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《仲景經(jīng)方》第20200205期 作者/葉瑩 李思璇 成都中醫(yī)藥大學(xué) 產(chǎn)后抑郁癥是以產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)的情緒低落,、精神抑郁為主要癥狀的病癥，是產(chǎn)褥期精神綜合征中常見的類型,。據(jù)相關(guān)報道顯示,，產(chǎn)后抑郁癥在我國的發(fā)病率約為3.8% ~ 16.7% ,且還存在大量未被發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)后抑郁癥患者。產(chǎn)后抑郁癥不僅會對產(chǎn)婦自身的生活質(zhì)產(chǎn)生影響,，還會對患者的家庭生活、嬰兒的情感認(rèn)知等帶來危害,，嚴(yán)重者會產(chǎn)生自殺傾向[3],。 中醫(yī)雖無“產(chǎn)后抑郁”之名，但諸多典籍中有其病因病機的討論《金匱要略》開創(chuàng)了婦人病專篇的辨證論治,?！秼D人產(chǎn)后病脈證治第二十一》描述產(chǎn)后病證的條文中，仲景多次提到“煩滿”“煩躁”“譫語”“心下悶”“煩亂”“煩熱”等癥狀,?？梢姡瑡D人產(chǎn)后出現(xiàn)情緒或情志的異常十分常見,。關(guān)于產(chǎn)后的病機特點,，仲景在本篇論述了產(chǎn)后“多虛”“多瘀”的生理病理特點。后世醫(yī)家對產(chǎn)后情志異常病癥的論述,，亦多從于這兩個方面,。明趙貞觀言：“產(chǎn)后妄言妄見，由氣血兩虛而神魂無依也……”[4]。清吳謙曰：“產(chǎn)后血虛,，心氣不守,，神志怯懦，故令人驚悸,，恍惚不寧也[5]傅青主曰：“由產(chǎn)后憂驚勞倦,，去血過多，則心中跳動不安謂之怔忡,；若惕然震驚,，心中怯怯，如人將捕之狀,，謂之驚悸”,。蕭塤言：“產(chǎn)后虛弱，多致敗血停蓄,，上干于心,，心竅閉塞，神志不能明了,，又心氣通于舌,，心氣閉，則舌強不語,。葉天士指出“女子以肝為先天”,。[8]綜上，中醫(yī)認(rèn)為“產(chǎn)后抑郁”的發(fā)生多與氣血不足,、瘀血內(nèi)阻,、肝氣郁結(jié)等因素有關(guān)。這些認(rèn)識在仲景的《金匱要略》中既有理論的論述,， 亦有辨治的方藥,。臨床中，運用經(jīng)方從“因虛,、 積冷,、結(jié)氣”論治產(chǎn)后抑郁，療效顯著,，以下筆者通過幾則具體的醫(yī)案與同道共飧,。林某，女,，32歲,。產(chǎn)后3月余來診。2018年9月18 日初診,。主訴：產(chǎn)后不寐,，加重1月,。患者自述產(chǎn)后哺乳過度辛勞,，開始出現(xiàn)失眠,。近一個月幾乎夜不能寐，痛苦不堪,。在講述過程中,，情緒難以自控而傷心哭泣，其面色黯黃少澤,，目眶黯黑,。汗多，自汗伴盜汗,，大便偏干而黏,，常腹脹納呆，小便正常,，乳汁偏少,。舌暗紅，前部淺裂紋,，苔根淡黃略膩,。脈細數(shù)，雙手寸部較有力,，但關(guān)尺部少力,。方用酸棗仁湯：炒酸棗仁30g 知母15g 川芎6g 茯苓2Og 甘草6g 龍骨（先煎30分) 30g 牡蠣（先煎30 分) 30g 厚樸30g 薏仁 30g 生白術(shù)30g 通草10g 木香12g水煎服,。 4劑，1劑藥分5次服用,，3次/日,，200 mL/次，飯后半小時溫服,。并配合心理疏導(dǎo)。2018年9月25日二診：述上次來診后積極調(diào)整心態(tài),，服藥后睡眠明顯改善,。汗出亦明顯減少、大便較前通暢,、乳汁有所增加,。去龍骨、牡蠣,、木香,，繼服一周,。后以酸棗仁湯合四君子湯調(diào)理半月后痊愈。按語：患者以失眠,、情志抑郁為主癥,。