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曹東義% u( U; d: b% q. N' n% R$ }# @2 f5 K 張仲景在《傷寒論》中指出溫病的證候?yàn)椋?/span>“太陽病，發(fā)熱而渴,，不惡寒者為溫病”,。此處“太陽病”三字不是提綱證“脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的代稱,，而是發(fā)病第一天之意,。“惡寒”是太陽表證必備的證候,，恰如古人所云：“有一份惡寒,，便有一份表證?！贝颂幍摹疤柌 币?yàn)椤安粣汉?，故與《素問·熱論》“傷寒一日，巨陽受之”一樣,，只能是“發(fā)病第一天”之意,。仲景受《熱論》學(xué)術(shù)思想影響，也有“傷寒一日,，太陽受之”的論述。同理,，“陽明病,，脈遲，汗出多,，微惡寒者,，表未解也，可發(fā)汗,，宜桂枝湯,。”“陽明病,，脈浮,，無汗而喘者，發(fā)汗則愈,，宜麻黃湯,。”這兩條**中的“陽明病”,，也不是其提綱證的“胃家實(shí)”的代稱,，而是“發(fā)病第二天”之意。否則，我們就無法解釋這三條原文,。這也是仲景《傷寒論》受《素問·熱論》“日傳一經(jīng)”影響的有力例證,。 《傷寒例》對溫病初期不惡寒的描述更為明確細(xì)致：“從立春后，其中無暴大寒,，又不冰雪,，而有人壯熱為病者，此屬春時(shí)陽氣發(fā)于（外）,，冬時(shí)伏寒變?yōu)闇夭 ?。立春?jié)后冰雪消融，春暖花開,，又無突來的風(fēng)寒,，病人不可能在近期內(nèi)感受寒邪。于是,，古人就認(rèn)識到疾病的遠(yuǎn)期原因---“冬時(shí)伏寒”,，發(fā)病之時(shí)即壯熱煩渴，且不惡寒,，可推知其為里熱外發(fā),，非寒從外入。無寒邪在表,，故不惡寒,。 對伏氣溫病的治療，因其為里熱外發(fā),，無惡寒表證,，故當(dāng)直清里熱，無須發(fā)汗解表,；又因伏氣溫病,，為里熱外發(fā)，壯熱煩渴,，無麻黃湯,、桂枝湯的證候，故知仲景必不以麻,、桂之劑治無表證之伏氣溫?。涣硗?，因其為里熱亢盛之證,，其白虎、柴胡,、承氣,、竹葉石膏諸湯勢在必施,。 《諸病源候論·傷寒諸侯》在區(qū)別外感病表證、里證的證侯和治法上做了十分細(xì)致的論述：“傷寒初,，一日至二日,，病在皮膚，名為在表,。表者,，陽也，法宜發(fā)汗,。今發(fā)汗不解者,，此是陽不受病。陽受病者,，其人身體疼痛,，發(fā)熱而惡寒，敕嗇拘急,，脈洪大,，有此證候則為病在表，發(fā)汗則愈,。若但煩熱,，不惡寒，身不疼痛,，此為表不受病,，故雖強(qiáng)發(fā)汗，而不能解也,?！闭f明汗法僅用于有表證之熱病。 王安道繼承仲景關(guān)于溫病初起不惡寒的觀點(diǎn),，他在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中說：“觀此（發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫?。﹦t知溫病不當(dāng)惡寒,，而當(dāng)渴，其惡寒而不渴者,，非溫病矣,。”