3 概述妊娠（pregnancy[1]）又稱懷孕，是指從受孕至分娩的生理過程[1],。出《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》,。亦名六甲、有子,、有身,、有妊、有娠,、妊娠,、雙身,、妊子、懷子,、懷孕,、懷身、懷胎,、懷娠、懷軀,、孕,、重身、軀[2],。（妊娠指婦女受孕[2],。） 妊娠又稱懷孕,是母體承受胎兒在其體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過程。妊娠期間的婦女稱為孕婦﹐初次懷孕的婦女稱初孕婦﹐分娩過1次的稱初產(chǎn)婦﹐懷孕2次或2次以上的稱經(jīng)產(chǎn)婦,。卵子受精為妊娠的開始﹐胎兒及其附屬物即胎盤﹑胎膜自母體內(nèi)排出是妊娠的終止,。妊娠全程為280天﹐28天為一個(gè)妊娠月﹐故全程為10個(gè)妊娠月或40周﹐由于卵子受精的日期不易準(zhǔn)確確定﹐故有預(yù)產(chǎn)期（EDC）之稱。推算預(yù)產(chǎn)期的方法是﹕從末次月經(jīng)的第一日算起﹐月份加9﹐日數(shù)加7,。遇有月經(jīng)周期延長(zhǎng)或縮短時(shí)﹐預(yù)產(chǎn)期應(yīng)相應(yīng)增減﹐實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可有1～2周的出入,。妊娠期間胎兒及其附屬組織在孕婦體內(nèi)發(fā)育﹐母體也發(fā)生許多變化。這些是生理性的變化﹐但變化超過一定限度就成為病理現(xiàn)象,。 4 妊娠條件2,、精子與卵子的信道包括輸精管﹑男性尿道﹑陰道﹑子宮頸﹑子宮腔﹑輸卵管都必須暢通無阻﹐而且功能必須正常,。 3、精子與卵子必須相遇,。女性若月經(jīng)規(guī)律﹐則排卵期通常在下次月經(jīng)前14天,。卵子從卵巢排出后﹐如果24小時(shí)之內(nèi)未受精則開始變性﹐卵子排出后15～18小時(shí)之內(nèi)受精效果最好。精子在女性生殖道中存活的時(shí)間尚無定論﹐一般說性交后1～3天內(nèi)具受精能力,。 4,、孕卵著床必須有適宜的內(nèi)環(huán)境﹐即子宮內(nèi)膜呈分泌期變化。 5,、孕卵的發(fā)育與子宮內(nèi)膜必須處于同步化狀態(tài)﹐就是說第7～8天的受精卵要植入到排卵后7～8天的子宮內(nèi)膜上,。 5 妊娠的過程妊娠是新個(gè)體產(chǎn)生的過程，包括卵子受精﹐受精卵發(fā)育﹑運(yùn)行和著床及胚層的形成,、妊娠的維持,、胎兒的生長(zhǎng)以及分娩。 5.1 卵子受精排卵期成熟的卵細(xì)胞由卵巢排出﹐進(jìn)入輸卵管的壺腹部﹐此時(shí)宮頸粘液稀薄﹐適宜精子進(jìn)入,。性交時(shí)﹐精液射到陰道后穹窿﹐部分精子通過宮頸管﹑宮腔﹑輸卵管口﹐到輸卵管峽部與壺腹部交界處,。穿進(jìn)卵細(xì)胞前必須經(jīng)過形態(tài)﹑生理及生物化學(xué)的變化﹐稱為精子獲能﹐獲能后的精子頭部入卵細(xì)胞﹐尾部留在卵細(xì)胞外﹐精子與卵細(xì)胞融合成為一個(gè)新的合體細(xì)胞﹐此過程稱為受精。已受精的卵細(xì)胞稱為受精卵或孕卵。每一個(gè)精子和卵子各含23個(gè)染色體,，受精卵則含有23對(duì)染色體即46個(gè)染色體（來自父母的各23個(gè)）,。因此具有父母雙方的遺傳特性。 