
卓別林曾說：“時間是偉大的作者,，她能寫出未來的結(jié)局”，動脈瘤的結(jié)局是由足夠長久的隨訪來證明的,，愿每一位術(shù)者的不懈努力都會榮膺時間不凡的回報,。
復(fù)發(fā)性動脈瘤分三種情況：
1,、最近一次手術(shù)為單純彈簧圈囊內(nèi)栓塞，這是最容易處理的一種情況。如果屬于FACE Ⅱ級復(fù)發(fā),，則再次栓塞時建議常規(guī)使用支架,，即使復(fù)發(fā)的瘤頸是窄頸。有研究表明[41],，支架置入加彈簧圈致密填塞是降低復(fù)發(fā)性動脈瘤再復(fù)發(fā)率的雙保險,。個人理解，復(fù)發(fā)性動脈瘤瘤頸處存在類似“橡膠疲勞（Fatigue of rubber）”現(xiàn)象,，支架作為剛性內(nèi)襯有助于強化瘤頸修復(fù),。由于先前填入的彈簧圈的干擾，復(fù)發(fā)性瘤腔的真實空間往往難以判斷,，我們可以根據(jù)減影下殘腔的大小結(jié)合透視下彈簧圈的密度,，相對保守選擇適當(dāng)規(guī)格的彈簧圈投石問路,，再根據(jù)輸送阻力的手感調(diào)整后續(xù)彈簧圈的規(guī)格,。對于殘腔超過1 cm或FACE Ⅲ級復(fù)發(fā)的情況，密網(wǎng)支架首當(dāng)其沖,。2,、最近一次手術(shù)為普通支架輔助彈簧圈栓塞，處理起來就棘手了,。微導(dǎo)管穿越支架網(wǎng)眼超選殘腔必然存在操作上的困難,，如果先前使用的支架是網(wǎng)眼較大的雕刻支架，可能還有相當(dāng)?shù)某晒β?；如果是編織支架,，則難上加難。密網(wǎng)支架作為候補能否力挽狂瀾并無把握,，因為先前的支架可能會干擾密網(wǎng)支架貼壁,，影響動脈瘤愈合[42]。3,、最近一次手術(shù)為密網(wǎng)支架置入,，密網(wǎng)支架術(shù)后遠(yuǎn)期動脈瘤不愈合甚至繼續(xù)擴張的情況很少發(fā)生，一旦發(fā)生首先要找原因,。最常見的原因是先前置入的密網(wǎng)支架貼壁不良,，則需要支架內(nèi)球囊后擴確保支架貼壁。另一原因是一枚密網(wǎng)支架不足以實現(xiàn)動脈瘤愈合,，那就再來一枚,。最后，對于嚴(yán)重復(fù)發(fā)或反復(fù)復(fù)發(fā)的動脈瘤,，倘載瘤動脈重建已成奢望,，則需要考慮載瘤動脈閉塞或搭橋的可行性了。參考文獻(xiàn)
“方案并不是停留在紙上， 方案應(yīng)該寫在病人身上,?！?/span> 操千曲而后曉聲， 觀千劍而后識器,， 本回書純屬紙上談兵,， 下回書轉(zhuǎn)入沙場實戰(zhàn)。
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