“溫病,、熱病后發(fā)于天令暄熱之時(shí),，怫熱自內(nèi)而達(dá)于外，郁其腠理,，無寒在表,，故非辛涼或苦寒,，或酸苦之劑，不足以解之,?！蓖跏洗苏摮浞终f明溫病是里熱外發(fā)，初起便須直折里熱,，無須發(fā)表,。 吳又可著《溫疫論》時(shí)亦宗仲景“發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”之論,。清初汪琥《傷寒論辨證廣注》亦云 ：“此溫病由溫氣而得,，故不惡寒，初起便即發(fā)熱而渴也,?！?/span> 如上所述，諸醫(yī)學(xué)名家均宗仲景和《傷寒例》的伏氣溫病說,。認(rèn)為伏氣溫病只發(fā)于春季,，初起無惡寒表證，屬里熱外發(fā)型熱病,，是廣義傷寒的一種類型,，治當(dāng)清泄里熱，不須發(fā)表,。 伏氣溫病演化成廣義溫?。喝缜八觯鼩鉁夭≌f源遠(yuǎn)流長,，影響深廣,，但至清代溫病學(xué)成熟時(shí)，“溫病”一詞的含義發(fā)生了很大變化,，完全不取仲景定義：伏氣變?yōu)樾赂?；里熱外發(fā)變成由表入里；初起煩渴,、不惡寒變成發(fā)熱惡風(fēng)寒,；僅發(fā)于春季變成可泛發(fā)于四季；直清里熱變?yōu)榘l(fā)汗解表,。這種演化經(jīng)歷了漫長的歷史階段,，使傷寒與溫病的關(guān)系復(fù)雜化了。 晉唐時(shí)期,，傷寒與溫病的界線已有模糊的趨勢,。葛洪《肘后方》云：“傷寒、時(shí)行,、瘟疫,，三名同一種耳,，而源本小異。其冬月傷于寒,，或疾行力作,，汗出得風(fēng)冷，至夏發(fā),，名為傷寒,；其冬月不甚寒，多暖氣及西風(fēng),，使人骨節(jié)緩墮,，受病，至春發(fā),，名為時(shí)行,；其年歲中有癘氣，兼挾鬼毒相注,，名為溫病,。如此診候并相似。又貴勝雅言,，總名傷寒,，世俗因號為時(shí)行，道術(shù)符刻言五溫,，亦復(fù)殊,，大歸終止是共途”。在治療上主張：“傷寒有數(shù)種,，人不能別之,，令一藥盡治之者，若初覺頭疼肉熱,、脈洪起一二日,，便做蔥鼓湯----。”《小品方》的作者對此持不同觀點(diǎn),，并據(jù)《傷寒例》中的觀點(diǎn),，論述傷寒與溫病、時(shí)氣的區(qū)別,，但較少言及溫病的證侯。 《千金》云“《小品》曰：古今相傳,，稱傷寒為難療之疾,，時(shí)行瘟疫是毒病之氣，而論治者不判傷寒與時(shí)行瘟疫為疫氣耳,。云傷寒是雅士之辭,，天行瘟疫是田舍間號耳,，不說病之異同也?？贾娊?jīng),，其實(shí)殊矣。所宜不同,，方說宜辨,，是以略述其要?！督?jīng)》言：春氣溫和,，夏氣暑熱，秋氣清涼,，冬氣冰冽,，此四時(shí)正氣之序也。冬時(shí)嚴(yán)寒,，萬類深藏,，君子周密，則不傷于寒,?；蛴|冒之者，乃為傷寒耳,。其傷于四時(shí)之氣,，皆能為病，而以傷寒為毒者,，以其最為殺厲之氣也,。中而即病，名曰傷寒,；不即病者,，其寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。暑病熱極，重于溫也,。