一,、肩袖損傷定義
肩袖（Rotator cuff）損傷由Smith于1834年發(fā)現(xiàn)并命名,，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌,、肩胛下肌和小圓肌的損傷,。肩袖是由4條肌腱共同組成的功能復(fù)合體，呈一個(gè)袖套狀包繞肱骨頭,，維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,，同時(shí)提供肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所需的動(dòng)力。 岡上肌主要功能是肩關(guān)節(jié)外展,，需要三角肌等協(xié)助,。岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關(guān)節(jié)外旋；肩胛下肌的主要功能則是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋,，旋轉(zhuǎn)袖由此而來(lái)。
二,、肩袖損傷的病因
1,、外撞擊：肩關(guān)節(jié)前屈外展時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰前三分之一,、喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生撞擊,，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎，甚至肩袖撕裂,。肩袖撕裂最常發(fā)生于岡上肌前端,。 2、內(nèi)撞擊：肩關(guān)節(jié)外展90度并極度外旋時(shí),，肩袖止點(diǎn)關(guān)節(jié)側(cè)與后上盂唇發(fā)生撞擊,，導(dǎo)致兩者的損傷。 3,、組織退變：局部缺損導(dǎo)致肌腱退變,，進(jìn)而發(fā)生肩袖撕裂。
4,、嚴(yán)重創(chuàng)傷： 5,、過(guò)度使用：由于體育訓(xùn)練，過(guò)度使用肩關(guān)節(jié),，不斷重復(fù)過(guò)肩動(dòng)作比如棒球投手,、羽毛球運(yùn)動(dòng)員等,，導(dǎo)致肩袖損傷。 
三,、肩袖損傷分期和分型
（一）肩袖損傷常用的是Neer分期：（二）肩袖損傷有多種分類,。 根據(jù)深度可分為部分性肩袖損傷和全層肩袖損傷,。部分性肩袖損傷又可分為滑囊側(cè)損傷、關(guān)節(jié)側(cè)損傷和肌腱內(nèi)損傷,。 小型損傷<1cm; 中型損傷,，1-3cm； 大型損傷,，3-5cm 巨大損傷,，>5cm.
按照撕裂的形狀 分為新月形撕裂,、U形撕裂,、L形撕裂、倒L形撕裂,、巨大回縮性/不可移動(dòng)性撕裂,。 巨大肩袖定義
四,、臨床表現(xiàn) 1、肩袖損傷主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛,、力弱和活動(dòng)受限,。 疼痛通常在肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)，過(guò)頭動(dòng)作加重；夜間疼痛為特征表現(xiàn),，甚至無(wú)法睡眠,。活動(dòng)受限主要為上舉受限最常見(jiàn),。特征表現(xiàn)為主動(dòng)活動(dòng)受限,，被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯，但是如果合并肩關(guān)節(jié)粘連,，可均受限,。可伴有肌肉萎縮,。 2,、臨床查體：視、觸,、動(dòng),、特殊檢查。 （1）視診和觸診 慢性損傷患者可看到岡上肌或?qū)录∥s,。部分患者可觸及捻發(fā)感,。觸診需要同時(shí)檢查肩鎖關(guān)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié),，結(jié)節(jié)間溝的壓痛,，看是否合并肩鎖關(guān)節(jié)、撞擊或肩袖損傷,、二頭肌肌腱炎等病變,。 （2）活動(dòng)度 活動(dòng)度檢查應(yīng)包括主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度檢查，患側(cè)與健側(cè)對(duì)比,。 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括前屈上舉、后伸,、外展上舉,、體側(cè)內(nèi)旋、體側(cè)外旋,、外展90度外旋,、外展90度內(nèi)旋和體側(cè)內(nèi)收等。臨床上一般主要進(jìn)行前屈上舉,、體側(cè)內(nèi)旋和體側(cè)外旋檢查,，基本代表肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度。 主動(dòng)活動(dòng)度小于被動(dòng)活動(dòng)度常提示肩袖損傷或者神經(jīng)損傷,，如減少一致,，要與凍結(jié)肩鑒別。肩袖損傷最常出現(xiàn)上舉和內(nèi)旋受限，而出現(xiàn)外旋異常增大往往提示肩胛下肌全層撕裂,。
（3）特殊檢查 岡上?。篔obe test，墜臂征 岡下肌和小圓?。和庹?度或90度外旋抗阻,；外旋遲滯試驗(yàn)；吹號(hào)征等,。
肩胛下?。?/p>
Lift-off test
Belly Press test
Bear Hug
外展90度或中立位內(nèi)旋抗阻
