湯小榮1△，李藝彤1,，范文娟1,，王  琳1，許能貴1*,，黃培冬2,，指導(dǎo)：易  瑋1

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510006;云南中醫(yī)學(xué)院)

排卵障礙性不孕癥是涉及多種原因的疑難病癥,，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計,，不育不孕夫婦占已婚夫婦的7%~15%，其中排卵障礙是引發(fā)不孕癥的重要原因之一,，占20%~40%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為任何原因?qū)е孪虑鹉X-垂體-卵巢軸出現(xiàn)器質(zhì)性病變或功能障礙，都可以造成排卵障礙,，主要由于下丘腦垂體性無排卵,、多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰和卵巢功能減退,、體重性閉經(jīng),、運(yùn)動相關(guān)性閉經(jīng),、先天性性腺發(fā)育不良、低促性腺激素性性腺功能減退,、高泌乳素血癥及未破卵泡黃素化綜合征等導(dǎo)致,。隨著現(xiàn)代輔助生育醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療上誘發(fā)排卵多采用枸櫞酸氯米芬(CC),、注射用絨促性素(HCG),、注射用尿促性素(HMG)等藥物，臨床上雖然排卵率高,，但存在流產(chǎn)率高,、并發(fā)卵巢過度刺激綜合征、手術(shù)導(dǎo)致盆腔粘連等缺陷,。排卵在中醫(yī)學(xué)謂之“氤氳”“的候”“真機(jī)”,，其功能活動常歸在月經(jīng)的周期節(jié)律變化之中，周而復(fù)始,，循環(huán)無端,。中醫(yī)古籍中無“排卵障礙”的記載，可歸屬于“閉經(jīng)”“崩漏”“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”“不孕癥”“經(jīng)期延長”等病范疇,。

易瑋教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,，現(xiàn)任廣東省針灸學(xué)會理事、穴位埋線專業(yè)委員會主任委員,、經(jīng)絡(luò)及實(shí)驗(yàn)針灸專業(yè)委員會與整合生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員,。從事針灸臨床及教學(xué)工作20余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),，中西匯通,，先后師從于靳瑞教授、羅頌平教授,、張玉珍教授等著名針灸及婦科醫(yī)家,，博采眾長，勤于實(shí)踐,，發(fā)展創(chuàng)新,，形成了一套自己獨(dú)特的診療思路。其擅長運(yùn)用針灸聯(lián)合中藥綜合療法治療多種常見病及疑難雜癥,，尤其在治療排卵障礙性不孕癥方面經(jīng)驗(yàn)豐富,，療效顯著，且對該病的認(rèn)識頗有獨(dú)到之處?，F(xiàn)將易瑋教授針灸促進(jìn)排卵的部分學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)簡述如下,。

排卵障礙性不孕癥病因雖復(fù)雜，但易瑋教授認(rèn)為其病因病機(jī)總屬先天不足、經(jīng)脈臟腑氣血失調(diào),，導(dǎo)致胞宮化生不能,，月經(jīng)難以通達(dá)，兩精不能相合而成孕,。

十二經(jīng)脈內(nèi)屬臟腑,、外絡(luò)肢節(jié)，將人體內(nèi)外聯(lián)系成一個有機(jī)的整體,，奇經(jīng)八脈調(diào)節(jié)人體的氣血運(yùn)行,，對十二正經(jīng)起統(tǒng)帥、聯(lián)絡(luò)和調(diào)節(jié)的作用,，都與女子胞的功能密切相關(guān),。有研究指出督脈與腦、腎密切相關(guān), 任脈,、沖脈與腎,、女子胞密切相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸芭印叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛,，月事以時下,，故有子”，提出了女子孕育的生理?xiàng)l件是任脈通暢,，沖脈充盛,?！端貑枴す强照摗吩唬骸岸矫}為病,，脊強(qiáng)反折……此為病……其女子不孕”，這是最早在醫(yī)學(xué)古籍中提出的不孕癥病因病機(jī),。陳士鐸《外經(jīng)微言》曰：“腎之氣必假道于任督,，二經(jīng)氣閉，則腎氣塞矣,，女不受妊,，男不射精，人道絕矣,，然則任督二經(jīng)之脈絡(luò),，即人死生之道路也?！蓖跏搴汀睹}經(jīng)》曰：“沖,、督之脈……動苦少腹痛上搶心……女子絕孕”。督脈、任脈,、沖脈皆起于胞中,，為一源三歧。其中任,、督二脈交于齦交,，陰陽互濟(jì)，循環(huán)往復(fù),，維持著人體陰陽脈氣的平衡,，沖脈涵蓄調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈，為氣血經(jīng)脈的要沖,，上灌諸陽,，下滲諸陰，三脈協(xié)同調(diào)節(jié)月經(jīng)的正常來潮,，主司生殖有序?，F(xiàn)代研究也表明，任脈,、督脈,、沖脈、帶脈與下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)控密切相關(guān),，經(jīng)絡(luò)不通,，經(jīng)脈失調(diào)則可引起內(nèi)分泌失調(diào)、月經(jīng)紊亂,、子宮內(nèi)膜病變以及精卵不能結(jié)合或受精卵著床障礙等婦科病癥,。