射入陰道的精子進(jìn)入輸卵管與卵子相遇的過程比較復(fù)雜,。精子有運(yùn)動(dòng)不完全依靠本身的運(yùn)動(dòng),，宮頸、子宮和輸卵管對(duì)精子的運(yùn)動(dòng)都起到一定的作用,。精液射入陰道后穹窿后,，很快（約1min）就變成膠凍樣物質(zhì)，使精液不易流出體外,，并有暫進(jìn)保持精子免受酸性陰道液的破壞作用,。但是，陰道內(nèi)的精子絕大部分被陰道內(nèi)的酶殺傷失去活力,，存活的精子隨后又遇到宮頸粘液的攔截,。月經(jīng)中期在雌激素的作用下，宮頸粘液清亮,、稀薄,，其中的粘液蛋白縱行排列成行，有利于精子的穿行,，而黃體期的孕激素的作用下,，宮頸粘液變得粘稠，粘液蛋白卷曲,，交織成網(wǎng),，使精子能以通過?？傊?，宮頸作為精子在女生生殖道內(nèi)要通過的第一個(gè)關(guān)口，它在排卵時(shí),，為精子的穿行提供了最優(yōu)越的條件,。一部分精子靠本身的運(yùn)動(dòng)及射精后引起的子宮收縮，進(jìn)入子宮腔內(nèi),。精液中含有很高濃度的前列腺素,，可刺激子宮發(fā)生收縮，收縮后的松弛造成宮腔內(nèi)負(fù)壓,，可把精子吸入宮腔,。精子進(jìn)入輸卵管后，在其中的運(yùn)行主要受輸卵管蠕動(dòng)的影響,。月經(jīng)中期在雌激素的作用下,，輸卵管的蠕動(dòng)由子宮向卵巢方向移行,，推動(dòng)精子由峽部運(yùn)動(dòng)至壺腹部。黃體期分泌的大量孕酮能抑制輸卵管的蠕動(dòng),。一次射精雖能排出數(shù)以億計(jì)的精子,，但最后能到達(dá)受精部位的只有15-15個(gè)精子，到達(dá)的時(shí)間約在性交后30-90min,。精子在女性生殖道內(nèi)的受精能力大約只能保持48h,。 大多數(shù)哺乳動(dòng)物和人類，精子必須在雌性生殖道內(nèi)停留一段時(shí)間,，方能獲得使卵子受精的能力,，稱為精子獲能（capacitation）。精子經(jīng)過在附睪中的發(fā)育,，已經(jīng)具備了受精能力，但在附睪與精漿中存在去獲能因子,。它使精子的受精能力受到了抑制,。當(dāng)精子進(jìn)入雌性生殖道內(nèi)后，能解除去獲能因子對(duì)精子的抑制,，從而使其恢復(fù)受精能力,。獲能的主要場(chǎng)所是子宮，其次是輸卵管,，宮頸也可能有使精子獲能的作用,。 精子與卵子在輸卵管壺腹部相遇后尚不能立即結(jié)合，頂體外膜與精子頭部的細(xì)胞膜首先融合,，繼之破裂,，形成許多小孔，釋放出頂體膜,，以溶解卵子外圍的放射冠及透明帶,，這一過程稱為頂體反應(yīng)。頂體酶包含多種蛋白水解酶,，如放射冠穿透酶可使放射冠的顆粒細(xì)胞松解,，脫離卵細(xì)胞外圍。顆粒細(xì)胞脫落后,，在透明帶周圍仍殘存一層放射冠基質(zhì),，可在透明質(zhì)酸酶的作用下，這些基質(zhì)被水解,，使透明帶暴露出來,。透明帶為糖蛋白，在頂體蛋白酶的作用下,，使透明帶發(fā)生部分水解,，促進(jìn)精子能突破透明帶的一個(gè)局限區(qū)到達(dá)并進(jìn)入卵細(xì)胞內(nèi),，在一個(gè)精子穿越透明帶后，精子與卵細(xì)胞接觸,，激發(fā)卵細(xì)胞發(fā)生反應(yīng),，主要是位于卵細(xì)胞周邊部的皮質(zhì)顆粒包膜與卵細(xì)胞膜逐漸融合、破裂,，并向卵周隙釋放其內(nèi)容物,，有人認(rèn)為，釋放物作用于透明帶,，使其變質(zhì),，或其種物質(zhì)起封鎖透明帶的作用，使其他精子難以再穿越透明帶進(jìn)入卵細(xì)胞內(nèi),。