a、岡上肌檢查 Jobe test：也稱為空杯試驗(yàn)（Empty can test）,，肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30°,，冠狀位外展80～90°，肩內(nèi)旋,，前臂旋前使拇指指尖向下,，雙側(cè)同時(shí)對(duì)抗上抬，檢查者于腕部施以向下壓力,，患者覺(jué)疼痛,、無(wú)力為陽(yáng)性，提示岡上肌損傷,。 
墜落征（Arm drop test）：被動(dòng)抬高患臂至外展上舉90～100°范圍,，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽(yáng)性,，提示岡上肌損傷及巨大肩袖撕裂,。 
b、岡下肌和小圓肌檢查
0度外旋抗阻試驗(yàn)（External rotation resistence strength test）,，患者肩處于內(nèi)收位,，屈肘 90°，肘部處于體側(cè)并夾緊,。囑患者抗阻力將雙肩外旋,，使雙手遠(yuǎn)離體側(cè)，若出現(xiàn)肩部疼痛則為陽(yáng)性,，也提示岡下肌,、小圓肌損傷。 
90度外旋抗阻試驗(yàn)（Patte’s test）：肩關(guān)節(jié)外展90°,，肘關(guān)節(jié)屈曲90°,，抗阻力外旋，不行者為陽(yáng)性,，提示岡下肌,、小圓肌損傷,。
外旋遲滯試驗(yàn)（External rotation lag test）,，患者肘關(guān)節(jié)屈曲90°,，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20°,，檢查者一手固定肘關(guān)節(jié)，另一手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)最大程度,，然后放松囑患者自行保持最大外旋,，外旋度數(shù)逐漸減少為陽(yáng)性，提示岡下肌,、小圓肌損傷,。 
吹號(hào)征（Bugle sign）：正常做吹號(hào)姿勢(shì)時(shí)需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，如果主動(dòng)外旋肌力喪失,，則需要外展肩關(guān)節(jié)以代償即為陽(yáng)性表現(xiàn),，提示岡下肌及小圓肌巨大損傷。 
c,、肩胛下肌檢查 Lift-off test：也稱為背后推離試驗(yàn),，患者將手背置于下背部，手心向后,，然后囑患者將手抬離背部,，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力，不能完成動(dòng)作為陽(yáng)性,，提示肩胛下肌下部分肌束損傷,。如果患者抬起無(wú)法保持，則為遲滯試驗(yàn)陽(yáng)性,。 
壓腹試驗(yàn)/拿破侖試驗(yàn)（belly press/Napoleon sign）：,，患者將手放置于腹部，手背向前屈肘90°,，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體,，檢查者將患者手向前拉，而囑患者對(duì)抗阻力做壓腹動(dòng)作,，力量減弱為陽(yáng)性,，提示肩胛下肌上部分肌束損傷。
熊抱試驗(yàn)（Bear hug test）：患側(cè)手掌搭在對(duì)側(cè)肩上,，手指伸直,，手掌朝下,。檢查者抓住患者腕部抬高施加外旋力量,，患者用內(nèi)旋力量對(duì)抗。如果力量減弱,，手不能維持在肩上,，為熊抱試驗(yàn)陽(yáng)性。提示肩胛下肌損傷。
0度內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)
五,、影像學(xué)檢查
1,、X線片：一般無(wú)陽(yáng)性改變，存在肩袖損傷的間接征象：可表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)囊性變,、肩峰下前1/3骨質(zhì)硬化,、肩鎖關(guān)節(jié)退行性變、肩峰肱骨頭間隙變窄和肱骨頭上移,。 2,、B超：無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì),。準(zhǔn)確性對(duì)操作者依懶性強(qiáng),。 3、MR檢查：最常用,。 Goutallier1994年基于CT檢查對(duì)肩袖肌肉脂肪浸潤(rùn)做了分級(jí),。目前也用于MR分級(jí)。 脂肪浸潤(rùn)程度（Goutallier分級(jí)——脂肪與肌肉的比例） 0 級(jí)：未見(jiàn)脂肪浸潤(rùn),； I 級(jí)：少量脂肪浸潤(rùn),；CT和MR可見(jiàn)少量脂肪條帶； II 級(jí)：＜50% 脂肪浸潤(rùn),；脂肪量小于肌肉量,； III 級(jí)：50% 脂肪浸潤(rùn)；脂肪量和肌肉量相等,； IV 級(jí)：＞50% 脂肪浸潤(rùn),，脂肪量多于肌肉量。
4,、肩關(guān)節(jié)MR掃面層面
（1）斜冠狀位：取橫斷位作為定位像,，平行于岡上肌腱長(zhǎng)軸，主要評(píng)估岡上肌,。
（2）斜矢狀位：垂直于岡上肌長(zhǎng)軸,，觀察肩峰形態(tài)及喙肩弓，觀察肩袖4個(gè)組分的短軸斷面,。
（3）軸位：平行于關(guān)節(jié)盂/垂直于盂肱關(guān)節(jié),，主要評(píng)估盂唇，同時(shí)兼顧肩胛下肌,、岡下肌及小圓肌,。
六、治療方法
|
