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大熊,，理工男，從事醫(yī)療大數(shù)據(jù)工作,。有幸十幾年前結(jié)識(shí)并師從中醫(yī)老苗學(xué)習(xí)中醫(yī),，自己和家人都成為中醫(yī)的受益者。 上節(jié)課我們學(xué)習(xí)了問診“十問歌”,，重點(diǎn)討論了十問歌中的“寒熱”和“汗”,。事實(shí)上很少有醫(yī)生一見病人就從寒熱至渴問個(gè)沒完。這種問法對(duì)外感熱病尚有必要,，對(duì)一般雜病則既無必要,，反而招來病人的反感，以致被人譏為只會(huì)“問病開方”的先生,。對(duì)于我們中醫(yī)愛好者來說,，問診應(yīng)重點(diǎn)問人們?cè)谌粘Ｉ钪衅毡榇嬖诘摹⒛軌虼_實(shí)感受到的事物,，這就是所有人都不可或缺的“吃,、喝、拉,、撒,、睡”。吃,，即進(jìn)食,；喝，即飲水,；拉,，即排大便；撒,，即解小便,；睡,，即睡眠。用語雖較粗俗,，卻能體現(xiàn)常人與病人的一切生活狀態(tài),，由于是群眾語言，也便于百姓的理解,。
問“吃”,，就是了解食欲和食量，以及飲食后的感覺等方面情況,，以此了解脾胃等有關(guān)臟腑對(duì)飲食物攝取,、消化、吸收,、代謝,、輸布、排泄等全過程的功能情況,，氣血、津液的盈虧及運(yùn)化功能的盛衰,，對(duì)辨別疾病的虛實(shí)及寒熱屬性多有重要意義,。食欲和食量主要與脾胃腸的消化功能直接有關(guān),。胃主受納,，腐熟水谷，脾主運(yùn)化,、吸收和輸布水谷精微,，小腸主受盛，分清別濁,，大腸主傳化糟粕,，在其他臟腑的配合下，共同完成水谷飲食的消化吸收過程,。凡是直接或間接地影響消化功能的因素,，如感受外邪、精神刺激傷食,、蟲積脾胃及其他臟胞的功能協(xié)調(diào)失常等都能導(dǎo)致食欲和食量的變化,。問食欲和食量主要了解食欲是否亢進(jìn)或減退,，食量多少,，食欲和食量是否一致，對(duì)食物的喜惡,，食后的感覺等方面,。一般說,，病中飲食如常，提示胃氣未傷,；如食欲和食量逐步改善,，為胃氣恢復(fù)；病中食欲減退,，食量減少,，甚至不思飲食，水谷不能下肚者為胃氣衰敗,，經(jīng)云“得谷者昌,，絕谷者亡”，提示食欲與病情預(yù)后有關(guān),。食后感覺異常者,，多有病邪中阻運(yùn)化失常，或受藥物等因素的影響,。患者不思飲食,，或進(jìn)食后無欣快感，中醫(yī)稱“納呆”,、“納谷不馨”,。一般伴有不同程度的食量減少，總有脾胃運(yùn)化失司所致,。其成因有虛有實(shí),，虛者多有脾胃虛弱，運(yùn)化無力,；實(shí)者或有飲食積滯,，或有邪熱寒痰、濕邪等內(nèi)阻,，以致脾胃運(yùn)化失司所致,。亦有七情內(nèi)傷的影響。舌象可以幫助我們判斷虛實(shí),，舌質(zhì)嫩,、苔薄白而潤(rùn)者多虛證；舌苔厚,、膩,、穢濁者為實(shí)證。指患者常有饑餓感,，但不想進(jìn)食,，或進(jìn)食甚少；或稍進(jìn)食即感飽脹暖氣,，又稱早飽,；或伴暗雜感似饑非饑似痛非痛,。舌紅少苔者，多由胃陰不足,，虛火內(nèi)擾所致,；亦有舌苔薄白或薄黃者，為肝氣犯胃,，肝胃不和所致,。是指食欲亢進(jìn)，進(jìn)食量多,，食后不久即感饑餓,，又稱為“消谷善饑”。