精子進(jìn)入卵細(xì)胞后立即激發(fā)卵細(xì)胞完成第二次成熟分裂,，并形成第二極體。進(jìn)入卵細(xì)胞的精子,，其尾部迅速退化,，細(xì)胞核膨大形成雄性原核，隨即與雌性原核融合,，形成一個(gè)具有46染色體的受精卵,。 受精卵在輸卵管的蠕動(dòng)和纖毛的作用下，逐漸運(yùn)行至子宮腔,。受精卵在運(yùn)行途中,，一面移動(dòng)，一面進(jìn)行細(xì)胞分裂,，經(jīng)胚球和桑椹期階段,，發(fā)育為胚泡（blastocyst）。在受精后第四五天,，桑椹胚或早期胚泡進(jìn)入子宮腔,，桑椹胚在子宮腔內(nèi)繼續(xù)分裂變成胚泡。胚泡在子宮腔內(nèi)停留2-3天,，胚泡外面的透明帶變薄,，胚泡可以直接從子宮內(nèi)膜分泌的液體中吸收營(yíng)養(yǎng)。 5.2 受精卵的發(fā)育﹑運(yùn)行與著床受精卵的發(fā)育與運(yùn)行是同時(shí)進(jìn)行的,。由于輸卵管管壁肌肉的蠕動(dòng)及輸卵管粘膜纖毛的擺動(dòng)﹐受精卵漸漸向子宮腔方向移動(dòng)﹐在受精后3～4天到達(dá)宮腔﹐在運(yùn)行過程中進(jìn)行有絲分裂﹐孕卵到達(dá)輸卵管子宮端時(shí)已成為一個(gè)實(shí)心細(xì)胞團(tuán)﹐形狀如桑椹﹐稱桑椹胚,。桑椹胚一面前進(jìn)﹐一面繼續(xù)進(jìn)行細(xì)胞分裂﹐外層細(xì)胞分裂較快﹐形成囊壁﹐稱滋養(yǎng)層﹐是孕卵接觸母體的部分﹐它將形成胎盤及其它胚外結(jié)構(gòu)。內(nèi)層細(xì)胞分裂較慢﹐形成內(nèi)細(xì)胞團(tuán)﹐是以后胚胎發(fā)育的始基,。此時(shí)的孕卵稱為囊胚或胚泡,。約在受精后第7～8天﹐滋養(yǎng)層細(xì)胞與子宮內(nèi)膜接觸時(shí)分化出合體細(xì)胞。子宮內(nèi)膜為合體細(xì)胞的蛋白分解酶破壞﹐囊胚即侵入子宮內(nèi)膜的致密層﹐子宮內(nèi)膜表面迅速修復(fù)﹐囊胚即埋于子宮內(nèi)膜之中﹐這一過程稱為受精卵的植入﹐或稱著床,。 著床是胚泡植入子宮內(nèi)膜的過程,，經(jīng)過定位,、粘著和穿透三個(gè)階段。著床成功的關(guān)鍵在于胚泡與子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育與相互配合,。胚泡的分化與到達(dá)子宮的時(shí)間必需與子宮內(nèi)膜發(fā)育程度相一致,。胚泡過早或過遲到達(dá)子宮腔，將使著床紡明顯降低,，甚至不能著床,。在著床過程中，胚泡不斷地發(fā)出信息,，使母體能識(shí)別妊娠發(fā)生相應(yīng)的變化,。胚泡可產(chǎn)生多種激素和化學(xué)物質(zhì)，如絨毛膜促性腺激素,，它能刺激卵巢黃體轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體,，繼續(xù)分泌妊娠需要的孕激素。近年發(fā)出,，受精24h的的受精卵便可產(chǎn)生早孕因子（early pregnancy factor）,，它能抑制母體淋巴細(xì)胞的功能，使胚泡免遭母體排斥,。