自體脂肪注射隆乳是一項(xiàng)成熟的臨床操作技術(shù),，術(shù)后乳房外形自然,，脂肪供區(qū)創(chuàng)傷小，恢復(fù)期短,，使該項(xiàng)技術(shù)受到越來(lái)越廣泛地歡迎,。術(shù)后并發(fā)癥包括局部硬結(jié)、水腫、血腫,、感染,、脂肪壞死等，嚴(yán)重并發(fā)癥如脂肪栓塞或嚴(yán)重感染等,，雖然極為罕見(jiàn),，但一旦發(fā)生往往會(huì)危及生命[1]。我們收治一例因包膜攣縮取出乳房假體,，同時(shí)自體脂肪填充隆胸后非脂肪栓塞死亡的患者,，今結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下，希望能從中總結(jié)教訓(xùn),，盡量避免悲劇地發(fā)生,。

病例報(bào)道  患者，女,，30歲,。既往體健，無(wú)慢性病史,。因假體隆乳后包膜攣縮在某機(jī)構(gòu)于全身麻醉下行鼻假體取出+雙側(cè)乳房假體取出+自體脂肪填充隆乳術(shù),。術(shù)中做乳暈切口取出乳房假體，包膜未處理,。雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)各注射腫脹液約400ml,，抽出脂肪離心處理。雙側(cè)乳房包膜外以及皮下各注射脂肪約180ml,，未放置引流管,。

術(shù)后3小時(shí)，出現(xiàn)低血壓,，在機(jī)構(gòu)內(nèi)補(bǔ)液,。術(shù)后8小時(shí)，神志萎靡,，送至當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院,，發(fā)現(xiàn)乳房腫脹，穿刺乳房抽出淡黃色液體,，排除活動(dòng)性出血,。血紅蛋白8g/L，考慮低血容量,，予以補(bǔ)液,，血壓恢復(fù)正常。術(shù)后20小時(shí)左右再次出現(xiàn)低血壓,，體溫38.8℃,，肝酶,、膽紅素升高，肌酐升高,，血pH值降低,，肌紅蛋白升高，B型鈉尿肽升高,， D二聚體輕度升高,。行血培養(yǎng)，之后的結(jié)果提示革蘭氏陰性桿菌,。

術(shù)后24小時(shí),，轉(zhuǎn)院至某三甲醫(yī)院，心率160次/分,，體溫39℃，全身水腫,，雙側(cè)乳房張力高,，穿刺為淡黃色液體。降鈣素原升高,，凝血功能異常,，大量升壓藥效果不佳，血紅蛋白降至4g/L,，予輸紅細(xì)胞2單位,、血漿，補(bǔ)液擴(kuò)容等治療,，患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),。肺動(dòng)脈CTA：提示肺動(dòng)脈及左右支血管顯影欠佳，主動(dòng)脈CTA未見(jiàn)明顯充盈缺損,。腹部CT提示胰腺飽滿伴周?chē)鹃g隙模糊,。考慮感染性休克,，多臟器功能衰竭,。

術(shù)后38小時(shí)，經(jīng)救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)至我院,。血壓71/40 mmHg,，心率115次/分，神志淡漠,，氣促,。雙側(cè)乳房腫脹，張力高,。急診穿刺雙側(cè)乳房抽出淡血性液體（圖1）,，雙側(cè)大腿未見(jiàn)明顯腫脹,、瘀斑。兩肺呼吸音粗,，聞及啰音,；心律齊，心臟未及雜音,；腹平軟,，無(wú)壓痛。輔助檢查：血紅蛋白: 64g/L,；血小板: 63x10^9/L,；白細(xì)胞: 13.84 x10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比: 95.9%,；C反應(yīng)蛋白: 60.7mg/L,；降鈣素原：75.69ng/mL；D二聚體輕度升高,；血?dú)夥治觯篜H值: 7.34,；血二氧化碳分壓: 26.80mmHg；氧分壓: 68.30,；血氧飽和度: 98.60%,。胸腹部CT：隆胸術(shù)后，兩側(cè)乳房?jī)?nèi)積氣伴積液可能,，兩側(cè)肩胛區(qū),、胸壁皮下氣腫；兩肺滲出,，兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺不張,。胰腺腫脹伴周?chē)鷿B出，胰腺炎可能,；腹盆腔少量積液,；右下腹條狀致密影，右側(cè)腰背部及雙側(cè)腹股溝區(qū)少許皮下積氣,。診斷為休克,、多器官功能障礙綜合征（MODS）。予補(bǔ)液擴(kuò)容升壓等抗休克治療,、抗感染,、糾酸、抑酶,、低分子肝素,、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)心肌,、保肝,、人工冬眠及亞低溫治療,，BIPAP輔助通氣。血培養(yǎng)陰性,。氣管插管后轉(zhuǎn)入外監(jiān),，擬處理雙乳積液，發(fā)現(xiàn)雙乳積聚大量血凝塊及血性液體（圖2,3）,，乳房前方包膜處有活動(dòng)性出血,，予縫扎止血，腔內(nèi)雙氧水,、生理鹽水沖洗,，雙側(cè)各放置引流管一根。經(jīng)過(guò)兩日治療,，最終多臟器功能衰竭,、DIC，搶救無(wú)效,，死亡,。