帶脈作為人體唯一橫向循行的經(jīng)脈，溝通多個臟腑及經(jīng)絡(luò),?！峨y經(jīng)·二十八難》曰：“帶脈者，起于季脅,，回身一周”,，楊玄操為之注：“帶之為言，束也,。言總束諸脈,，使得調(diào)柔也”，同時《儒門事親》中也提到：“沖任督三脈,，同起而異行,，一源而三歧，皆絡(luò)帶脈”,?？梢钥闯?，帶脈的主要功能是總束諸脈。后世醫(yī)家對于帶脈及其主癥方面的認(rèn)識不斷發(fā)展,，《奇經(jīng)八脈考·帶脈》曰：“帶脈者,，起于季脅足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴,，圍身一周,，如束帶然”;《血證論》曰：“蓋帶脈下系胞宮……屬于脾經(jīng)”;《婦科玉尺》提出“一身上下，機(jī)關(guān)全在帶脈,，帶脈不能自持其氣,，其癥皆陷下而不上”。古籍繁多,，不勝列舉,，但可以看出督脈、任脈,、沖脈,、腎經(jīng)、膀胱經(jīng),、胃經(jīng),、腎臟、脾臟,、肝臟等都受帶脈所約束,，或皆在帶脈范圍內(nèi)發(fā)生功能的，故這些經(jīng)絡(luò)臟腑的異常也能從帶脈來論治,。古代文獻(xiàn)也指出帶脈疾患與女子胎孕密切關(guān)聯(lián),。傅青主言:“帶脈者，約束胞胎之系也”,，同時《傅青主女科》中還提到“任督之困,，傷及帶脈”，陳士鐸《石室秘錄》提出：“帶脈之間必然無力,，精即射入胞胎,，又安能勝任乎”,。因任督相通而系于帶脈,，帶脈不通亦可導(dǎo)致帶脈氣塞而不孕。

易瑋教授認(rèn)為從循行路線來看,，督脈行于脊中,，為陽脈之海，主陽主氣,，上系于腦,，下貫于命門而絡(luò)腎,，命門為元?dú)庵I為先天之本,，故督脈又可維系一身之元?dú)?任脈走行腹胸,，為陰脈之海，下起小腹內(nèi)胞宮,，上至頭面而交督脈與足陽明胃經(jīng),，司精血、津液而調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血,，總?cè)沃T陰,，故能調(diào)節(jié)月經(jīng)，妊養(yǎng)胎兒;沖脈與足少陰腎經(jīng)并行向上,，為十二經(jīng)脈之海,，通受十二經(jīng)之氣血，輸布后天精氣而濡養(yǎng)五臟六腑,，故沖脈虛,，則胞宮空虛或損傷。若督脈失司,，諸陽不升,，鼓動無力，則可出現(xiàn)女性排卵功能障礙而胎孕難成,。若任脈不充,，則氣血無以滋養(yǎng)滲溢胞宮而卵巢失養(yǎng)。若沖脈虛損,，則血海灌注不能而胞脈空虛或損傷,。帶脈環(huán)腰貫?zāi)殻苯咏j(luò)結(jié)于督,、任,、沖三脈，腎,、膀胱,、胃三經(jīng)，肝,、脾,、腎三臟，得以交通先天與后天,，蓄其精微而充盛,，主司人體“生、長,、壯,、老,、已”的生命過程。在婦科方面,，帶脈與沖任二脈協(xié)調(diào)制約肝,、脾、腎及生殖器官,，而主孕育,。若帶脈失約，則諸經(jīng)失調(diào),，經(jīng)腑不通,，更何談?wù){(diào)經(jīng)種子。

1.2  胞宮是孕育的核心,，賴以臟腑充養(yǎng)調(diào)節(jié)

