大承氣湯(《傷寒論》)

【組成】大黃12g 芒硝12g 枳實9g 厚樸15g 

【用法】先煮枳樸，后下大黃,，湯成去滓,，納芒硝，溶化服,。

【主治】

1.陽明腑實,，胸痞腹?jié)M，大便秘結,，腹痛拒按,，潮熱譫語，舌苔黃燥或焦黑起刺,，脈滑數(shù)或沉實有力,。

2.突然腸結不通，腹痛,、腹脹,、嘔吐、便秘,，有痛,、嘔、脹,、閉特征者,。

【證析】此屬陽明腑實機理。以大便不通為主證,，按臟腑辨證,，病位在腸。胸痞腹?jié)M是氣滯現(xiàn)象,，便秘舌燥是津傷現(xiàn)象,，按氣血津液辨證,，屬氣滯津傷。兼見潮熱譫語,，舌焦起刺,，脈實有力，按八綱辯證,，病性屬于實熱,。綜上，此方所治是以痞,、滿,、燥、實為其特征的實熱便秘,，是因傷寒邪傳陽明之腑,，由寒化熱，或溫病熱入中焦,，熱灼津傷,，引起傳導失常，燥屎不行,，氣機阻滯的病理改變,。

【病機】陽明腑實。

【治法】苦寒峻下法

【方義】根據(jù)“其下者,，引而竭之”的治則,，便秘當用下法，病性屬熱屬實,，又當苦寒峻下,，才與病機相符。本方即體現(xiàn)這一治法,。方中大黃味苦性寒,，功能瀉下，用為主藥,，能挫其熱勢,，消除致病原因；瀉下通便,，治療主要證象,。然而，大黃主要是增強腸道蠕動而促進排便,，軟堅效果欠佳,，只用大黃推蕩，仍然不能速下,，故輔芒硝成寒軟堅,，使堅結糞便變軟,，大黃才能起到瀉熱蕩積、推陳致新作用,。

二藥相須為用,，瀉下熱結效力大為增強。再佐枳實泄痞,，厚樸寬滿,，不僅能治兼證，通過調暢氣機,，又能促進腸道蠕動,，增強大黃力量。原方厚樸用至八兩,，殆即此意。全方用藥四味,，雖然厚樸偏溫,，仍不失為寒下峻劑。腸結不通如果不因熱盛傷津,，是因氣機突然被阻,，傳導失常而呈腹痛便秘，則以痛,、嘔,、脹、閉為其特征,。氣機阻滯,，傳導失常，津血流通受阻,，諸證由是而生,。

根據(jù)五臟六腑宜通與氣血津液宜通之理，此證急宜瀉下通腸,，流通氣血,。方中大黃、芒硝能促進腸道蠕動,，瀉下通腸,；枳實、厚樸寬腸理氣,，協(xié)助芒硝,、大黃開其閉結；疏暢氣機的枳實,、厚樸與活血的大黃相伍,，又能流通氣血,，令腑氣得通，胃氣順降,，氣血調和,，諸證自解。現(xiàn)代藥理研究證實,，大黃的成分有大黃酸和鞣酸等,。具有瀉下作用的大黃酸不耐高溫，煎煮時間過長,，瀉下成分即遭破壞,。證實了仲景于方后注明枳實、厚樸先煮,，大黃后下的煎煮法是非?？少F的用藥經(jīng)驗。

【應用】仲景《傷寒論》和《金匱要略》用此方共二十九條,，再經(jīng)歷代醫(yī)家不斷補充,，展示了本方在不同疾病中的多種用途，五彩紛呈,，令人目眩,。今擇古今幾種不同用法以饗讀者，學者若能細為揣摩,，將會從中獲益,，開拓視野。

1.《傷寒論》說：“腹?jié)M不減,，減不足言,，當下之，宜大承氣湯,。”腹?jié)M一證,，有氣滯、血瘀水停,、食積之分,，此證只言腹?jié)M而未及其他，當是氣滯使然,，按照常法,，行氣即愈。但從病人自覺“腹?jié)M不減,，減不足言”,，或因醫(yī)者已用理氣之方而滿仍不減觀之，此證當是腸道傳導阻滯而生脹滿，一般理氣之方不能勝任,，故將苦寒瀉下之方變?yōu)閷捗浿ā?/span>方中厚樸用量最重,，配以枳實，有較強的行氣寬脹功效,；再得增強腸道蠕動的大黃,、芒硝，寬脹之功自非常方可比,。展示了大承氣湯的另一用途,。

2.《金匱要略》說：“痙為病，胸滿口噤,，臥不著席,，腳孿急，必齒,，可與大承氣湯,。”攣急兼見胸滿口噤，顯系陽明實熱導致熱盛傷津,，筋脈失養(yǎng),，用此方瀉下蕩熱，令熱去津回,，攣急現(xiàn)象庶幾可解。這種治法,，屬于急下存陰,。