《金匱要略》言“虛勞虛煩不得眠,，酸棗仁湯主之”,。所言之“虛”是肝血虧虛，肝體不足,，魂無舍藏,， 故“不得眠”，治以補肝體之陰血為主,。婦人產(chǎn)后本氣血虧虛,，患者因哺乳期照看孩子，作息不規(guī)律,，暗耗肝血,，血不養(yǎng)心，加重失眠與情緒抑郁等癥,，患者盜汗,，舌前部裂紋、脈細數(shù)是陰虛之象,，辨證肝陰血不足,，肝血不足，不能濡養(yǎng)肝經(jīng), 化乳無源,，乳汁偏少,；此外，脾主眼胞,，其色為黃,，患者面色黯黃少澤，目眶黯黑,，汗多,，腹脹納呆大便偏干而粘，脈關(guān)尺部少力,，舌根淡黃略膩,，可見患者兼有脾虛夾濕。方用酸棗仁湯養(yǎng)血調(diào)肝,，寧心安神,，加龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)攝納,；加苡仁,、白術(shù),、厚樸、木香補脾滲濕行氣,，通草通乳泄?jié)?。患者病情明顯改善后,，去重鎮(zhèn)之龍骨,、牡蠣，去破氣之木香,，繼以酸棗仁湯補肝養(yǎng)血,、四君子湯健脾益氣調(diào)養(yǎng)痊愈。陳某某,，女,，35歲。2018年12月4日初診,。素來體弱,。產(chǎn)后半年多，長期腹瀉（懷孕前就有每曰泄瀉2次,，脘腹隱痛,。情緒低落，神疲乏力,，睡眠不佳,，口苦口干。因身體不好,，沒有哺乳,。產(chǎn)后三個月月經(jīng)來潮。經(jīng)期尚可,，第1,2天輕微痛經(jīng),，量很少，色淡偏黯,，第3日量尚可,，色漸紅, 4、5日量減,，色淡紅而經(jīng)凈,。經(jīng)前后情緒低落加重。此次就診時,，月經(jīng)方凈。舌淡紅,，有齒痕,，多細裂紋,，苔薄白膩，舌下絡(luò)迂曲,。脈細數(shù),，關(guān)尺少力。辨證為陰陽兩虛,，脾陽虛為主,，兼有瘀阻。方以黃芪建中湯加味,。藥用：炙黃芪30 g 桂枝15 g 白芍15g 生姜（自加10g）大棗10g 炙甘草l0g 飴糖（自加兌入）50g,炒白術(shù)15 g 茯苓30 g 炒薏苡仁30 g 旋覆花（布包）12 g 木香12 g 女貞子15 g 旱蓮草15 g 4劑/周,，水煎服。2018年12月11日二診：患者腹瀉腹痛明顯改善,。情緒低落亦有好轉(zhuǎn),。上方繼服一周。2018年12月18日三診：諸癥改善,，腹瀉3次/周,，程度亦減上方去女貞子、旱蓮草,，加淫羊藿15 g當(dāng)歸10 g4劑/周,，水煎服。2018年12月25日四診：腹瀉2次/周,，情緒較穩(wěn)定,。即將經(jīng)行，予桂枝I5 g 吳茱萸 5g 白芍15g 川芎6g 法半夏15g 當(dāng)歸10g 炮姜15 g 炒白術(shù)15 g炒薏仁30g 飴糖（自加兌入）25g,。三劑分五日服用,，水煎服。囑經(jīng)凈后來診,。2019年1月4五診：患者經(jīng)凈后來診,。述此月經(jīng)行較前通暢，痛經(jīng)減輕,，量增色轉(zhuǎn)紅,。腹瀉2次/周。后予黃芪建中湯出入調(diào)理三月后,，諸癥悉愈,。按語：患者以長期腹瀉及腹部隱痛為主癥， 伴情緒低落,，口干口苦,，眠差等癥。此外還可見素體虛弱,，經(jīng)期量少,，色淡,，舌淡紅齒痕，多細裂紋,，苔白膩,，脈細數(shù)，關(guān)尺少力等陰陽兩虛的癥狀,?；颊咭云㈥柼摓橹鳎⑻摑窭?，水濕不化,，長期腹瀉。其舌下絡(luò)迂曲,，經(jīng)量少而色暗,，是兼瘀血內(nèi)阻?！督饏T要略》言“虛勞里急,，諸不足，黃芪建中湯主之”,?！疤搫诶锛薄毖愿怪芯屑保爸T不足”是氣血陰陽俱不足,，小建中湯證本是五臟皆虛,，陰陽兩虛，脾陽不足為主的病機,，本方之證較小建中湯證氣虛更甚,。對患者治以黃芪建中湯甘溫益氣，調(diào)和陰陽,，并加白術(shù),、茯苓、薏苡仁健脾滲濕止瀉,，旋覆花,、木香活血化瘀、行氣止痛,。