是以辛苦之人,，春夏多溫?zé)岵≌撸杂啥瑫r(shí)觸冒寒冷之所致,，非時(shí)行之氣也,。凡時(shí)行者，是春時(shí)應(yīng)暖,，而反大寒,；夏時(shí)應(yīng)熱,，而反大冷；秋時(shí)應(yīng)涼,，而反大熱,；冬時(shí)應(yīng)寒，而反大溫,。此非其時(shí)而有其氣,，是以一歲之中，長幼之病多相似者,，則時(shí)行之氣也,。傷寒之病，逐日深淺,，以施方治,。今世人得傷寒，或始不早治,，或治不主病,，或日數(shù)久淹，困乃告師,。師茍（不）依方次第而療,，則不中病。皆宜臨時(shí)消息制方,，乃有效也,。”《小品方》為東晉陳延之所撰，在晉唐時(shí)期影響很大,，其中的觀點(diǎn)可以說是當(dāng)時(shí)非常有代表性的認(rèn)識,。《小品方》所引用的“經(jīng)言”,，取之于《傷寒例》,，其中有不少虛詞文字的差錯(cuò)、訛誤,，明顯不同的是伏寒所藏匿的部位,，《傷寒例》為“藏于肌膚”，而《小品》則作“藏于肌骨”,。 《諸病源侯論》以“日轉(zhuǎn)一經(jīng)”列述溫病的證侯,，但究其實(shí)質(zhì)，乃承襲傷寒諸侯加以鋪張而成,，不僅毫無創(chuàng)見,，而且使本已有所混亂的傷寒與溫病的界線更加模糊不清。但巢氏之論僅限于以六經(jīng)分證，并未言其太陽溫病有惡寒表證,。 到了宋代，始見溫病有惡寒表證的記述,，但病證限于春季,，病因也為外感風(fēng)寒。朱肱《類證活人書》云：“夏至以前發(fā)熱惡寒,，頭疼身體痛,，其脈浮緊，此名溫病也,。春月傷寒謂之溫病,。冬傷于寒，輕者夏至以前發(fā)為溫病,?！边@是溫病有惡寒表證的最早記述，寒溫關(guān)系復(fù)雜化約從此發(fā)端,。清初名醫(yī)汪琥《傷寒論辨證廣注》認(rèn)為朱氏不解仲景書旨,，誤出謬說。他說：“此直是春月傷寒,，何得云冬傷于寒,，至春始為溫病邪？其言不順,?！?/span> 朱氏關(guān)于溫病有惡寒表證的觀點(diǎn)，被南宋名醫(yī)郭雍繼承并加以闡發(fā),，提出新感溫病論,。他在《傷寒補(bǔ)亡論》中說：“假令春時(shí)有觸冒，自感風(fēng)寒而病發(fā)熱惡寒,、頭痛,、身體痛者，即非傷寒,，又非疫氣,，不因春時(shí)溫氣而名溫病，當(dāng)何名也,？如夏月之疾,，由冬感者為熱病，不由冬感者為暑,、為暍,，春時(shí)亦如此。”郭氏在提出春季新感風(fēng)寒溫病說時(shí)，對伏氣溫病說也未持排斥態(tài)度,，他說：“醫(yī)家論溫病多誤者,，蓋以溫病為別一種。不思冬傷于寒,，至春發(fā)者謂之溫?。徊粋鹤愿酗L(fēng)寒溫氣而病者,，亦謂之溫,；及春有非常之氣中人為疫者，亦謂之溫,。三者之溫自有不同也,。”顯然郭氏認(rèn)為發(fā)于春季的外感熱病,，無論由于伏氣,、新感或時(shí)邪，均謂之溫病,。其區(qū)分傷寒和溫病,，僅以發(fā)病季節(jié)不同，并不以證侯特征為據(jù),，致使溫病與傷寒的關(guān)系復(fù)雜化,。 葉天士云；“蓋傷寒之邪留戀在表,，然后化入里,；溫邪則熱變最速?！睖匦凹热豢梢浴盁嶙儭?