關(guān)鍵詞：陽明熱,，陽明熱實(shí),，溫病，風(fēng)溫,，濕溫,，存津液于陽明，依據(jù)癥狀反應(yīng)定名稱,，非病因?qū)W,，依據(jù)癥狀反應(yīng)處方劑，非理論推演,。

柯韻伯說梔子豉湯,、白虎湯（白虎加人參湯）、豬苓湯為陽明病起手三法,，有的人以癥狀入手,，將白虎湯定在胃熱,，從中讀出了上中下三焦。

個(gè)人通過反復(fù)學(xué)習(xí),、體悟,，傳承胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系，認(rèn)為陽明病為里陽證,，又分為只熱不實(shí)的陽明病即“身熱,，自汗出，不惡寒反惡熱”和實(shí)熱兼有的陽明病即“胃家實(shí)”,、“潮熱,、譫語”。所謂的陽明起手三方,，只是針對(duì)只熱不實(shí)的“陽明外證”,，最重要的是其中蘊(yùn)含治療陽明病重在“存津液”的思想——仲景一書，全在“保胃氣,、存津液”,，分而論之，保胃氣于太陰虛寒,，存津液于陽明熱實(shí),。

試著從原文開始，結(jié)合臨床,，學(xué)習(xí)三方（含白虎加人參湯）,，體會(huì)“保津液”，重點(diǎn)解讀人參,，健胃生津液,，治口渴。

原文：

221條：“陽明病,，脈浮而緊,，咽燥口苦，腹?jié)M而喘,，發(fā)熱汗出,，不惡寒，反惡熱,，身重,。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語,。若加溫針,，必怵惕，煩躁不得眠,。若下之,，則胃中空虛,，客氣動(dòng)膈，心中懊憹,，舌上胎者,，梔子豉湯主之?！?22條：“若渴欲飲水,。口干舌燥者,。白虎加人參湯主之,。”223條：“若脈浮發(fā)熱,，渴欲飲水,，小便不利者，豬苓湯主之”,。224,、陽明病。汗出多而渴者,。不可與豬苓湯,。以汗多胃中燥。豬苓湯復(fù)利其小便故也,。

要想解讀這三首方劑必須學(xué)習(xí)第221條,，又要明白222條、223條俱是承接221條,，224條雖然為豬苓湯設(shè)禁,，但從“胃中燥”我們應(yīng)該想到，哪怕是寒性藥物,，如果進(jìn)一步傷津液,，也有可能導(dǎo)致熱燥實(shí)的陽明重癥——承氣湯證。

要想學(xué)明白這三首方劑必須明確“經(jīng)方辯證依據(jù)癥狀反應(yīng)”——說的通俗一點(diǎn)就是某個(gè)經(jīng)方的適應(yīng)癥,，這里的適應(yīng)癥指的是癥狀學(xué)內(nèi)容，不是病因?qū)W和治療方法的推導(dǎo),。

221條解讀：

條文以“陽明病”起,，從后面的癥狀學(xué)描述看，當(dāng)是三陽合病,。一般來說“三陽合病,，應(yīng)該治從少陽”，但本條以陽明病立論,，從陽明治,，說明陽明為重,，此其一，又從后續(xù)方劑可以看出,，主要論述陽明熱病,，熱實(shí)均有的承氣方論之較少，此其二,。最后,，三陽合病，治從少陽,，關(guān)于少陽,，要在“胸脅苦滿”一癥下功夫。

接著往下看,，解讀完了就明白了,。

“脈浮而緊”，浮脈主表,、主熱（1條：太陽之為病,，脈浮）,，緊則為寒（3條,，脈陰陽俱緊），合之則示人以表寒證,，太陽傷寒證,。

“咽燥口苦”，是少陽病,，263條：少陽之為病,，口苦咽干。

“腹?jié)M而喘”,，以腹?jié)M為主,，以喘為客，提示陽明??；參208條：“腹?jié)M而喘”……大承氣湯主之，然后對(duì)看36條：“喘而胸悶”宜麻黃湯,，本條則以喘為主,，以胸悶為客，則大明,。

“發(fā)熱汗出,，不惡寒，反惡熱”與182條“身熱,，自汗出,，不惡寒反惡熱”的陽明外證,，第6條“發(fā)熱而渴，不惡寒者,，為溫病”互相參看,，則溫病在陽明中求之，可解,。仲景說溫病不是受了溫邪導(dǎo)致的疾病,，是癥狀反應(yīng)是溫?zé)嵝再|(zhì)，所以稱為溫病,。

“身重”繼續(xù)與第6條的風(fēng)溫對(duì)看,，則知熱迫水至于體表，則有濕在表,，故身重,，“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮,，自汗出,，身重”，因有汗出,，故說風(fēng),，然后叫風(fēng)溫。胡老解讀221條身重為濕溫,，說濕是因?yàn)樯碇?，不是受濕，說溫是因?yàn)榘Y狀反應(yīng)有熱,，不是說受熱,。

“陽明病，脈浮而緊,，咽燥口苦,，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出,，不惡寒,，反惡熱，身重,?！边@是221條的第一段，是三陽合病兼有濕,，發(fā)病即見此狀，以陽明熱為主,，故可用白虎湯,，雖然身重,，因熱蒸水外出，表現(xiàn)出濕的特點(diǎn),，身重,，不必加蒼術(shù)，因?yàn)樯n術(shù)性溫,，止汗,、利小便，不利于熱,。三陽合病,，治從少陽，這是常法,，要以“胸脅苦滿”為核心證,，本條主以陽明熱性癥表現(xiàn)出來，故用白虎湯,。