胞宮又稱女子胞,、子宮、子臟,、子處,、血室、胞室,、胞臟等,，張登本等認(rèn)為《素問·五臟別論》首次提及女子胞，言其為地氣之所生,，藏于陰而象于地,，藏而不瀉。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,，胞宮包括子宮,、卵巢、輸卵管,，為女性最重要的內(nèi)生殖器官,，也是調(diào)節(jié)各類不孕癥最直接相關(guān)的臟腑。陳士鐸在《女科經(jīng)綸》中提出：“虛則風(fēng)寒乘襲子宮,，則絕孕無子……”,，《傅青主女科》亦有論述“欲胞胎有溫暖之氣，以養(yǎng)胚胎”及“然必陰陽協(xié)和,，不偏不枯,，始能變化生人”。胞宮乃奇恒之腑,，與心,、腎相連,，胞宮陰陽協(xié)和,，精滿血足,，如雨露之土壤，方能正常孕育生命,。若胞宮虛寒或感受外邪,，其孕育之功能則減弱，繼而發(fā)生經(jīng)期延長,、月經(jīng)量少,，甚至不孕等一系列病癥。孫思邈在《千金方》中提出不孕癥應(yīng)從腎論治,，同時注重心脾同治,。嶺南名醫(yī)羅元愷教授認(rèn)為女子孕育當(dāng)以腎為主導(dǎo)，腎包括腎精,、腎氣,，天癸是腎中精氣充盛到一定階段的產(chǎn)物，腎氣盛,，天癸至,，任通沖盛，督,、帶調(diào)約協(xié)調(diào)作用于胞宮,，使子宮血?dú)鉂M盈，月經(jīng)應(yīng)時而下,。月經(jīng)產(chǎn)生的過程又是女性生殖生化的過程,，故女子受孕的關(guān)鍵是“腎-天癸-沖任-胞宮”軸系統(tǒng)的正常協(xié)調(diào)運(yùn)行。此外“腎-天癸-沖任-胞宮”軸與當(dāng)代醫(yī)學(xué)的下丘腦-垂體-卵巢軸雖分屬于不同理論體系,，但有殊途同歸之妙,，對女性生殖功能的調(diào)節(jié)方向大致相同。

易瑋教授認(rèn)為腎作為先天之本,，藏精系胞,，為生殖之根，一但“腎-天癸-沖任-胞宮”軸紊亂,，陰陽氣血津液失調(diào)就會引起卵泡發(fā)育不良,、卵泡周期延長而導(dǎo)致排卵障礙。另外,，女子以血為本,，肝主藏血，喜疏泄調(diào)達(dá),，沖脈屬于肝,，司血海，為機(jī)體調(diào)節(jié)氣血的樞紐,。若肝疏泄太過,，相火妄動而致腎精走泄,，陰虛火旺，可導(dǎo)致血虛失養(yǎng)而身瘦不孕;若疏泄不足,，沖任不盛,，就不能滋養(yǎng)胞宮攝精成孕。此外,，怡情才易受孕,，而現(xiàn)代女性生活與精神壓力日益積增，不良的情緒可影響卵巢的功能,，肝氣失于疏泄的問題也更加凸顯,。

月經(jīng)是腎氣、天癸,、沖任,、氣血作用于胞宮，并在其他臟腑,、經(jīng)絡(luò)的協(xié)同作用下使胞宮定期藏瀉而產(chǎn)生的生理現(xiàn)象,。恰如海水潮漲潮落的特征，月經(jīng)也屬于“天人相應(yīng)”的現(xiàn)象,，其周期是應(yīng)月的結(jié)果,。月經(jīng)作為孕育的先決條件，正如《證治準(zhǔn)繩》所述“胎前之道,，始于求子,。求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”,。易瑋教授歷來重視經(jīng)與孕的關(guān)系,，尤其是排卵障礙性不孕患者多伴有月經(jīng)周期失調(diào)，甚至停經(jīng),、閉經(jīng)的癥狀,，作為懷孕的先決條件，是調(diào)治不孕的重要指征,。

易瑋教授在治療上重視經(jīng)絡(luò)辨證,，佐以臟腑、陰陽,、氣血,、寒熱、虛實(shí)辨證,。治療從任,、督、沖、帶脈立論,，正經(jīng)結(jié)合奇經(jīng),，尤重帶脈;其次，強(qiáng)調(diào)溝通先后天經(jīng)氣,，調(diào)肝益腎,，并理心脾胃三臟以安胞宮;同時十分重視調(diào)理經(jīng)期,，經(jīng)調(diào)以嗣育,。