多因胃火亢盛,，腐熟太過所致,，常見于消渴病?！鹅`樞·師傳》：“胃中熱則消谷,，令人善饑”。如久病重病,，長(zhǎng)期不能進(jìn)食,，突然暴食，稱為“除中”,，常出現(xiàn)在病危階段，可能是胃氣衰敗的先兆,，是回光返照的征象之一,。指病人偏嗜某種食物或喜咬嚼某些物品。喜食辛辣,，多屬胃寒,；喜食生冷為胃中郁火?！毒霸廊珪氛f：“凡喜食茶葉,、善食生米者，多因胃有伏火,，所以能消此物”,，“凡喜食炭者，必其胃寒而濕,，故喜此燥濕之物”,。《黃帝內(nèi)經(jīng)》還記載：善食苦者,，心不足,；喜食酸者,，肝不足，喜食辛者,，肺不足,；喜食甘者，脾不足,；喜食咸者,，腎不足?？梢晕逦镀韧茰y(cè)五臟精氣的不足,。根據(jù)病人食后的不適感覺,，可以判斷不同的疾病,。食后困頓：是指進(jìn)食后產(chǎn)生困倦嗜睡的感覺甚則進(jìn)餐中困倦難以支撐而停食入睡，多由脾胃氣虛或痰濕困脾所致,?！吨T病源候論》述：“脾胃虛弱，不能傳輸谷食,，使府藏氣痞塞,，其狀令人食已則臥，肢體煩重而嗜眠是也”,。故牌虛者多兼氣短乏力,，面色萎黃，食少便溏等運(yùn)化無力,，谷氣不消,，牌陽不升，神氣不爽的癥狀：若兼肢體困重,，痞脹口黏,，苔膩，為痰飲,、濕濁內(nèi)阻,，食后脾陽受困，清氣不升,，濁氣不降,，神氣失養(yǎng)所致。食后胃脘脹痛加劇,，多為傷食,；進(jìn)食生冷即感腹痛欲瀉，為脾胃虛寒；進(jìn)食辛辣而見胃脘疼痛,，多屬胃熱,；食辛辣反感舒適，為胃寒,；食欲雖旺,，但食后滿不舒，大便多不實(shí),，能食不能化,，是由于胃強(qiáng)脾弱所致；進(jìn)食油膩,，而致右上腹悶脹疼痛,，甚則痛引右側(cè)肩背，為肝膽濕熱或有結(jié)石梗阻,。食入即厭,，食后胃中灼熱不舒，多屬痰火或氣郁,。疾病過程中的口渴和飲水,，同津液的多少，機(jī)體陰陽盛衰,，疾病寒熱屬性等多種因素有關(guān),。當(dāng)機(jī)體內(nèi)水分缺少時(shí),，需要補(bǔ)充液體,，就產(chǎn)生口渴的感覺，還可伴見口腔唇舌干燥等癥狀,?？诳逝c體內(nèi)水液的攝入，運(yùn)化(代謝輸布),，排泄三個(gè)環(huán)節(jié)有關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“飲入于胃,，游溢精氣，上輸于脾,，脾氣散精,，上歸于肺，通調(diào)水道,，下輸膀胱,，水津四布，五經(jīng)并行”。概括了水液的有運(yùn)化過程,，是與胃的受納,，脾的運(yùn)化，肺的宣發(fā)肅降,，通調(diào)水道,，腎的蒸騰、氣化作用關(guān)系最大,。此外,，小腸的分清泌濁，三焦的分流通利,，膀胱氣化開闔等功能亦有關(guān),。進(jìn)入體內(nèi)的水液，游經(jīng)組織器官,，供給組織所需的水分和營(yíng)養(yǎng)的同時(shí),，攜帶代謝產(chǎn)物，通過出汗,，大,、小便，呼吸等途徑排出體外,，如排泌失常,，水液潴留，日久化為痰,、濕,、飲之類內(nèi)生之邪。當(dāng)飲水過少,，消耗過多,，如發(fā)熱出汗、嘔吐,、泄瀉,、小便過多等原因，使體液流失過多,，可以引起口渴引飲的癥狀,；若臟腑功能失常，脾不健運(yùn),，腎失溫煦,，氣化不足，水濕潴留,，水不化津,，津氣不能上承,，可以出現(xiàn)口干而不喜飲的癥狀。