討論

1.出血與死亡的關(guān)系

患者手術(shù)后三個(gè)小時(shí)出現(xiàn)精神萎靡，血壓低,，乳房腫脹，張力高,，補(bǔ)液后血壓恢復(fù)正常,，首先應(yīng)考慮術(shù)后出血。但患者進(jìn)行乳房假體的取出,，未切除包膜,，術(shù)后有活動(dòng)性大出血的可能性較小?；颊呦群笤谌裔t(yī)院行胸部手術(shù)區(qū)穿刺,，前兩次顯示為淡黃色液體，第三次為淡血性液體,，未有明顯術(shù)區(qū)活動(dòng)性出血跡象,。患者術(shù)后8小時(shí),，血壓下降,，血紅蛋白檢測(cè)仍為8g/L，術(shù)后三小時(shí)機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行靜脈補(bǔ)液,，血液非濃縮狀態(tài)下血紅蛋白8g/L,，單純出血量一般不會(huì)導(dǎo)致血壓下降?；颊咿D(zhuǎn)入我院后處理積液時(shí),，發(fā)現(xiàn)囊腔內(nèi)大量血性液體和血凝塊,，考慮為全身DIC后引起的繼發(fā)性出血。但是,，臨床上手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)血壓下降仍要首先考慮出血情況,。

2.脂肪栓塞與死亡的關(guān)系

自體脂肪隆乳導(dǎo)致死亡最為常見(jiàn)的原因是肺部脂肪栓塞綜合征[2、3],?；颊呷朐簳r(shí)雖有氣促，但神志尚清,，皮膚粘膜也未見(jiàn)出血點(diǎn),，胸部CT未見(jiàn)“暴風(fēng)雪樣”改變，肺動(dòng)脈CTA：提示肺動(dòng)脈及左右支血管顯影欠佳,，主動(dòng)脈CTA未見(jiàn)明顯充盈缺損,，D二聚體輕度升高，脂肪栓塞綜合征不能除外,。處理以支持治療為主,，包括呼吸支持及維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[3、4],。肺部脂肪栓塞直接引起的死亡往往發(fā)病急促,，短時(shí)間內(nèi)引起死亡，首先出現(xiàn)換氣功能障礙,，血氧飽和度下降,。該患者首先表現(xiàn)為血壓下降，血氧飽和度正常,，48小時(shí)后血氧飽和度逐漸下降,。因此該患者肺部脂肪栓塞不能完全排除，但在術(shù)后早期不是主要因素,。

3.感染與全身炎癥反應(yīng)綜合征

該患者有發(fā)熱和白細(xì)胞的顯著升高,，術(shù)后8小時(shí)血液細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭氏陰性桿菌，感染的特異性指標(biāo)降鈣素原顯著增高,?？紤]為感染引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），是最終死亡的主要原因,。

SIRS是機(jī)體對(duì)有害應(yīng)激源(感染,、創(chuàng)傷、手術(shù),、急性炎癥,、缺血或再灌注、惡性腫瘤等)的過(guò)度防御反應(yīng)。它會(huì)釋放多種細(xì)胞因子,，失調(diào)的細(xì)胞因子風(fēng)暴有可能引起大量炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),，導(dǎo)致可逆或不可逆的器官功能障礙，甚至死亡,。有疑似感染源的SIRS稱為膿毒癥（Sepsis）[5],。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合下列四條中的兩條或以上，包括（1）體溫高于38度或低于36度,。（2）心率超過(guò)90次/分,。（3）呼吸頻率超過(guò)20次/分或二氧化碳分壓低于32mmHg。（4）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12,，000 或小于4,，000/ml，或未成熟細(xì)胞比例大于10%,?；颊咝g(shù)后次日即出現(xiàn)體溫升高，轉(zhuǎn)至我院時(shí)心率115次/分,，氣促,，已符合SIRS診斷，并已處于MODS狀態(tài)（肝酶膽紅素升高,、肌酐升高,、凝血功能異常、血壓低心率快,、呼吸困難等）,。雖及時(shí)予以呼吸機(jī)輔助通氣，改善呼吸功能,；補(bǔ)液擴(kuò)容升壓等抗休克治療，維持循環(huán)功能穩(wěn)定,；積極抗感染（美羅培南）,；人工冬眠及亞低溫治療，改善腦代謝,；抑制胰腺分泌,，保護(hù)重要臟器功能，防治各臟器功能進(jìn)一步損害,；糾正酸堿失衡,、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖等,，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,；并予持續(xù)腎臟替代療法（CRRT）等治療措施，仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)這一進(jìn)程,。