針對(duì)以上癥狀,，如果醫(yī)生堅(jiān)持先解表的原則（孫思邈說了治療傷寒的三方：一則桂枝、二則麻黃,、三則青龍,，后世將其發(fā)展為三綱鼎立學(xué)說，可見其影響之大,；吳鞠通自認(rèn)為跳出仲景傷寒,，創(chuàng)立三焦辨證，將桂枝湯作為溫病第一方,，由此可知,，用汗法是有可能的。吳又可讀懂仲景書,，知白虎湯,、承氣劑，成就其“九傳”,、分表里之治的《瘟疫論》）,，施以汗法，傷津液,，致使熱燥均有,，出現(xiàn)“躁，心憒憒,，反譫語”之證,，此時(shí)可施之以承氣劑（酌情選用三承氣湯），此一誤治。

古人還有用火法取汗的,，如果用“溫針”,，則出現(xiàn)“必怵惕，煩躁不得眠”,，我們回顧：“112條：傷寒脈浮,，醫(yī)以火迫劫之，亡陽,，必驚狂,，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之,?！薄?18條：火逆，下之因燒針煩躁者,，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之,。”此時(shí)可酌情應(yīng)用以上兩方,。

接下來,，到今天的主題：

1、在上的梔子豉湯證：

“若下之,，則胃中空虛,，客氣動(dòng)膈，心中懊憹,，舌上胎者,，梔子豉湯主之?！北径蝺?nèi)容很簡(jiǎn)單,，癥狀為“心中懊憹”，望診有“舌上胎者”,，本來就是有熱無實(shí)之病,，下之傷胃，獨(dú)留虛熱,，還好,，胃氣尚健，無水,、熱,、實(shí)之結(jié)（結(jié)則可有大陷胸湯的結(jié)胸，痞滿的半夏瀉心湯,，或正氣抗?fàn)?、嘔不止的大柴胡湯證,；總要以癥狀反應(yīng)來識(shí)別方劑應(yīng)用），故用梔子豉湯治療,。

2,、在中陽明熱的白虎加人參湯證

222條：“若渴欲飲水，口干舌燥者,，白虎加人參湯主之”，在“咽燥口苦,，腹?jié)M而喘,，發(fā)熱汗出，不惡寒,，反惡熱,，身重”諸癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了熱重的白虎湯證（后世以“大汗,、大熱,、大渴、脈洪大”作為白虎湯的四大典型癥狀,，胡老考證,，渴乃人參證，非白虎湯證）,，用之以清熱保津液,，如熱盛津液傷的更重，出現(xiàn)了口渴,，原方加人參,，健胃生津液，成白虎加人參湯,。結(jié)合竹葉石膏湯,、麥門冬湯體悟人參之功——健胃、增津液,，《本經(jīng)》謂人參“味甘,，微寒，主補(bǔ)五藏,?！?/p>

3、在下的豬苓湯證

223條：“若脈浮發(fā)熱,，渴欲飲水,，小便不利者，豬苓湯主之”,，本條也好解,，主要以小便不利為主證，伴有高熱、口渴,，脈浮在此處主熱,，不是主表。本方為治療陽明里熱證中有小便問題的有效方劑,，泌尿系感染多見此方證,，不可不知。治療陽明里熱證的寒性藥物薏苡仁,、大黃可酌情加入此方應(yīng)用,。

本方的小便不利需和五苓散鑒別，本方無表證,，無氣上沖的眩暈,、癲癇、水逆等,，故不用桂枝,，有阿膠利于血證，有寒性的利尿劑滑石,，無溫性的利尿劑蒼術(shù),，故泌尿系癥狀的灼熱癥狀較重。

最后,，陽明最怕傷津液,，治陽明就是保津液。故雖為寒性,、且有益陰作用的阿膠組成的豬苓湯,，但有利尿作用，故而設(shè)禁忌一條,。

224,、陽明病，汗出多而渴者,，不可與豬苓湯,，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也,。

通過此條,，我們體悟，存津液于陽明,。

對(duì)比另一條,，我們看，保胃氣于太陰,。

280,、太陰為病,，脈弱，其人續(xù)自便利,，設(shè)當(dāng)行大黃,、芍藥者，宜減之,，以其人胃氣弱,，易動(dòng)故也。

讓我們共同努力,，實(shí)事求是,，始終理會(huì)《傷寒論》，深研仲景醫(yī)學(xué),，做一代經(jīng)方傳人。

馬培鋒

副主任中醫(yī)師 副教授,。河北省“三三三人才”三層次人才,，中國農(nóng)工民主黨員，中國卒中學(xué)會(huì)會(huì)員,，中國針灸學(xué)會(huì)會(huì)員,，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)第二屆委員會(huì)青年副主任委員,，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)第二屆委員會(huì)委員

河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員,，河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)張錫純學(xué)術(shù)思想研究委員會(huì)常務(wù)委員，河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)溫?zé)岵》謺?huì)常務(wù)委員,，河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)王清任學(xué)術(shù)思想研究會(huì)常務(wù)委員,，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第一屆濁毒癥專業(yè)委員會(huì)青年學(xué)組副組長(zhǎng)，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第一屆眩暈專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員,，滄州市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事,，滄州市針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事，滄州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)常務(wù)理事,，胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)滄州傳承基地負(fù)責(zé)人,。