，說明其為病初期不熱，或亦有惡寒表證,。其“在衛(wèi)汗之可也”的衛(wèi)分證,，也屬表證無疑。吳鞠通對仲景關(guān)于溫病初期不惡寒的觀點(diǎn)采取明確的否定態(tài)度,。他說：“仲景所云不惡寒者,，非全不惡風(fēng)寒也，其先也惡風(fēng)寒,，既熱之后乃不惡風(fēng)寒也,。”吳氏不僅明確表示溫病初起有惡寒表證,，而且其所論溫病之中包括冬溫,、春溫,、風(fēng)溫、暑溫,、濕溫,、秋燥、溫毒等四時(shí)眾多溫病和熱病,，與漢代之前的廣義傷寒所包括的眾多熱病基本相同,，可以稱之為廣義溫病。 溫病學(xué)說發(fā)展至清代,，其概念含義已由伏氣變?yōu)樾赂校挥蓛H發(fā)于春季變?yōu)榭煞喊l(fā)于四季,；由里熱外發(fā)變成由表入里,；由治當(dāng)清泄里熱變?yōu)橹萎?dāng)發(fā)汗泄表。此與伏氣溫病說的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)有了明顯的區(qū)別,，故可名為廣義溫病,。 廣義溫病等于而不屬于廣義傷寒：自從廣義溫病學(xué)說否定伏氣溫病的觀點(diǎn)，確認(rèn)溫病可泛發(fā)于四季,、初起有惡寒表證,、治當(dāng)發(fā)汗解表之后，溫病與傷寒的界線便由模糊而重疊起來,，使二者融為一體,，即廣義溫病等于而不是屬于廣義傷寒。 清代之后的溫病學(xué)家,，以及現(xiàn)在的《溫病學(xué)》教材,，普遍認(rèn)為傷寒與溫病初起均有惡寒表證，只是傷寒多見于冬季,。在證侯上傷寒發(fā)熱輕惡寒重,，鼻流清涕，口不渴,，脈浮緊或浮緩,，以此與溫病的發(fā)熱重惡寒輕，鼻流濁涕,，口渴,，脈浮數(shù)相區(qū)別。但是,，證之《傷寒論》原文和臨證實(shí)際,，靠這些細(xì)微的區(qū)別是難以區(qū)分傷寒與溫病的。因?yàn)?/span>“溫病之惡寒輕”,，不可能輕于傷寒之惡風(fēng)（所謂惡風(fēng)者,，有風(fēng)則惡，無風(fēng)則不惡）；發(fā)熱重也不可能達(dá)到壯熱煩渴的氣分或陽明階段,；桂枝湯證之“鼻鳴干嘔 ”,，麻黃湯證之“無汗而喘”，絕非鼻流清涕之意,；脈浮緩或浮緊,，不是脈浮遲。況且麻桂方皆可用于脈浮數(shù)者,，如原文云：“脈浮而數(shù),，可發(fā)汗，宜桂枝湯,?！薄胺鹬蠛钩?，脈洪大者,，與桂枝湯如前法?！惫蕼夭W(xué)家所稱衛(wèi)分證與仲景所論傷寒表證并無明顯區(qū)別,。入里化熱之后，其清解攻下之法亦無二致,。所以廣義溫病學(xué)論治的證侯,，并不出仲景書外。其所不同者,，主要在于對病因的認(rèn)識和解表方藥的溫涼差異,。 中醫(yī)是通過分析病證來歸納病因的，即審證求因,。溫病概念演變之后,，溫病證侯已與傷寒難以區(qū)別，其病因又何以能有傷寒與感溫之截然相反,？故外感熱病的傷于寒和感于溫?zé)岬牟煌∫驅(qū)W說,，為古今不同醫(yī)家認(rèn)識上的差異而致，不是區(qū)別傷寒與溫病的根據(jù),。劃分傷寒與溫病,，應(yīng)以證侯為據(jù)，且不可胸中先橫一個(gè)寒字,，或先存一溫字,，然后強(qiáng)行割裂。 