檢測(cè)早孕因子可進(jìn)行超早期妊娠診斷。 子宮僅在一個(gè)極短的關(guān)鍵時(shí)期內(nèi)允許胚泡著床,，此時(shí)期為子宮的敏感期或接受期,。在此時(shí)期內(nèi)，子宮內(nèi)膜受到雌激素與孕激素的協(xié)同作用,，可能分泌某些物質(zhì),，激活胚泡著床。引起子宮內(nèi)膜著床反應(yīng)的機(jī)制尚不十分清楚,，可能與胚泡子宮內(nèi)膜產(chǎn)生某種激肽,，釋放組胺，或與胚泡分泌的蛋白水解酶和產(chǎn)生的CO2有關(guān),。胚泡產(chǎn)生的CO2擴(kuò)散到子宮內(nèi)膜,，再進(jìn)入子宮的微血管，在胚泡附近形成一個(gè)CO2梯度場(chǎng),。CO2可使滋養(yǎng)層細(xì)胞和子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞表面的粘蛋白粘性增高,，在著床時(shí)有胚泡粘著并植入，此外,，CO2還能刺激子宮內(nèi)膜的基質(zhì)發(fā)生蛻膜反應(yīng),。 5.3 胚層的形成約在受精后9～10天﹐內(nèi)細(xì)胞團(tuán)很快增殖與分化﹐分裂成兩層﹐即外胚層與內(nèi)胚層。兩層細(xì)胞分裂都很快﹐并再各形成一空腔﹐即羊膜腔與卵黃囊﹐二者之間的組織稱為胚盤﹐將來分化成為胎兒身體各部分,。受精后第三周開始﹐在胚盤的內(nèi)﹑外胚層之間﹐由外胚層分化出中胚層﹐此時(shí)胚盤已由內(nèi)﹑外﹑中三胚層組成﹐也就是說已形成胚胎,。日后外胚層將形成神經(jīng)系統(tǒng)﹑皮膚﹑毛發(fā)和指甲等﹔中胚層將形成肌肉﹑骨胳﹑血液﹑結(jié)締組織﹑循環(huán)系統(tǒng)及泌尿生殖系統(tǒng)等﹔內(nèi)胚層將形成消化﹑呼吸系統(tǒng)的上皮和有關(guān)的腺體等,。 5.4 妊娠的維持及激素調(diào)節(jié)正常妊娠的維持有賴于垂體、卵巢和胎盤分泌的各種激素相互配合,，在受精與著床之前,，在腺垂體促性腺激素的控制下，卵巢黃體分泌大量的孕激素與雌激素,，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期的變化,，以適應(yīng)妊娠的需要。如未受孕,，黃體按時(shí)退縮,，妥激素與雌激素分泌減少，引起子宮內(nèi)膜剝脫流血,；如果受孕,，在受精后第六天左右，胚泡滋養(yǎng)層細(xì)胞便開始分泌絨毛膜促性腺激素,，以的逐漸增多,，刺激卵巢黃體變?yōu)槿焉稂S體，繼續(xù)分泌孕激素和雌激素,。胎盤形成后,，胎盤成為妊娠期一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官，大量分泌蛋白質(zhì)激素,、肽類激素和類固醇激素,。 1．人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG） HCG是由胎盤絨毛組織的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，分子量為45000-50000,。HCG分子由α亞單位與β亞單位組成,。其α亞單位氨基酸的數(shù)量與序列幾乎與LH相同，其β亞單位的氨基酸也有很大部分與LH相同,，但在β亞單位的羧基端約有30個(gè)氨基酸是獨(dú)特的,。