月經(jīng)方凈,，為“陰長”之機，加女貞子,、墨旱蓮養(yǎng)血滋陰,，陰中求陽。服用之后患者腹瀉腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，情緒抑郁也明顯減輕,。繼服一周后,，大約排卵期前后，為“陽長”之機,，去女貞子、墨旱蓮,，加淫羊藿,、當(dāng)歸，以少火生氣,， 溫養(yǎng)氣血,。四診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，適逢經(jīng)期,，以溫經(jīng)湯為主,，吳茱萸、炮姜,、桂枝溫經(jīng)散寒,，通利血脈，當(dāng)歸,、川芎,、白芍養(yǎng)血和血行瘀，法 夏,、白術(shù),、薏苡仁溫中健脾祛濕，飴糖溫補建中,。唐某某,，女，29歲,。2018年10月9日初診,。懷孕八個月胎停引產(chǎn)后，情緒低落,，嚴(yán)重失眠,，不想與人交流。經(jīng)西藥和心理治療半年,，療效欠佳,。患者情緒低落,，不愿與醫(yī)生有眼神交流,。自述睡眠不好，不吃西藥不能入睡，成天頭重頭昏,，沒有精神,。月經(jīng)后期7?15日不定，量少色咖,。來診時月經(jīng)方凈,。納呆大便少。面色晃白,，形體虛胖,。舌淡甚，苔白厚膩,，舌尖瘀點,。脈沉無力，尺脈尤弱,。辨證：脾腎陽虛為本,，夾寒濕瘀阻。方用腎氣丸合二陳湯加味：制附片（先煎半小時）12 g 桂枝15g 炒山藥18g 山茱萸15g 熟地黃20g 牡丹皮15g 澤瀉30g 茯苓30g 陳皮15g 法半夏I2g 川芎6g 制膽南星12g 石菖蒲10g 遠志10g 地鱉蟲6g 4劑/周,，水煎服,。同時予心理疏導(dǎo)。西藥繼續(xù)服用,。2018年10月16日二診：患者睡眠略有改善,，苔膩有減。繼予前方,，制附片增加為15g,，4劑/周，水煎服,。建議其鍛煉身體,，推薦瑜伽、太極等運動,。2018年10月23日三診：患者睡眠有較明顯改善,，開始練太極拳，苔膩減輕,，舌尖瘀點有減少,。予制附片（先煎半小時）15g 桂枝15g 炒山藥18 g 山茱萸15g 熟地黃20g 牡丹皮15g 澤瀉30g 茯苓30g 陳皮15g 石菖蒲10g 遠志10g 淫羊藿15 g 巴戟天15 g 地鱉蟲3g 4劑/周，水煎服,。繼續(xù)鍛煉身體,。2018年10月30日四診：患者心情好轉(zhuǎn)，睡眠偶有不佳,，舌脈好轉(zhuǎn),。繼予三診方。在西醫(yī)專科醫(yī)生指導(dǎo)下西藥減量,，繼續(xù)鍛煉身體,。服藥期間月經(jīng)來潮，暫停服藥,。月經(jīng)量有增加,，顏色亦較之前變紅。2018年11月4日五診：患者月經(jīng)方凈,，諸癥較平穩(wěn),。予水丸善后：黨參80 g，黃芪8Og 炒白術(shù)40g 桂枝50g 炒山藥50g 山茱萸50g 熟地黃50g 牡丹皮30g 澤瀉50g 茯苓50g 陳皮30 g 淫羊藿50 g 巴戟天50g 柴胡50 g 木香40g,，當(dāng)歸50g 川芎20g 白芍50g 炙甘草20g， —劑,，做水丸,，每袋6g, 3次/d, 1袋/次, 空腹溫水送服。外感,、經(jīng)期,、腹瀉時暫停。2018年2月6日六診：患者述堅持服用藥丸一個月,，癥狀穩(wěn)定,，情緒基本恢復(fù)正常。一邊堅持鍛煉身體和調(diào)整心態(tài),，一邊在西醫(yī)?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下逐漸停服西藥。隨訪三個月,，病情穩(wěn)定,。按語：患者引產(chǎn)后心理受挫，情緒極其低落,，伴失眠等癥狀,。其面色白，形體虛胖,。