易瑋教授認(rèn)為神闕在人體腹部中央,，為人體先天之結(jié)蒂,，位于任脈與帶脈上，并為沖脈所系,，元?dú)鈿w藏之根,。臨床上結(jié)合臍內(nèi)八卦全息理論，常使用“水火既濟(jì)”針法交通任,、帶二脈及心,、腎兩臟，同時結(jié)合辨證,，腎虛及氣血虛弱可先予神闕隔鹽灸,，痰濕型患者則采用隔姜灸。于任脈上,，易瑋教授針刺取穴多選取曲骨,、關(guān)元、氣海,、中脘,、膻中等穴以培元固本，調(diào)暢氣機(jī),。于督脈上,，則常采用針刺腰陽關(guān)、命門,、身柱,、大椎、百會,、神庭,、印堂等穴位，寓調(diào)神與通達(dá)陰陽脈絡(luò)之意,，連貫周身經(jīng)穴,，調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽平衡。此外，帶脈“宜弛不宜急”,，帶脈拘急,，則氣機(jī)受限難以受孕，對于腹型肥胖的患者,，易瑋教授采用腹部沿帶脈閃罐及留罐的方式,，疏通瘀積經(jīng)血，促進(jìn)胞宮氣血的運(yùn)轉(zhuǎn)而助孕,。

易瑋教授在治療上非常重視益腎固元，疏肝養(yǎng)肝,。對于腎虛患者常取腎俞,、三陰交、關(guān)元針灸并施,，功在溫腎固元;對于肝郁或血瘀患者取四花穴(肝俞與膈俞),、乳根、太沖,、期門以疏肝解郁,，理氣活血，并強(qiáng)調(diào)予以心理治療,。另外,，子宮作為經(jīng)外奇穴，位于中極旁開3寸,，也就是卵巢部位,，針刺時強(qiáng)調(diào)針感，采用40~50 mm針灸針向神闕方向斜刺20~30 mm,，力求有向后即有向子宮區(qū)放射之感,，是排卵期必用穴位之一。此外,，易瑋教授雖重肝腎,，亦不忘調(diào)節(jié)其他臟腑，對痰濕蘊(yùn)積或脾胃虛弱的患者可取中脘,、脾俞,、豐隆、天樞,、足三里,，意在健脾祛濕化痰;對于兼有心虛的患者，取內(nèi)關(guān),、關(guān)元,、神門以寧心通絡(luò)，交通心腎。同時,，在針刺手法方面,，為減輕針刺疼痛及提高臨床療效，易瑋教授臨床多運(yùn)用飛針法進(jìn)針,，行針一般采用平補(bǔ)平瀉法,。

易瑋教授針對月經(jīng)周期四大階段的特點(diǎn)，于卵泡期以補(bǔ)陰益陽為主,，多選用關(guān)元,、氣海、命門,、身柱,、百會等任督二脈穴位;排卵期尤重理氣活血,，促進(jìn)卵子正常排出,，取穴重視沖、帶二脈,，以子宮,、神闕、帶脈,、氣沖等穴較為常用;黃體期主要以扶陽滋陰,，理氣疏肝，以腎俞,、三陰交,、關(guān)元、四花穴,、乳根,、太沖、期門等穴位為主;行經(jīng)期則以疏泄經(jīng)氣為要,，針灸治療可稍緩稍輕,，以艾灸三陰交、關(guān)元,、氣海等肝經(jīng)及任脈腧穴為主,。同時在針灸的基礎(chǔ)上，常結(jié)合毓麟珠,、開郁種玉湯,、溫經(jīng)湯、桃紅四物湯等中藥行補(bǔ)益,、疏泄,、溫通、活絡(luò)之功，調(diào)節(jié)女性月經(jīng)周期順應(yīng)天地陰陽交替規(guī)律,，以達(dá)到嗣育目的,。因此，在針灸的治療頻次,、療程上,，易瑋教授一般建議患者3~4 d施針1次，1個月經(jīng)周期為一療程,，這樣既可以保證患者依從性,，又可結(jié)合患者月經(jīng)情況指導(dǎo)受孕時機(jī)。世間萬物的化生都有其自然的時機(jī),，胎育的形成也是如此,，應(yīng)強(qiáng)調(diào)夫妻同治原則，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),，通過婦科彩超,、基礎(chǔ)體溫與激素測定等，監(jiān)測卵泡的發(fā)育及子宮內(nèi)膜的厚度,，選擇合理的受孕時期同房,。