外感熱病的辛溫發(fā)汗與辛涼解表法,，一向被看成傷寒和溫病表證治法不可逾越的鴻溝,。但是,，仲景對傷寒表證并未言“當(dāng)辛溫解表”，或“當(dāng)散寒邪”,，而只云“當(dāng)解表”,、“當(dāng)發(fā)汗”。并且對麻黃湯,、桂枝湯發(fā)汗解表十分謹(jǐn)慎,，除嚴(yán)格限定適應(yīng)證之外，還囑以少量多次服用,，取微似汗出,，中病即止，不必盡劑,。并且要溫覆,，啜熱稀粥以助藥力，而不肯多用熱藥,，其慎辛溫發(fā)汗若此，說明辛溫解表藥雖可用,，又難以應(yīng)用,，稍有不慎即成誤治，變?yōu)閴牟?。仲景還對誤汗后變證,，詳加論述，多達(dá)六十余條,，也說明了這一問題,。 辛涼解表雖為廣義溫病學(xué)治療外感熱病的主要方法，但也不可過用寒涼,，否則表閉不解,，病亦不去。正如葉天士所云：“在衛(wèi)汗之可也,，到氣才可清氣,。”說明不到里熱亢盛的氣分階段,，就不可應(yīng)用寒涼藥物直折其熱,，章虛谷也云：“邪在衛(wèi)分，汗之宜辛涼表散,，不可用涼,。清氣熱不可寒滯，反使邪不外達(dá)而內(nèi)閉,，則病重也,?！眳蔷贤▽⒅倬肮鹬諡椤稖夭l辨》第一方，用以治有惡寒表證的溫病,，此雖遭后世譏議,，但其出方立論必有所據(jù)?？傊?，辛溫、辛涼發(fā)汗,，皆取其辛散透邪,。否則，過溫則有礙病勢之熱,，過涼則閉其腠理,，使邪熱不能外達(dá)，故均非所宜,，但辛涼比辛溫易施,，少有變證。 如上所述,，溫病概念的變遷導(dǎo)致寒溫關(guān)系的復(fù)雜化,。寒溫關(guān)系復(fù)雜化的實(shí)質(zhì)是使溫病與傷寒在初起證候上的差別消失，其治法也因之而完全相同,。即廣義溫病等于而不是屬于廣義傷寒,。病因之寒溫，緣于古今醫(yī)家認(rèn)識上的差別,，不是區(qū)分傷寒與溫病的依據(jù),。 狹義、廣義溫病與寒溫之爭：在寒溫之爭中,，歷來皆強(qiáng)調(diào)不可以傷寒法治溫病,，但“傷寒法”非溫法之代稱，汗,、吐,、下、和,、溫,、清、消,、補(bǔ)俱備于《傷寒論》中,，加減化栽均可隨證用于溫病證治，其清,、下二法更是不可或缺,。 狹義的伏氣溫病,，由于其初起證侯與傷寒由表入里不同，故知仲景必不以麻,、桂方治之,，因其為里熱亢盛，清下之法又勢在必施,。 廣義溫病等于廣義傷寒,，治當(dāng)同法。辛涼比辛溫易施,，少有變證,。辛涼解表的創(chuàng)立經(jīng)歷了漫長的歷史時(shí)期，體現(xiàn)了熱病治法的進(jìn)步,。前已述及,，仲景雖以辛溫發(fā)汗治廣義傷寒表證，但反復(fù)示人慎汗取效的重要性,，并未教人肆用溫?zé)?。絕非后世所謂：非大劑辛溫，則不足以驅(qū)寒外出,。蓋以熱藥解表和辛溫發(fā)汗由來已久,，非仲景所獨(dú)創(chuàng)。在沒有辛涼解表的時(shí)代,，仲景非常謹(jǐn)慎地沿用之,，并以種種法度,，使難用之麻桂得心應(yīng)手,，游刃有余，恰如其自序所云：“自非才高識妙,，豈能探其理致哉,！” 《肘后》、《千金》,、《外臺》之中已收有一些辛涼解表方藥,。