舌淡甚,，苔白厚膩，舌尖瘀點脈沉無力,，尺脈尤弱,，是脾腎陽虛，寒濕內(nèi)生,；舌尖明顯瘀點,，為瘀血內(nèi)阻。陽氣不足，不得推動氣血,，加之寒濕瘀阻, 導(dǎo)致患者月經(jīng)后期,，量少色咖，辨為脾腎陽虛本,，夾寒濕瘀阻,，方用腎氣丸滋陰助陽，少火生氣,，合二陳湯燥濕化痰,，其中制附片與法夏相反相成，增強溫陽化痰之力,。加川芎行氣活血,，膽南星、石菖蒲,、遠志豁痰開郁,、寧心安神，地鱉蟲通經(jīng)逐瘀,，并配合心理疏導(dǎo)及西藥治療,。二診其癥狀略好轉(zhuǎn)，效不更方,，附子漸加至15g,，配合運動引導(dǎo)陽氣生發(fā)。三診繼以腎氣丸加味助少火生氣,，再以淫羊藿,、巴戟天溫補腎陽，繼續(xù)鍛煉,。四診情緒,、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，西藥減量,。月經(jīng)較前量增色紅,。繼前方并配合西醫(yī)繼續(xù)治療以控制病情。五診患者病情較穩(wěn)定,，予水丸善后,，以腎氣丸去附子加淫羊藿、巴戟天溫腎助陽為主,，配合四君子湯健脾益氣,、四物湯補血活血，加柴胡,、陳皮,、木香行氣調(diào)中,。脾腎同治，氣血同生,，逐 漸促使患者腎氣溫化,，中氣得建。后患者堅持服用,，輔以身體鍛煉和心態(tài)調(diào)整,，并在西醫(yī)指導(dǎo)下 逐漸停服西藥，病情穩(wěn)定,。方某某,，女，28歲,。2018年4月27日初診,。產(chǎn)后近一年來，容易出現(xiàn)情緒緊張,、焦慮,。每次緊張或焦慮，隨即小腹脹痛,、胸悶、頭昏,。怕到人多的地方,。常覺口苦咽干、心煩發(fā)熱,、坐臥不安,、溲黃便秘。月經(jīng)先期4?5日,，量較多,，色紅。帶下偏黃時稠,。脈弦數(shù),，舌紅，苔薄黃,。當(dāng)為肝經(jīng)郁熱,，氣火上擾。方用奔豚湯加味：川楝子18g 黃芩12g 葛根20g 清半夏12g 當(dāng)歸12g 川芎6g 白芍30g 甘草10g 靈磁石（先煎 30分)30g 郁金12g 天花粉12g ,，四劑,，水煎服，一劑藥分5次服用,，3次/d, 200 mL/次,，飯后半小時溫服,。并配合心理疏導(dǎo)，忌辛辣刺激,。2018年5月4日,二診:患者緊張或焦慮的情緒出現(xiàn)次數(shù)減少,。再以上方出人調(diào)理一月后痊愈。按語：患者以情緒焦慮為主癥,，伴少腹脹痛,、胸悶、頭暈,，口苦咽干,、心煩不安，溲黃便秘等 實熱之象,，此為患者產(chǎn)后情志不暢,，肝氣郁結(jié)，一年之久,，郁而化熱,，月經(jīng)先期，量多色紅亦是熱迫血行,。此案雖不似《金匱要略》中奔豚湯證有氣上沖胸之證,，然審癥求因，辨為肝經(jīng)郁熱,，氣火上擾,。治用奔豚湯養(yǎng)血調(diào)肝，清肝瀉熱,。加靈磁石重鎮(zhèn)安神,，郁金開郁散結(jié)，天花粉養(yǎng)陰清熱潤燥,。4. 1 產(chǎn)后抑郁之機亦不離于“因虛,，積冷，結(jié)氣,，”《金匱要略·婦人雜病脈證治第二十二》曰:“婦人之病,，因虛，積冷,，結(jié)氣……”這是仲景對婦人雜病成因的概括,。通過本文的幾則醫(yī)案可見， 產(chǎn)后抑郁之機亦不離“因虛,，積冷,，結(jié)氣”。女子以肝為先天,，以血為要,，而肝體陰而用陽,，女子妊娠期間，肝血以及沖脈之氣血下注胞宮,，給予胎兒營養(yǎng),，母體的氣血相對虧虛，氣虛則難以生血,，血少不足以營養(yǎng)機體與神志,。積冷則指寒冷久積，除了外感寒邪,、體內(nèi)陽虛以外,，當(dāng)婦人肝血不足，也易導(dǎo)致寒凝肝脈,，虛寒內(nèi)生,。結(jié)氣則指氣機郁結(jié)肝主疏泄，條暢氣機,，情志不暢與肝失疏泄互為因果,，產(chǎn)后婦女往往瘀血內(nèi)阻，氣血虧虛,，肝血不足,，則肝氣不調(diào)，疏泄失職,，可導(dǎo)致情志抑郁,。