問口渴主要了解飲水量多少,，渴喜冷飲或熱飲，以及與渴飲有關(guān)的癥狀,。又稱口中和,。病人無明顯口渴感覺，飲水如常,。反映機(jī)體津液未傷,。可見于寒證,、濕證或無明顯燥熱癥狀的病癥,。病人感覺口渴，飲水量明顯增多,，反映機(jī)體津液不足,，多見于熱證。如口渴喜飲冷者為熱甚傷津,。大汗劇烈吐瀉或大量利尿后,，口渴多飲為津液大傷，欲飲水自救,。大渴大飲,，隨飲隨渴，小溲頻多,，伴消瘦者為消渴證,，多由脾虛水谷不化津氣，腎虛攝納無權(quán)所致,。病人雖覺口干,，但不欲飲水，或飲水不多,，僅潤(rùn)口而已,。多為津液輸化失常，不能上呈于口所致,?？诟捎嫞爰赐?，為水飲內(nèi)停的“水逆”證。由飲邪內(nèi)阻津液失于輸布而口渴,，胃失和降而泛吐,?？什欢囡嫞頍岵粨P(yáng),，苔厚膩者為濕遏熱伏,，津失輸布?？诟?，但欲嗽水不欲咽，可見于瘀血證,，為瘀血內(nèi)阻津失輸布所致,。亦有溫病熱入營(yíng)血，雖見津液大傷,，舌紅苔剝,，口反不渴，或渴不多飲,，此由血熱蒸騰營(yíng)陰,，上潮于口所致。飲水冷熱的喜惡,，反映了疾病的性質(zhì)和體質(zhì)的陰陽偏勝,。病屬寒證、濕證多喜熱飲,，因寒得熱而解濕得溫可化,；病屬實(shí)熱或陰虛內(nèi)熱者，多喜冷飲,，因冷能制熱,。食物進(jìn)人人體,，經(jīng)過消化,、吸收、產(chǎn)生糞便,、排出體外的過程稱為消化過程,。消化過程主要依賴胃的受納、腐熟,、降濁,；脾的輸運(yùn)、化生,、升清,；小腸的受盛、主液,、分清別濁及大腸的主津,、傳導(dǎo),；腎的溫煦、蒸騰,、氣化和主司二陰的功能,。同時(shí)與肺主宣肅，肝主疏泄等功能亦有一定聯(lián)系,。消化道的“七沖門”：飛門(唇),、戶門(齒)、吸門(會(huì)厭),、賁門(胃上口),、幽門(胃下口)、闌門(大小腸交接處),、魄門(肛門),，對(duì)消化過程都起一定的調(diào)節(jié)作用。若出現(xiàn)某一環(huán)節(jié)形態(tài)及功能異常,，使消化道通降失司,，都可影響飲食的受納、消化,、吸收和排泄,，引起大便形質(zhì)的異常。問大便主要了解大便次數(shù),、時(shí)間和排便感覺，如不能直接觀察大便時(shí),，還需要詢問大便的形質(zhì),。大便次數(shù)比平時(shí)減少，間隔二,、三天或更長(zhǎng)時(shí)間排便一次,，伴大便干結(jié)，排出困難,，稱為便秘,。多由糟粕傳導(dǎo)阻滯所致。如便秘,，腹脹滿拒按者多為實(shí)證,；如便秘腹無所苦，飲食無妨者多虛證,。大便形質(zhì)正常,，或偏軟，但排便不暢,，肛門有阻滯感稱便難,，大多有氣機(jī)不暢,，或氣虛推動(dòng)無力所致。排便次數(shù)增多,，便質(zhì)稀軟或呈水樣稱腹瀉。每由脾失健運(yùn),，小腸分清泌濁功能失職,，水濕停潴腸道所致。排便次數(shù)增多,，伴腹痛腸鳴,，便下稀黃、穢臭或伴黏液,，肛門灼痛者,，為熱迫大腸所致；若便意頻,，便下黏液伴膿血量少不暢,，或肛門墜脹，虛坐努責(zé)（形容某些腸道和肛門的疾病,，便意頻繁,，但卻排不出大便的現(xiàn)象），為大腸濕熱,，傳導(dǎo)失常所致,。大便次數(shù)增多，色黑如柏油樣,，稱為遠(yuǎn)血(黑糞),。首先應(yīng)排除飲食影響(含鐵質(zhì)食品)，若有胃痛病史,，需作進(jìn)步檢查大便隱血,，隱血陽性者考慮上消化道出血。