3.又說：“人病有宿食，何以別之,？師曰：寸口脈浮而大,，按之反澀，尺中亦微而澀,，故知有宿食,，大承氣湯主之。”“脈滑而數(shù),，實也,。此有宿食，下之愈,，宜大承氣湯”,。宿食停留，若用消食化積之方不能收效,，即可根據(jù)“中滿者,，瀉之于內”的治療原則，用此方下其宿食,，蕩其積滯,。暴飲暴食而呈胃脘急痛,，尤宜投此。這種用法,，體現(xiàn)了導積下行的導法,。

4.又說：“下利不飲食者，有宿食也,，當下之,，宜大承氣湯。”“下利,，三部脈皆平,，按之心下堅者，急下之,，宜大承氣湯,。”“下利，脈遲而滑者,，實也,，利未欲止，急下之,，宜大承氣湯,。”“下利，脈反滑者,，當有所去,，下乃愈，宜大承氣湯,。”“下利差,，至其年月日時復發(fā)者，以病未盡故也,，當下之,，宜大承氣湯。'”上述五條均以下利為主證,。下利何以反用承氣瀉下,？因為此證是因胃腸積滯引起傳導失常，只有使用下法去其積滯,，恢復胃腸正常傳導,，利才能止。何以知道此下利是因積滯引起,？從下利而兼不欲飲食,，或按之心下堅，或脈見滑象，或至次年同季節(jié)復發(fā)知之,。下利而用通下,，體現(xiàn)了“通因通用”的治療法則。

5.又說：“產(chǎn)后七八日,，無太陽證,，少腹堅痛，此惡露不凈,，不大便,，煩躁發(fā)熱，切脈微實,，…宜大承氣湯主之,。”此證前陰有惡露不凈的少腹堅痛，后陰有地道不通的大便秘結,，并且兼見煩躁發(fā)熱,，自非一般活血方法所能勝任。此方芒硝,、大黃有瀉熱蕩積與活血逐瘀之功,，前后兼顧，可謂合拍,，體現(xiàn)了瀉下逐瘀法,。

6.此方又治熱厥之偏于腑實者。《仁齋直指方》謂：“熱厥者,，初病身熱,，然后發(fā)厥，其人畏熱,，揚手擲足，煩躁飲水,，頭汗,，大便秘,，小便赤,，怫郁昏饋，蓋當下失下,，氣血不通,，故四肢逆冷,，所謂熱深則厥深，所謂下證悉具見厥逆者,，此也,，與大承氣湯。”展現(xiàn)了此方瀉下蕩熱，通調氣血之功,。

7.此方亦可用于腸癰而兼便秘苔黃脈實之證,。腸癰是由氣血凝聚于闌尾部分，郁結化熱的病變,，以右下腹部疼痛為特征,，當從瀉熱逐瘀論治，若苔黃有津,，是血瘀津阻,，當用大黃牡丹湯瀉熱通腑，活血行津,；若苔黃而燥,，是津傷之象，可用此方瀉熱通腑,，行氣活血,，但應隨證加減，療效始著,。

8.膽腑熱結亦可借用此方,，蓋芒硝、大黃能清熱利膽,，枳實,、厚樸能疏利氣機故也。雖可借用,，終不若大小柴胡湯的結構完善,。

9.發(fā)狂、神昏,、譫語而有陽明腑實證者,，可用本方加減治療。陽明熱盛,，熱從少陽三焦攻沖于腦,，以致神亂發(fā)狂或神昏譫語，用此方苦寒瀉下,，導熱下行而神志可復,，此即所謂釜底抽薪之法也。

10.對于急性單純性腸梗阻,，急性闌尾炎,，急性膽囊炎，膽石證,，有便秘苔黃脈實者,，可用本方加減,。綜合上述，本方有行氣宣痹,，導滯逐瘀,，瀉下蕩積，急下存陰,，通因通用,，瀉下蕩熱，利膽通腑等多種用途,。通過本方苦寒瀉下,，可收瀉熱、通腸,、行氣,、活血、蕩積,、利膽之效,。

【化裁】

1.甘遂通結湯(經(jīng)驗方)

甘遂末1g (沖)，桃仁10g,，赤芍15g,，生牛膝10g，川樸15~30g,，大黃18~24g (后下),，木香10g，水煎服,。適用于重型腸梗阻,，腸腔積液較多者，有瀉下,、行氣,、活血、行津之功,。體現(xiàn)通里攻下法則,。

2.十全苦寒救補湯(《廣溫熱論》)

即本方加黃芩、黃連,、黃柏,、石膏,、知母,、犀角(現(xiàn)以水牛角代)。治溫毒發(fā)斑重證,，不省人事,，口開氣粗,，舌現(xiàn)黑苔者。為瀉火解毒,，兩清氣血之法,。是瀉下法與清熱解毒、氣血兩清法同用的配伍形式,。

【歌括】

枳樸硝黃大承氣,，苦寒峻下效非凡，

陽明腑實痞滿堅,，燥結除時自然安,。