因此，HCG與LH的生物學(xué)作用與免疫特性基本相似,。 卵子受精后第六天左右,，胚泡形成滋養(yǎng)層細(xì)胞，開始分泌HCG,，但其量甚少,。妊娠早期形成絨毛組織后，由合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌大量的HCG,，而且分泌量增長(zhǎng)很快,，至妊娠8-10周，HCG的分泌達(dá)到高峰，隨后下降,，在妊娠20周左右降至較低水平,，并一直維持至妊娠末。如無胎盤殘留,，于產(chǎn)后四天轎中HCG消失,。在妊娠過程中，尿中HCG含量的動(dòng)態(tài)變化與血液相似,。因?yàn)镠CG在妊娠早期即出現(xiàn),，所以檢測(cè)母體血中或尿中的HCG，可作為診斷早孕的準(zhǔn)確指標(biāo),。 在早孕期,，HCG刺激卵巢黃體轉(zhuǎn)變成妊娠黃體，妊娠黃體的壽命只有10周左右,，以后便發(fā)生退縮,，與此同時(shí)胎盤分泌孕激素和雌激素，逐漸接替了妊娠黃體的作用,。 2．其他蛋白質(zhì)激素和肽類激素胎盤還可分泌人絨毛膜生長(zhǎng)素,、絨毛膜促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素GnRH,，以及β-內(nèi)啡肽等,。 人絨毛生長(zhǎng)素（human chorionic somatomammotropin,HCS）為合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的單鏈多肽，含191個(gè)氨基酸殘基,，其中96%與人生長(zhǎng)素相同,，因此具有生長(zhǎng)素的作用，可調(diào)節(jié)母體與胎兒的糖,、脂肪與蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng),。最初發(fā)現(xiàn)HC時(shí),，證明它對(duì)動(dòng)物有很強(qiáng)的催乳作用，故命名為人胎盤催乳不比（human placental lactogen,HPL）,。后來的研究證明,，HPL對(duì)人幾乎沒有催乳作用，而主要是促進(jìn)胎兒生長(zhǎng),，因此在國(guó)際會(huì)議上將其定名為HCS,。 3．類固醇激素胎盤本身不能獨(dú)立產(chǎn)生類固醇激素，需要從母體或胎兒得到前身物質(zhì),，再加工制成孕激素與雌激素,。 （1）孕激素：由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，胎盤不能將醋酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)?a title="醫(yī)學(xué)百科：膽固醇" >膽固醇,，而能將自母體進(jìn)入胎盤的膽固醇變?yōu)樵邢┐纪?a title="醫(yī)學(xué)百科：然后" >然后再轉(zhuǎn)變?yōu)樵型?。胎?a title="醫(yī)學(xué)百科：腎上腺" >腎上腺雖能合成孕烯醇酮,，但由于缺乏3β-醇甾脫氫酶，故不能將孕烯醇酮轉(zhuǎn)變?yōu)樵型?，而胎盤此種酶的活性很強(qiáng),，能把來自胎兒和母體的孕烯醇酮轉(zhuǎn)變?yōu)樵型?