黎明時(shí)分腹痛腹瀉,，便稀完谷不化,，兼腰膝酸冷者，多為命門火衰,，脾腎兩虛,，又稱五更泄瀉。若腹痛腸鳴腹瀉,，每當(dāng)情志郁怒而引發(fā),，過后痛緩瀉止，或排便不暢者屬肝郁乘脾,，肝脾失調(diào)所致,。如排便時(shí)肛門裂痛,，便干帶血為肛裂、外痔,；便后肛門不痛,，隨便出血鮮紅，多為內(nèi)痔,；需肛腸?？七M(jìn)一步檢查確診。尿液是水液代謝的產(chǎn)物,。通過尿液排出體內(nèi)的廢毒水液，對(duì)維持機(jī)體正常生理功能有重要意義,。尿量與機(jī)體水液的攝入量,，輸布、消耗和排泄有關(guān),?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣,，上輸于脾,，脾氣散精，上歸于肺,，通調(diào)水道,，下輸膀胱”。指出尿液代謝過程中主要通過牌的運(yùn)化輸布,；肺的宣發(fā)肅降通調(diào)水道的功能,；并賴腎的溫蒸氣化和司膀胱開合的功能。前人將肺,、脾,、腎對(duì)水液輸化的功能概括為：三焦氣化功能。此外,，尿液的分泌還與小腸主液,，分清泌濁；大腸主津,，吸取水分的功能有關(guān),。如三焦氣化失司，水道失于通利則水濕潴留,，溢于肌膚,，出現(xiàn)皮膚水腫，小便短少；水濕留貯腸道則導(dǎo)致大便泄瀉,，小便短少,。此外，飲水甚少或津液耗損過多均可引起尿量尿質(zhì)的變化,。問小便可以了解津液氣血的盛衰,，疾病的寒熱屬性和臟腑功能正常與否。對(duì)辨證有重要意義,。問小便主要了解排尿次數(shù)、時(shí)間和排尿時(shí)感覺,，必要時(shí)亦可了解小便的色、質(zhì),、量,、臭等變化。一般情況下,，健康成人日間排尿3-5次,，夜間0-2次。每晝夜排尿量約1000-1800ml,。尿次和尿量受飲水,，氣溫、出汗等因素影響,。小便頻數(shù),，甚則失禁(忍不住)，尿液澄清為腎氣不固,，膀胱失約所致,。尿頻尿多，口渴多飲形體消瘦,，稱為消渴,，多由腎氣虧虛，氣化無力,，水谷精微失于固攝所致,。夜尿增多，小便清長(zhǎng)或遺尿(不自覺的流出)為腎陽虛,，多見于老年人及兒童,。小便次數(shù)減少，尿量亦少而色黃赤者,，多因發(fā)熱汗出,、嘔吐泄瀉等原因，使體內(nèi)津液耗損。尿少色清而伴浮腫者,，多為脾腎氣虛,，水濕貯留，流溢肌膚所致,。小便頻數(shù)急迫,，少腹急痛、排尿澀滯不暢,，尿液黃混,，稱為淋病。多由濕熱下注,，膀胱氣化受礙所致,。若排尿不暢，尿中伴有砂石稱為石淋,；尿中有血稱為血淋,。小便赤澀，尿道刺痛,，心煩少寐屬心火下移小腸,。小便不暢，點(diǎn)滴而出為“癃”,；小便點(diǎn)滴不通為“閉”統(tǒng)稱“癃閉”,。癃閉有虛實(shí)之分尚須結(jié)合全身情況進(jìn)行辨證。排尿后余瀝不盡,，多為腎氣不固,。睡眠受機(jī)體陰陽、氣血,、經(jīng)絡(luò)臟腑功能的影響與晝夜變化相應(yīng),。尤其機(jī)體自身的陰陽的消長(zhǎng)、制抑和平衡更為重要,。并與精神情志密切有關(guān),。睡眠與覺醒不僅反映機(jī)體的生理功能亦反映心理狀態(tài)。《靈樞·口問》說：“陽氣盡,，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣,?！鳖ǎ]眼,。