診 斷 現(xiàn) 場

患者男性,，50歲,，因“外感風寒1周”于2017年10月21日就診。

患者7天前因氣溫突降,，外淋秋雨,，出現(xiàn)惡寒冷汗,，無發(fā)熱，鼻塞,，流清涕,，咳嗽氣喘，伴有少許哮鳴音,，咽癢,，痰少，咳白色稀痰,。因工作較忙,，患者自取新康泰克、小柴胡沖劑口服,，服后癥狀稍有解,，但藥效過后又復加重，第3天出現(xiàn)頭痛,，先為顛頂痛,，后又頭部雙側、太陽穴,、頸部疼痛,，疼痛難忍，漸進加重,，又加服芬必得,，也僅控制半天。大便偏黏,，如廁難解，量少,，小便清長,，眠差。

患者有過敏性鼻炎和家族性哮喘病史,。

刻下：患者神疲,，惡寒無發(fā)熱，冷汗淅淅,，頭暈頭痛,，以顛頂、雙側太陽穴及頸部脹痛不適為主,，甚則雙耳道脹痛,，疼痛難忍。需服芬必得方可止痛,，口苦咽干不欲飲,，惡心,，時有嘔惡，咳嗽氣喘,，咳白色稀痰,，納稍差，大便如廁難解,，質黏,，量少，小便清長,，眠差,。舌質淡，苔白,，舌根稍膩,，脈浮緩。

辨 證 論 治

【學生甲】外感風寒,，在西醫(yī)學均屬于“感冒”的范疇,，用藥上幾乎百病一致，而中醫(yī)應當如何辨證論治,？

【教授】感冒在西醫(yī)學均是上呼吸道感染或流行性感冒,。一般分為細菌感染和病毒感染，處理上主要以抗感染或抗病毒治療,。本例患者開始即按西醫(yī)常規(guī)治療,，療效不佳。而中醫(yī)講究辨證論治,，感冒雖小更需辨證,。

歷代醫(yī)家對感冒病因的認識，不外乎六淫邪氣和時行疫毒兩條,?！端貑枴す强照摗吩疲骸帮L從外入，令人振寒,，汗出頭痛,，身重惡寒?！惫柿?，又以風為主因。風為百病之長,，風邪常兼夾不同季節(jié)當令之時氣而為患,。本例患者即為外感風寒，風寒外襲,，衛(wèi)外失職,，則惡寒,；風邪中于皮毛，腠理過疏,，致營陰失守,，故有冷汗淅淅；太陽主一身之表,，其經(jīng)脈循頭下項,，風寒外襲，經(jīng)氣不利,，則有頭痛,；風寒犯表肺氣不利，則咳喘兼咯白色稀痰,；脈浮主表,，因汗出肌疏則見緩象；舌淡苔薄白也為風寒在表之象,，舌根稍膩則為下焦有寒濕,。

《傷寒論》40條云：“傷寒表不解，心下有水氣,，干嘔發(fā)熱而咳,，或渴，或利,，或噎,，或小便不利，少腹?jié)M,，或喘者,，小青龍湯主之?！?1條亦可見：“傷寒心下有水氣,，咳而微喘，發(fā)熱不渴,。服湯已渴者，此寒去欲解也,。小青龍湯主之,。”故治以外解表寒,，內降水飲治法,，方用小青龍湯加減：

麻黃10g，桂枝10g,，白芍10g,，細辛5g,，半夏10g，香薷10g,，豆蔻10g,，五味子10g，杏仁5g,，葛根45g,，黨參30g，薏苡仁30g,，炙甘草6g,，生姜3片。

2劑,，日1劑,，水煎服，每劑煎2次,。第1劑頭煎服用,，患者頭痛消除，無惡寒,，精力好轉,，信心大增。繼服2日,，癥狀消除,。

思 辨 解 惑

【學生乙】本例中患者并見太陽、少陽,、太陰之證,，古人有“三陽合病，獨取少陽”一說,，現(xiàn)何以不從少陽或太陰,，而從太陽入手？

【教授】古人所講三陽合病,，是說邪在太陽,、少陽、陽明之時,，既有太陽表證的身熱惡風,，又有口苦咽干之少陽證，且加陽明燥熱口渴之象,，獨以小柴胡和解少陽,，于半表半里間祛邪，即可和三陽之邪?，F(xiàn)患者僅見太陽,、少陽之證,，全然無陽明實熱之征，反有太陰寒濕困脾之象,，是以無法僅用和解之法治之,，這也可以解釋為何患者自服小柴胡顆粒取效不佳；而太陰之象不及太陽表證為急,，宜遵循先表后里的原則,，況所取方劑小青龍湯有表里同治之妙。

【學生丙】其治療中加用了三仁湯,，有何意義,？

【教授】三仁湯是《溫病條辨》的方子，它主治濕重于熱的暑溫夾濕證,。杏仁,、白豆蔻、薏苡仁有宣上,、暢中,、滲下之功，本案中患者既有表證,，亦有濕濁困著之征,，表現(xiàn)為納差、大便黏而不爽等,，故可加用三仁湯之意祛濕外出,，此亦是考慮到嶺南潮濕的自然地理環(huán)境，因地制宜地使用方藥,。此病案雖以經(jīng)方治療為主,，但又不可只拘泥于經(jīng)方，有時方證時亦可隨證治之,。

【學生庚】本例方藥中何以重用大劑量葛根,？

【教授】葛根，味甘辛,，性涼,，歸脾、胃,、肺經(jīng),。《本草經(jīng)疏》謂：“葛根,，發(fā)散而升，風藥之性也,，故主諸痹,。傷寒頭痛兼項強腰脊痛,，及遍身骨疼者?！被颊哂蓄^痛之象,，先為顛頂痛，后又頭部雙側,、太陽穴,、頸部疼痛，疼痛較重,，故以葛根通經(jīng)活絡,，緩解其經(jīng)氣不利所造成的痛證。且其尚歸脾胃經(jīng),，配伍此藥有鼓舞脾胃清陽,，緩解濕氣困阻胃腸之意。葛根在臨床用藥上又有野葛和粉葛的區(qū)別,。野葛根多是自產(chǎn)自銷,，以湖南、河南等地為主,，粉葛則產(chǎn)于兩廣地區(qū),，質量較佳，故臨床上醫(yī)家多用之,。我本人多用葛根30～90g,，取效良好。另外還有一同源藥物葛花,，《名醫(yī)別錄》謂其可消酒,，《本經(jīng)逢源》云：“葛花能解酒毒，葛花解酲湯用之,，必兼人參,。”由此可見葛根在現(xiàn)代大有可用之處??！