/p> 在妊娠期間，母體血中孕酮濃度隨著孕期的增長(zhǎng)而穩(wěn)步上升,，在妊娠10周以后,，由胎盤代替卵巢持續(xù)分泌孕酮，血中孕酮迅速增加,，至妊娠足月時(shí)達(dá)高峰,，平時(shí)濃度可達(dá)600nmol/L。 （2）雌激素：由母體和胎兒腎上腺產(chǎn)生的脫氫異雄酮硫酸鹽,，進(jìn)入胎盤最后轉(zhuǎn)變?yōu)?a title="醫(yī)學(xué)百科：雌酮" >雌酮和雌二醇,，但生成量極少。胎盤分泌的雌激素主要為雌三醇,，其合成的途徑是,，胎兒腎上腺的脫氫異雄硫酸鹽先在胎兒肝中羥化，形成16α-痙脫氫異雄酮硫酸鹽,，然后隨血液進(jìn)入胎盤,，在胎盤內(nèi)脫去硫酸基，成為16α-羥脫氫異雄酮,，再經(jīng)芳香化酶的作用,，轉(zhuǎn)化為雌三醇。由此可見,，雌三醇的生成是胎兒,、胎盤共同參與制造的，故把兩者稱為胎兒-胎盤單位,。檢測(cè)母體血中雌三醇的含量多少,，可用來判斷胎兒是否存活。 6 妊娠期母體各系統(tǒng)變化妊娠期間由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要﹐母體各系統(tǒng)發(fā)生了一系列適應(yīng)性變化﹐尤以生殖系統(tǒng)的變化為明顯,。 6.1 生殖系統(tǒng)由于胎兒在子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育﹐妊娠期子宮變化最為顯著﹐子宮肌纖維增生及增殖﹐使子宮壁逐漸增厚﹐宮腔變大﹐血流量增加﹐子宮腔容積未孕時(shí)僅4～7ml﹐而妊娠足月時(shí)容納胎兒﹑羊水及胎盤等﹐子宮腔容積高達(dá)5000ml﹐比未孕子宮容積增加近1000倍﹐子宮大小由未孕前的7×5×3cm 增加到35×22×25cm ﹔重量則從50g增至1200g﹐子宮峽部（即子宮頸解剖學(xué)內(nèi)口到組織學(xué)內(nèi)口間的部分）正常情況下長(zhǎng)1cm﹐足月妊娠時(shí)伸展到7～10cm﹐加上部分頸管﹐形成子宮下段,。宮頸變化在妊娠期也較明顯﹐由于充血﹐腺體增生﹐故宮頸外觀肥大﹑變軟﹐呈紫藍(lán)色（著色）﹐宮頸口內(nèi)有粘液栓堵塞﹐有自然防御宮腔免受外界污染的作用。另外乳腺在妊娠期也有變化﹐妊娠期胎盤分泌大量的雌激素及孕激素﹐前者刺激腺管發(fā)育﹐后者刺激腺泡發(fā)育﹐乳房逐漸變大變軟﹐乳頭﹑乳暈色素沉著﹐孕晚期偶有少量黃色液體分泌﹐稱為初乳,。但正式分泌乳汁則需在分娩以后,。 6.2 循環(huán)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)妊娠期新陳代謝的增加﹐導(dǎo)致心臟及循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生很大變化﹐首先是血容量增加﹐由妊娠10周開始﹐32～34周達(dá)高峰﹐稍微下降至40周﹐妊娠期總循環(huán)量約增加30～45％﹔其中血漿增加40～50％﹐血細(xì)胞增加18～30％左右﹐形成生理性血液稀釋。這種低血紅蛋白除了血液稀釋外﹐往往伴有鐵的缺乏﹐補(bǔ)充鐵劑可得到糾正﹐與平時(shí)（成人女性血紅蛋白正常值為11～13g/100ml）不同﹐孕期血紅蛋白低于10g/100ml方可診斷貧血,。血流動(dòng)力學(xué)的改變以心排出量最為突出﹐也是從孕10周開始增加﹐妊娠中期（孕20周）增加25～30％﹐一直持續(xù)到妊娠末期,。