目瞑指閉目入睡,。寤，睡醒。說明瞑,、寤首先反映了機(jī)體陰陽消長(zhǎng)和轉(zhuǎn)化的過程,，睡眠占此過程的大約三分之一時(shí)間，是體內(nèi)進(jìn)行能量合成,、儲(chǔ)備,、轉(zhuǎn)化和再分配的主要時(shí)段，化生的能量是維持晝?nèi)?覺醒期)陽氣升騰,，功能旺盛,，神態(tài)活躍的動(dòng)力。清晨和傍晚是陰陽消長(zhǎng)相對(duì)平衡的時(shí)間,，如作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和整休,，對(duì)促進(jìn)陰陽交替，維持睡眠,、覺醒的生理狀態(tài)有很重要的意義,。所以影響睡眠的因素，具體可以聯(lián)想到營(yíng)衛(wèi),、氣血、臟腑,、經(jīng)絡(luò)以及精神情志等方面,。經(jīng)云：衛(wèi)氣者晝行于陽，夜行于陰,。衛(wèi)氣入于內(nèi)則陰氣甚而欲寐,，衛(wèi)氣出于外則陽氣盛而欲寤。氣血充盛則營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不失其常,，故睡眠正常,；氣血虧虛者，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,，則夜不安寐而日不振奮,；若有外邪侵?jǐn)_，營(yíng)衛(wèi)之氣逆亂,，可出現(xiàn)不寐或嗜睡的病態(tài),。睡眠與心藏神、肝藏魂功能的關(guān)系,。心賴血以濡養(yǎng),，陰血充盛，則心神守舍,，睡眠自安,。若陰血不足，心神不寧或心火獨(dú)亢，腎水虧虛,，水火不濟(jì),；或肝郁化火，心肝火旺,，神魂不寧,；或由痰、瘀,、火邪上擾心神,，均可導(dǎo)致睡眠不寧。問睡眠主要詢問睡眠時(shí)間的長(zhǎng)短,，入睡的難易、深淺,，節(jié)奏變化和伴隨癥狀,。不寐是指經(jīng)常性睡眠減少的癥狀。根據(jù)不同情況,，可分為不易入睡,；跳后早醒，醒后不易復(fù)睡,；或徹夜不寐等,。一般說不易入睡，心煩多夢(mèng),，多為心火亢盛,，水火不濟(jì)所致。睡后早醒,，不易復(fù)睡,，常見心悸、納少,、乏力,，屬心血虛，血不養(yǎng)心,，心脾兩虛,。入睡不酣，時(shí)時(shí)驚醒,，兼膽怯,、心煩、易怒,，目?？诟煽嗾?，屬肝膽痰火內(nèi)擾，而致心神不寧,。日夜不寐,，哭笑無常，言語不避親疏者,，多為心肝火旺,，痰瘀內(nèi)阻，擾亂心神所致,。夜寐不安兼胸悶氣,，腹脹不舒，是由胃失和降,，濁氣上犯,，心神受擾所致。所以《素問,，逆調(diào)論》有“胃不和則臥不安”之說,。嗜睡又稱“多眠”，是由衛(wèi)陽久留于陰而不行于陽所致,，為陽虛陰盛或濕困牌陽的病理表現(xiàn),。多以精神困乏，常不由自主地入睡為主要特征,。如兼頭目昏沉,，身重胸悶，口中黏膩者,，屬痰濕困脾，清陽不升,，頭目失養(yǎng)所致,。兼眩暈耳鳴，形弱少氣,，食少納呆者屬脾腎二虛,。即為李東垣所說：“脾氣虛則息惰嗜臥”及《靈樞·海論》所說“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴,，脛酸,、眩冒，目無所見,，懈怠安臥”,。病人困倦嗜睡，神識(shí)蒙朧,，閉眼即睡,，呼之即醒,，或似醒非醒，似睡非睡,，肢冷脈微者,，稱“但欲寐”，由心腎陽衰,，陰寒內(nèi)盛所致,。