由于婦女產(chǎn)后氣血虧虛的特殊生理狀態(tài)，產(chǎn)后抑郁癥“因虛”導(dǎo)致十分常見,。從臟腑辨證的角度分析，肝,、脾,、腎的不足皆與產(chǎn)后抑郁相關(guān)。產(chǎn)后肝血虛,，心神失養(yǎng)最為常見,，治當(dāng)補養(yǎng)肝血兼以調(diào)肝。肝體陰而用陽,，其藏血與主疏泄兩個方面密不可分產(chǎn)后雖以肝血不足為主,，虛則補之，但亦應(yīng)勿忘疏肝,，案一中的川芎,、木香則屬此意。同時,，面對肝實證,，亦應(yīng)勿忘產(chǎn)后血虛的病機狀態(tài),，瀉肝實的同時當(dāng)養(yǎng)血調(diào)肝，案四中的當(dāng)歸,、川芎,、白芍即為此用脾陽不足則氣血化生之源失司，使得肝血化生不足,，可致心神失養(yǎng); 肝的疏泄功能和脾的運化功能相互為用,，肝藏血與脾統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)，影響著女性的生理機能,。肝腎同源,，藏泄互用腎陽為一身陽氣之根，抑郁癥以抑郁,、功能低下,、“不動”為主要表現(xiàn)，其發(fā)病與腎陽虛亦密切相關(guān),?；颊吣I陽不足，則不能振奮精神,，可表現(xiàn)為情志抑郁,。有研究認(rèn)為腎陽虛可導(dǎo)致HPA(下丘腦-垂體-腎上腺)軸功能和單胺類遞質(zhì)含量紊亂，從而引起抑郁癥,。[10]本文所載幾則醫(yī)案,，雖無直接運用活血化瘀方為主的醫(yī)案。但案二,、三都可見明顯的產(chǎn)后血瘀的癥狀,，治療中運用了當(dāng)歸、旋覆花,、地鱉蟲等藥物活血祛瘀,。然產(chǎn)后“多虛”，或者說“因虛”導(dǎo)致的產(chǎn)后抑郁更加常見,，亦常是病機的主要矛盾,。治療產(chǎn)后抑郁癥，若遇瘀血內(nèi)停的證候,，既應(yīng)勿忘“瘀血不去,、新血不生”，同時祛疵時也要注意“多虛”的病機,，做到活血祛瘀而不傷正,。[1] 羅頌平，談勇·中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,，2015: 227-229,[2] 聞芳·產(chǎn)后抑郁治療新進展[J].中國婦幼保健,， 2014, 29 (4)：644-646.[3]朱桐梅,，丁紅梅，趙曉華,，等.產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病因素及防治對策初步探討[J],，中國婦幼保健，2013, 28 (5)：758 -759.[4] 明·趙貞觀.絳雪丹書[M].北京：人民軍醫(yī)出版 社,，2010: 58.[5] 清·吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版 社,，2017: 105.[6] 淸·傅山.傅青主女科[M].北京：中國醫(yī)藥科技出 版社，2_:5.[7J清·蕭壎.女科經(jīng)綸[M].北京：人民軍醫(yī)出版社, 2010 ^ 192.[8]清·葉天±.臨證指南醫(yī)案[M].北京：中國中醫(yī)藥 出版社,，2008: 493.L9]漢·張機.金匱要略方論LM」.北京：人民衛(wèi)生出版 社,，1956 : 55-56.[10]江泳，江瑞云,，陳建杉.論腎陽虛與抑郁癥發(fā)病的 關(guān)聯(lián)性[四川中醫(yī)] 本文原載于2019年12月第42卷第4期 《成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》
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