心排出量的增加主要由于每次心搏出量加大﹐其次是心率增快﹐約增加10次/分。另外﹐妊娠后期橫膈上升﹐心臟向左移位﹐血流速度加快﹐以致較多的孕婦可在心尖區(qū)及肺動(dòng)脈區(qū)聽到柔軟的收縮期吹風(fēng)樣雜音。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)﹐表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原比非孕期增加50％﹐其它各種凝血因子亦多有增加﹐血沉增快可達(dá)30～50毫米/小時(shí)﹐血細(xì)胞可升高至10000/mm 左右﹐血小板計(jì)數(shù)略減少或不變﹐纖維溶解活性降低,。 6.3 泌尿系統(tǒng)妊娠后雌激素及孕激素增多﹐使泌尿系統(tǒng)肌張力降低,。自妊娠中期即可見腎盂及輸尿管呈輕度擴(kuò)張﹐輸尿管增粗﹐蠕動(dòng)減弱﹐尿流緩慢﹐常有尿留滯現(xiàn)象﹐且右側(cè)輸尿管受右旋子宮的壓迫﹐右卵巢血管又在骨盆入口處跨過輸尿管﹐使之容易受壓。加之﹐妊娠后尿內(nèi)含葡萄糖﹑氨基酸量增高﹐易受細(xì)菌感染,。所以孕婦易發(fā)生腎盂腎炎﹐尤以右側(cè)為多見,。為了適應(yīng)妊娠期需要﹐腎血流量（RBF）及腎小球?yàn)V過率（GFR）在孕早期即開始增加﹐GFR增加30～50％﹐并持續(xù)至足月﹐腎血流量亦增加﹐但不如GFB明顯。 6.4 呼吸系統(tǒng)孕早期胸廓發(fā)生改變﹐肋膈角增寬﹐肋骨向外擴(kuò)展﹐胸廓橫徑加寬﹐周徑加大﹐膈肌上升﹐所以呼吸時(shí)膈肌活動(dòng)度增加,。孕中期孕婦耗氧量增加10～20％﹐而肺通氣量增加40％﹐因此有過度通氣現(xiàn)象,。這使母體動(dòng)脈內(nèi)氧分壓增高可達(dá)105mmHg﹐二氧化碳分壓降至32mmHg﹐有利于提供孕婦自身及胎兒所需要的氧氣。妊娠后期隨子宮增大﹐橫膈上升﹐膈肌活動(dòng)度減小﹐孕婦呼吸以胸式為主﹐氣體交換保持不減﹐呼吸次數(shù)變化不大﹐但呼吸較深,。孕婦鼻咽及呼吸道粘膜充血﹑水腫﹐容易發(fā)生上呼吸道感染,。此外﹐妊娠期肺功能雖無降低﹐但由于孕婦需氧量增加﹐妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)病情多易加重。 6.5 消化系統(tǒng)妊娠期胃腸道平滑肌張力降低﹐賁門括約肌松弛﹐故胃內(nèi)容物可能逆流至食管引起“燒心”感,。胃排空時(shí)間延長(zhǎng)﹐胃酸蛋白酶減少﹐故孕婦易惡心,。另外﹐胃腸蠕動(dòng)減弱﹐故孕婦常有腹脹或便秘。 6.6 內(nèi)分泌系統(tǒng)妊娠期垂體前葉增大﹐分泌的生乳素增加﹐約為非孕期的10～20倍﹐其作用是使已受雌激素作用的乳腺進(jìn)一步發(fā)育完善﹐為分泌乳汁作好準(zhǔn)備,。腎上腺皮質(zhì)分泌增加﹐皮質(zhì)醇﹑皮質(zhì)酮均增加,。另外﹐妊娠期由于腎素-血管緊張素系統(tǒng)活躍﹐醛固醇分泌增加﹐其分泌隨體內(nèi)鈉平衡的改變而不同﹐如限制鹽攝入或體內(nèi)缺鈉時(shí)則醛固醇分泌增加﹐反之﹐鈉過多時(shí)則分泌過少。雖然血管緊張素明顯增加﹐但同時(shí)胎盤分泌大量前列環(huán)素（PGI ）﹐可使血管擴(kuò)張﹐對(duì)抗血管緊張素作用﹐不引起血壓上升,。 6.7 新陳代謝妊娠期各種新陳代謝均增加,。蛋白質(zhì)代謝呈正氮平衡。