多見于高齡氣衰者。此外,，疾病漸愈時(shí)出現(xiàn)嗜睡,，為病后余邪未清，正氣未復(fù),；飯后神倦欲睡屬脾虛,。但不能與午睡習(xí)慣混為一談。正常人的睡眠節(jié)律與自然界晝夜節(jié)律相應(yīng),。晝?nèi)贞枤馐⒐嗜梭w覺醒而勞作,，入夜陰氣盛故人體入睡而養(yǎng)精?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：夜半為陰隴,，夜半后為陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣,。日中而陽隴,，日西而陽衰，日人陽盡,，而陰受氣矣,，夜半而大會(huì)，萬民皆臥,，命曰合陰,，平旦陰盡而陽受氣，如是無已,，與天地同紀(jì)”,。指出人身之陰陽與晝夜相應(yīng)，故晝寤夜寐是一般規(guī)律,，如若睡眠節(jié)律人為地逆轉(zhuǎn),，可以出現(xiàn)睡眠不酣，覺醒無神的情況,，需要相當(dāng)?shù)臅r(shí)間才能逐步適應(yīng),，亦不能看作為病理狀態(tài)。老年人多出現(xiàn)晝?nèi)毡楉?，入夜少寐的征象,，與老年人腎氣不足,，精血衰少，五臟之氣相搏,，衛(wèi)氣循行反常有關(guān),；初生兒日間安靜，夜間啼哭不安稱為夜啼,，多由腎氣未充,，陰陽失調(diào)或牌虛寒、心火旺或受驚所致,。多夢(mèng)是指夢(mèng)幻紛紜,，睡眠不安，或惡夢(mèng)驚恐,，醒來后有頭暈,、神疲等癥狀。多夢(mèng)與機(jī)體陰陽失調(diào),，氣血逆亂,，臟腑虛損有關(guān)，亦可因外邪侵襲或情志變化而導(dǎo)致,?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》曰：“邪從外襲內(nèi)而未定舍，反淫于臟,，不得定處與營(yíng)俱行,，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)”,。因此,，做夢(mèng)的內(nèi)容往往與某些生理或病理現(xiàn)象有關(guān)。如睡夢(mèng)中涉水或踩冰霜大多是二足受冷,；老年夢(mèng)中遇困居密室悶熱窒息,，呼喚不應(yīng)，掙扎汗出等情境,，突然驚醒起坐汗出心悸,，伴脈律參差不齊者,，慎防心肌缺血,，應(yīng)及時(shí)檢查為妥；兒童多由體位不佳或衣被蒙面,，影響呼吸所致,。《素問·方盛衰論》,、《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》,、《素問·脈要精微論》等篇中均有記載如心火亢盛者夢(mèng)多大火燔灼,；腎虛陰盛者夢(mèng)多舟船溺人；陰陽俱盛者夢(mèng)多相殺毀傷,；脾虛者夢(mèng)飲食不足,，身重不舉；肝亢者則夢(mèng)怒,；肺氣盛則夢(mèng)恐懼,，哭泣，飛揚(yáng),；上盛則夢(mèng)飛,，下盛則夢(mèng)墮，邪在脛則夢(mèng)行走不能前等,，與臨床癥狀有一定聯(lián)系,，可以作為診斷的參考。近年來研究表明,，做夢(mèng)有時(shí)可預(yù)示某些疾病的發(fā)生,。
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