第1期：2020年02月28日

作者：廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院     姚寶農(nóng)

傅某,，男,，54歲，2019年2月27日就診,。

患者以“失眠心煩3年”為主訴就診,。

患者2017年無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)難入睡，易醒,，心煩易怒,，性急。

未做特殊處理,，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，最近雙腹股溝處時(shí)有奇癢難受,，發(fā)作時(shí)需用手抓,。

診見大腿內(nèi)側(cè)見有片形色素沉著，舌質(zhì)淡,，苔黃膩,，脈弦。

為求進(jìn)一步中醫(yī)治療,，來(lái)姚老師處就診,。

刻下癥：神一般，面色稍紅,，舌質(zhì)淡,，苔黃膩，脈弦。

診斷：不寐-肝膽濕熱

治法：瀉肝膽濕火,，清心除煩,，以龍膽瀉肝湯加減治之。

選方:龍膽瀉肝湯加減

用藥（農(nóng)本方）：

當(dāng)歸10g,，生地黃15g,，龍膽草5g，柴胡10g,，黃芩15g,，梔子10g，澤瀉10g,，車前子10g,，炙甘草10g   川木通5g，首烏藤30g,，竹茹10g,，百合50g

執(zhí)7劑 ，1日1劑,，沖服,，分3次飯后溫服。

靈靈子：本病癥方證典型要注意的是,，區(qū)別肝膽濕熱與肝經(jīng)濕熱,，當(dāng)然治療都可選龍膽瀉肝湯加減，加百合,，竹茹清心除煩,。

龍膽瀉肝湯也可用于肝火上炎之證。

龍膽瀉肝湯按語(yǔ)：

本方以脅痛目赤,、口苦溺赤,、耳聾耳腫、舌紅脈弦數(shù)為辨證要點(diǎn),。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用于治療急性黃疸型肝炎,、原發(fā)性高血壓、急性腎盂腎炎,、尿道炎,、膀胱炎、柯興綜合征,、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,、急性白血病、精神分裂癥,、神經(jīng)衰弱,、癲癇,、肺炎、化膿性扁桃體炎,、上消化道出血,、急性闌尾炎、急性膽囊炎,、急性前列腺炎,、遺精、急性睪丸炎,、附件炎,、陰道炎、盆腔炎,、會(huì)陰膿腫,、乳癰、功能性子宮出血,、習(xí)憤性流產(chǎn),、陰褒濕疹、帶狀皰疹,、蕁麻疹,、結(jié)膜炎、青光眼,、視神經(jīng)萎縮,、中耳炎、鼻竇炎等,。

如木火刑金之咯血,，加丹皮、側(cè)柏葉;黃疸,，加茵陳;

肝火上乘之目赤多眵,、頭痛眩暈、口苦善怒,，加菊花,、夏枯草;

便秘，加大黃;

原發(fā)性高血壓,，加夏枯草、生牡蠣,、生龍骨,、僵蠶;

急性白血病，加夏枯草,、半枝蓮,、白花蛇舌草;

急性結(jié)膜炎,，加木賊草、谷.精草,。

去年也曾用本方加減治療位禿頂病人,，效果很好。

靈靈子：

足厥陰肝經(jīng)上行頭頂,，是唯一上行到頭的一陰經(jīng),，故頭頂痛，叫厥陰頭痛,。

有個(gè)成語(yǔ)叫怒發(fā)沖冠,，這是有中醫(yī)理論根據(jù)的。

這個(gè)病大約治療了三個(gè)月,，全長(zhǎng)頭發(fā)了,。

黃艷芳：這個(gè)可以用梅花針敲頭放少許血治療就是疼點(diǎn)。

梁恩龍：頭發(fā),，腎之精,，血之余，肝火灼血傷精,；禿頂,，腎精不足或發(fā)散過(guò)度。

這個(gè)應(yīng)該是腎精不足,，肝火上犯,，請(qǐng)老師指正。

靈靈子：@梁恩龍?

臨床思維不是這樣的,。頭頂是足厥陰肝經(jīng)的循行部位,。

當(dāng)然，當(dāng)時(shí)病人還有舌紅,，苔稍膩等表現(xiàn),，我現(xiàn)找不到當(dāng)時(shí)拍下的舌象了。

同時(shí),，該病人是做夜市的生意的,，綜合考慮肝經(jīng)濕熱的。

梁恩龍：嗯嗯,，我的這種理解有些差強(qiáng)人意,，明白了。

靈靈子：我提供的臨床資料也不充分,。

黃學(xué)言：我們的臨床思維還真的糾正一下,，接診病人不懂怎么樣切入。

黃潔：禿頂從肝經(jīng)論治,，打開了新思路[嘿哈]后期也是清肝經(jīng)濕熱嗎,？

靈靈子：象這個(gè)禿頂病人,，可以是肝經(jīng)病證，或肝膽病證,，或肝腎病證等等,。

相關(guān)方藥就有：龍膽瀉肝湯，柴胡疏肝散,，逍遙散,，丹梔逍遙散，天麻鉤藤飲,，六味地黃丸,，七寶美髯丹，小柴胡湯,，烏梅丸,，通竅逐瘀湯。

就是需要辨證了是肝經(jīng)或肝膽濕熱,？

還是肝火,？

或肝郁氣滯？

或肝郁化火,？

或氣滯血瘀,？

或肝腎陰虛？

或肝血不足,？

或腎精足,？。

這就要看病人的具體表現(xiàn)了,。

靈靈子：@黃潔,，?根據(jù)病人具體表現(xiàn)，后來(lái)叫他吃六味地黃丸鞏固療效,。

靈靈子：我要求大家首先要熟記1000--1500經(jīng)方時(shí)方,，再在臨床中掌握方證要點(diǎn)。

形成理---法---方---藥統(tǒng)一,。

所以,，要一個(gè)方，一個(gè)方去學(xué),。

古代的師帶徒,，就是這樣訓(xùn)練的。

陳小杏：所以還是要先從醫(yī)方集解入手嗎,？

靈靈子：醫(yī)方集解,，記載有許多效驗(yàn)方。

有方有論,，有許多是經(jīng)驗(yàn)之談,。

象對(duì)六味地黃丸的論述，是中醫(yī)臨床必讀之書,。

大家先去從文獻(xiàn)去學(xué)習(xí),，收集相關(guān)文獻(xiàn)，再整理,；

然后附上用龍膽瀉肝湯醫(yī)案,。

這樣做，學(xué)術(shù)價(jià)值更大,，也可促進(jìn)自己對(duì)方劑的學(xué)習(xí),。

本期編輯：林佳明           校對(duì)：鐘彥

靈靈子，姚寶農(nóng),，主任醫(yī)師,，廣西名中醫(yī)，國(guó)家二級(jí)心理咨詢師,，廣西中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)副主任委員,，廣西中醫(yī)學(xué)院兼職副教授，廣西民族醫(yī)藥首批指導(dǎo)老師,。

從事臨床工作20多年,，診治神經(jīng)內(nèi)科疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中西醫(yī)匯通,，針灸與中藥并重治療常見病,、多發(fā)病。

尤擅長(zhǎng)治療中風(fēng),、偏癱,、失眠、眩暈,、頭痛,、面癱、神經(jīng)性耳鳴耳聾,、神經(jīng)衰弱,、抑郁癥、焦慮癥等,。