宋代韓祗和倡導(dǎo)“傷寒乃伏陽為熱”學(xué)說，發(fā)汗解表全不用仲景方藥,，而是按不同的溫?zé)釙r(shí)節(jié)自制辛涼清解之劑,，開辛涼解表之先河。其后,，寵安常,、朱肱在仲景麻桂方中加入石膏、知母,、葛根等寒涼藥物,，使辛溫之方變?yōu)樾翛鲋畡?，古方得以新用，頗為得法,，后世多于遵從,。寵安常、郭雍等醫(yī)家還力主溫病傷寒證候不同,，治當(dāng)別法,，反對以辛溫之麻桂普治一切外感熱病表證，此亦屬辛溫解表難用之變說,。劉完素主張傷寒即是熱病,，不可做寒醫(yī)，亦自制辛涼清解方藥,，旗幟鮮明,，影響深遠(yuǎn)。張子和進(jìn)而指出：“世俗止知惟溫?zé)嵴呖蔀楹顾?，豈知寒涼也能汗也,。”第一次在理論上明確提出了辛涼解表法,，并列舉了一些可以發(fā)汗的寒涼藥物,。 吳鞠通云：“至王安道始能脫卻傷寒，辨證溫病,?！钡牵P者認(rèn)為,，王安道不云辛溫發(fā)汗之難用,，也不言不可用麻、桂方治溫病,，卻提出：“法也,，方也，仲景專為即病之傷寒設(shè),，不兼為不即病之溫暑設(shè),。”自此論出,，云仲景方不可治溫病之風(fēng)大盛,，且越演越烈，余波及今,。如前所述,，王安道所云溫暑之病，系伏寒外發(fā),，無惡寒表證,。無麻,、桂湯證，何有用麻,、桂方之理,！若其證壯熱而渴，不惡寒,，以仲景之白虎,、承氣等加減化裁又何以不能用！故若云不可用麻,、桂方治溫暑則可,，若言仲景方不可治溫暑則非。仲景非僅麻,、桂兩方,。王氏不僅錯(cuò)誤地認(rèn)為仲景方不能治溫病，而且倡導(dǎo)非大劑辛溫不足以治傷寒,，大悖仲景之旨,，致使人們局限于外感熱病病名的差別，而忽視《傷寒論》辨證論治的基本學(xué)術(shù)思想,，在寒溫論爭中起了明顯的消極作用,。尤其是清代溫病學(xué)成熟之后，“溫病”一詞的含義發(fā)生了變化,，廣義溫病實(shí)質(zhì)上已等同于廣義傷寒,，寒溫關(guān)系變?yōu)閺?fù)雜，而王氏“仲景方不為溫暑設(shè)”的觀點(diǎn),，依然有著很大影響,。并且這種觀點(diǎn)被某些溫病學(xué)家有意識的喧染利用，使正確評價(jià)仲景學(xué)說和處理寒溫關(guān)系,，產(chǎn)生了巨大困難,。 總之,，仲景時(shí)代溫病,，為伏氣溫病，發(fā)于春季,，初無表證,，為里熱外發(fā)，治當(dāng)直清里熱,，屬廣義傷寒的一種特殊類型,，故令立一名，是謂狹義溫病,。其后狹義溫病向廣義溫病演變：伏氣變?yōu)樾赂?；里熱變?yōu)楸碜C,；發(fā)于春季演為四時(shí)皆有；直清里熱改為發(fā)汗解表,。溫病概念的演變使溫病等于而非屬廣義傷寒,，故與狹義的伏氣溫病相比而名廣義溫病。寒溫相爭,，主要是表證治法上的溫涼差別,，仲景并未倡導(dǎo)大劑辛溫發(fā)汗，辛涼解表法的創(chuàng)立經(jīng)歷了漫長歷史階段,，體現(xiàn)了外感熱病治法的進(jìn)步,。病因上的寒溫病因說，由古今不同醫(yī)家的認(rèn)識差別所致,，不是區(qū)分傷寒與溫病的依據(jù),。
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