慢性心衰分為射血分數(shù)降低性心衰（HF-REF）和射血分數(shù)保存性心衰（HF-REF）。臨床上,，單用利尿劑多不能長期穩(wěn)定病情,，且可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），應(yīng)與其他治療慢性心衰的藥物聯(lián)用,，同時宜中等程度限鹽,。 臨床上推薦使用的利尿劑主要為袢利尿劑、噻嗪類利尿劑,、保鉀利尿劑和血管加壓素（AVP）Ⅱ型受體（V2受體）拮抗劑,。 慢性心衰使用利尿劑的前提是存在液體潴留或容量超負荷，每日體重變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整劑量的指標,。 袢利尿劑的效應(yīng)隨劑量增加而增加,，大多數(shù)慢性心衰患者可優(yōu)先選用，噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留,、伴高血壓但腎功能正常的患者,。 （1）早期階段：應(yīng)從小劑量起始，逐漸增至尿量增加（一般以每天尿量0.5～1 kg為宜）,、體重減輕,。 （2）維持階段：當(dāng)癥狀緩解、病情得到控制后,，可用最小有效劑量長期維持,，并根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。 （1）利尿劑用量不足或過大均達不到治療效果,，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng),，應(yīng)注意根據(jù)病情進行劑量調(diào)整。 （2）定期檢測電解質(zhì)和腎功能,。 （3）利尿劑與洋地黃聯(lián)用時應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì),，老年人用藥應(yīng)密切監(jiān)測脫水情況，紅斑狼瘡患者使用時會引起狼瘡惡化,，這些情況均需特別注意,。 袢利尿劑可用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血及容量負荷過重患者，托伐普坦適用于充血性心衰,、常規(guī)利尿劑效果不佳,、伴低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者。利尿劑應(yīng)與其他急性心衰的治療措施及藥物聯(lián)合應(yīng)用,。 袢利尿劑是治療急性心衰最常用的首選藥物,，靜脈應(yīng)用可在短時間內(nèi)迅速降低容量負荷，應(yīng)及早應(yīng)用,。臨床上常用呋塞米,，亦可用托拉塞米、布美他尼,。 托伐普坦作用于遠曲小管血管加壓素V2受體,，利水不排鈉，無血管擴張作用,，不激活RAAS/SNS,，建議起始劑量為7.5～15.0 mg/d，療效欠佳者可逐漸加量至30 mg/d,。 萘西立肽（重組人BNP）具有擴血管,、利鈉作用，抑制RAAS,，一般以負荷劑量1.5～2.0 μg/kg靜脈緩慢推注,，繼以每分鐘0.01 μg/kg靜脈滴注，也可直接靜脈滴注,，療程一般3天,。 （1）慢性心衰：利尿劑短期應(yīng)用可改善液體潴留,，改善癥狀,；中期應(yīng)用可改善癥狀、心功能和運動耐力,；尚無長期應(yīng)用的臨床試驗,，對死亡率的影響尚不清楚。 （2）急性心衰：袢利尿劑的臨床應(yīng)用普遍,，但尚無評估療效的大樣本隨機試驗,。 （1）電解質(zhì)丟失：鉀、鎂的丟失臨床最常見,，應(yīng)注意血鉀的監(jiān)測,，若補鉀，需同時補鎂,；應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥,，后者按利尿劑抵抗處理。 （2）低血壓和腎功能惡化：出現(xiàn)時應(yīng)區(qū)分是利尿劑的不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn),。 （3）腎功能損傷：心臟和腎臟存在交互作用，心衰時,，可引起RAAS和SNS激活,，及中心靜脈壓升高，可導(dǎo)致腎功能損傷,。利尿劑也可能引起RAAS和SNS激活,，造成腎功能損傷，導(dǎo)致心衰加重和惡化,。 引起利尿劑抵抗的因素有多種,，處理時首先可加大袢利尿劑使用劑量，也可持續(xù)靜脈輸注袢利尿劑（若效果不好,，可在此基礎(chǔ)上分次靜脈推注）或與其他利尿劑聯(lián)合使用,。此外，靜脈-靜脈超濾效果也較好,。同時應(yīng)積極消除可引起腎臟損害的因素,，如酸中毒、低鉀,、低鈉等,。 總之，每位心衰患者的病情和對利尿劑的反應(yīng)不同,，應(yīng)根據(jù)臨床特點,、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活情況及腎功能狀態(tài)進行個體化治療。 |
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