患者，32歲,，已婚,，中學(xué)教師。初診日期：2016年12月28日,。主訴：未避孕未孕7年?，F(xiàn)病史：婚后7年，丈夫體健,，同居未孕,，14歲初潮，月經(jīng)欠規(guī)律(周期22~50 d,，經(jīng)期3~5 d),。既往有子宮內(nèi)膜息肉病史，于外院行息肉剔除術(shù),，術(shù)后規(guī)律復(fù)查,，未見復(fù)發(fā)。2013,、2015年在外院行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)2次均失敗,。刻下癥：脅下少許脹悶,，易焦躁,，善嘆息,，末次月經(jīng)：2016年11月22日，痛經(jīng),，經(jīng)量少,、色暗紅，夾有血塊,，質(zhì)稠,，經(jīng)前乳房脹痛，白帶量中,，偶有小腹墜脹感;納食一般,，眠差而夢多，小便可,，大便偏干;舌暗紅,、苔薄白，脈弦細(xì),。西醫(yī)診斷：(1)女性不孕癥(排卵障礙),，(2)手術(shù)史(子宮內(nèi)膜息肉剔除術(shù));中醫(yī)診斷：不孕癥(腎陰虧虛，肝郁氣滯);治則：滋陰補(bǔ)腎,，疏肝解郁,。予針灸綜合療法,，取穴：百會,、神門、乳根,、中脘,、神闕、關(guān)元,、帶脈,、子宮、足三里,、太沖,、三陰交、腎俞,、四花穴,。操作：囑患者仰臥位，首先在腹部使用5號罐沿帶脈閃罐3~5遍,，并于帶脈穴留罐5 min,。然后于神闕穴用兩根長25 mm針灸針行“水火既濟(jì)”針法(一針平刺刺向頭頂方向，一針平刺刺向腳底方向,，針刺約10 mm),，于百會,、乳根、太沖用25 mm針灸針斜刺5~15 mm,，于神門,、中脘、帶脈,、子宮,、三陰交、腎俞,、四花穴用長25~50 mm針直刺10~30 mm,，進(jìn)針后施以平補(bǔ)平瀉手法，留針20 min,。同時于神闕(隔鹽灸),、關(guān)元(溫和灸)、足三里(麥粒灸3壯,，艾炷高5 mm,、直徑3 mm)行灸法，以局部皮膚潮紅為度,。3~4 d施治1次(每周治療2次),，8次為一療程。針灸1次后月經(jīng)即至,，1個療程后,，患者自覺情緒明顯好轉(zhuǎn)，納眠及二便改善;穴位加用印堂,、內(nèi)關(guān),、太溪，進(jìn)針后施以平補(bǔ)平瀉手法,。治療2個療程后,，患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常(周期28~29 d，經(jīng)期4~6 d),，脅下脹悶感消失,，囑患者監(jiān)測排卵。2017年3月8日查婦科彩超示：左側(cè)卵巢見優(yōu)勢卵泡,，右側(cè)卵巢見發(fā)育卵泡,。暫停針刺治療，予溫和灸子宮,、三陰交,、足三里至局部皮膚潮紅，隔鹽灸神闕(3壯),，3~4 d施灸1次(每周艾灸2次),，連續(xù)治療10次,。2017年5月，患者微信告知已成功受孕,。2018年2月隨訪,，家屬代述已足月順產(chǎn)一子。

易瑋教授在治療上重視經(jīng)絡(luò)辨證,，佐以臟腑,、陰陽、氣血,、寒熱,、虛實(shí)辨證。治療從任,、督,、沖、帶脈立論,，正經(jīng)結(jié)合奇經(jīng),，尤重帶脈;其次，強(qiáng)調(diào)溝通先天后天經(jīng)氣,，調(diào)肝益腎,，并理心、脾,、胃三臟以安胞宮;同時重視調(diào)理經(jīng)期,，經(jīng)調(diào)以嗣育?？傮w來說,，不孕雖然根本在先天，責(zé)之于后天失養(yǎng),，但由于證有虛有實(shí)，又有陰陽之異,，既不能泥于先天,，一味溫元，亦不可拘于后天,，專事滋補(bǔ),，即應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī)”“審證求因”“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”,。誠如《景岳全書·婦人規(guī)》所說：“種子之方,，本無定軌，因人而藥,，各有所宜,，故凡寒者宜溫,，熱者宜涼，滑者宜澀,，虛者宜補(bǔ),，去其所偏，則陰陽和而生化著矣,?！敝尾≈挥性诒孀C論治的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用針灸,，方能收到理想的功效,。