對(duì)于SIRS的處理來(lái)說(shuō),，早期發(fā)現(xiàn),，及時(shí)干預(yù)治療是關(guān)鍵。對(duì)于本例患者,，送來(lái)我院急診時(shí)已經(jīng)進(jìn)入MODS階段,，SIRS引起的瀑布效應(yīng)已經(jīng)很難阻斷，在多個(gè)器官都出現(xiàn)功能障礙時(shí),，其死亡率可高達(dá)50%以上[6],。對(duì)于伴有感染的SIRS，即膿毒癥,，其死亡率要明顯高于無(wú)感染存在的SIRS[7,、8]。找出并去除引起SIRS的原發(fā)因素和積極地治療干預(yù),，是阻斷其進(jìn)一步發(fā)展的兩大關(guān)鍵[9],。

4.乳房囊腔積液

該患者術(shù)后伴有雙側(cè)乳房腫脹明顯，為了排除出血因素,，先后在三家醫(yī)院進(jìn)行穿刺,，前兩次穿刺抽出淡黃色液體，第三次穿刺抽出淡血性液體,，明顯存在乳房囊腔積液,，考慮為炎性滲出。結(jié)合患者術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)血培養(yǎng)為革蘭氏陰性桿菌,，乳房假體取出后未處理包膜,，有理由認(rèn)為血液內(nèi)的細(xì)菌來(lái)自手術(shù)野包膜腔內(nèi)。遺憾的是該患者在排除手術(shù)出血后,，沒(méi)有及時(shí)對(duì)囊腔積液進(jìn)行引流,，一直拖到最后才對(duì)積液進(jìn)行處理?；仡欀委熯^(guò)程,，在發(fā)現(xiàn)有囊腔積液后，不管是血腫,、炎性滲出還是血清腫都應(yīng)該及時(shí)排出積液,，放置引流，打斷惡性循環(huán),。大量的積液依賴組織自行吸收是明顯錯(cuò)誤的,。

該患者假體取出的原因是包膜攣縮。研究表明乳房假體包膜內(nèi)有細(xì)菌的存在,，包膜內(nèi)細(xì)菌存在造成的細(xì)菌生物膜是包膜攣縮形成的主要原因[10,、11]。在取出假體的同時(shí)沒(méi)有切除攣縮的包膜，在包膜外進(jìn)行脂肪移植,；術(shù)后包膜囊腔內(nèi)沒(méi)有放置引流管,，是否對(duì)囊腔進(jìn)行清洗不得而知。一系列的因素導(dǎo)致局部細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液,，引起感染性休克,。

5.教訓(xùn)與建議

我們認(rèn)為患者死亡的主要原因是感染引起全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致多臟器功能衰竭，不排除輕度肺栓塞的可能,，早期出血不是主要因素,，囊腔內(nèi)出血的原因是后期DIC造成的。從中我們得出以下教訓(xùn)：（1）嚴(yán)重的假體包膜攣縮需要切除增厚的包膜,，輕微的包膜可以不需要完整切除,，建議打開(kāi)包膜的穹窿部位，形成部分新鮮創(chuàng)面,，利于少量積液的吸收,，防止死腔形成。（2）在打開(kāi)包膜取出乳房假體后,，及時(shí)對(duì)包膜內(nèi)細(xì)菌或潛在的感染灶進(jìn)行處理,，先用碘伏、抗生素鹽水等消毒沖洗囊腔后,，再進(jìn)行下一步手術(shù)操作,。（3）包膜腔內(nèi)或包膜切除后的創(chuàng)面放置負(fù)壓引流管，防止積液,，避免繼發(fā)感染,。（4）發(fā)現(xiàn)局部大量積液后，無(wú)論積液是血清腫或是血腫,，只要達(dá)到一定量,，就要及時(shí)處理，大量積液不處理不能吸收,，也易于引起繼發(fā)感染,。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn),，及時(shí)正確干預(yù)。

整形美容手術(shù)發(fā)生這類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率很低,，但一旦發(fā)生往往后果嚴(yán)重,，社會(huì)反響大。因此,，對(duì)這些并發(fā)癥要有足夠的認(rèn)識(shí),，有助于在并發(fā)癥發(fā)生的第一時(shí)間進(jìn)行恰當(dāng)?shù)靥幚恚垣@得較好的愈后。