血脂升高,。儲(chǔ)糖功能降低﹐易有低血糖及生理性尿糖出現(xiàn),。若孕婦有隱性糖尿病﹐孕期容易表現(xiàn)出來。妊娠期母體體重增加﹐妊娠全程平均增加10～12kg﹐包括胎兒﹑胎盤﹑羊水﹑子宮﹑乳腺﹑母體血容量等,。還有些脂肪沉積作為儲(chǔ)備的能源,。妊娠早期﹐因胎兒及附屬物均比較小﹐且早孕反應(yīng)進(jìn)食少﹐體重增加不明顯﹐妊娠4個(gè)月后胎兒發(fā)育較快﹐母體適應(yīng)性也較大﹐體重隨之增加明顯。妊娠最末一個(gè)月﹐每周體重增加不超過一市斤,。另外﹐妊娠期由于垂體前葉分泌促黑色素細(xì)胞激素（MSH）增加﹐孕婦腹白線﹑面部﹑乳頭﹑乳暈出現(xiàn)色素沉著,。骨盆關(guān)節(jié)﹑椎骨間的關(guān)節(jié)松弛。孕婦可覺腰骶部及肢體疼痛不適﹐這可能與松弛素有關(guān)﹐但對(duì)人體內(nèi)的松弛素至今還不夠了解,。 總之﹐妊娠期母體適應(yīng)性變化是很明顯的﹐一些生理性變化常使合并癥的診斷增加困難,。故妊娠早期即應(yīng)開始產(chǎn)前監(jiān)護(hù)及系列檢查﹐才能真正起到提高胎兒質(zhì)量﹐保護(hù)孕婦健康﹐優(yōu)生優(yōu)孕的目的,。 7 十月懷胎中的變化7.1 第一個(gè)月的變化7.1.1 胎兒變化：懷孕的開始,，是從最後一次月經(jīng)周期的第一天開始算起。整個(gè)懷孕的過程約２８０天,，也就是以最後一次月經(jīng)開始後滿４０周,，通常３７周後可稱為足月。 卵子排出後與精子在輸卵管結(jié)合成受精卵，三天後到達(dá)子宮,，并在子宮內(nèi)固定下來,，稱為著床。 著床後受精卵便開始逐漸發(fā)育而成胚胎,，進(jìn)而成為胎兒,。 胚囊直徑約1公分，胚囊重量約1公克,。 7.1.2 母體變化：少部分婦女在受精卵著床時(shí)會(huì)感覺到白帶中有血絲或有點(diǎn)狀出血,，此時(shí)基礎(chǔ)體溫在高溫期,。 有些婦女會(huì)感覺下腹有點(diǎn)悶痛，像月經(jīng)來潮前的癥狀,。 月經(jīng)停止,，但少數(shù)人第一個(gè)月尚有少量的月經(jīng)樣出血。 月經(jīng)停止不久,，會(huì)開始害喜（惡心,、嘔吐），飲食嗜好改變,。 懷孕初期,，體型尚無明顯變化。 7.2 第二個(gè)月的變化7.2.1 胎兒變化：心臟,、延腦,、腦、耳,、鼻,、眼、腸胃等器官漸漸形成,。 脊椎骨雛形隱約可見,。 心臟開始博動(dòng)。 胚 囊直徑 ：約2～3公分 胚囊重量：約4-5公克 周圍絨毛組織漸漸發(fā)育形成胎盤,。 7.2.2 母親變化：子宮略增大如雞蛋般大小,。 子宮底高度約10公分，羊水量約20CC 膀胱因受子宮增大的壓迫,，尿較為頻繁,。 外觀腹部仍無明顯改變，小腹微凸,。 母親體重會(huì)略增加400~750公克,。 乳房發(fā)脹,，乳頭、乳暈變黑而敏感,。 容易流汗,、體味加重。 出現(xiàn)害喜現(xiàn)象：頭暈、頭痛,、惡心,、嘔吐、無力,、容易倦怠,、嗜睡、口水增多等,。 7.2.3 注意事項(xiàng)：知道懷孕後,，宜開始補(bǔ)充適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，尤其如葉酸,、鐵質(zhì)及鈣質(zhì)等,。 確定懷孕後可到婦產(chǎn)科醫(yī)院，婦產(chǎn)科診所,、或衛(wèi)生所接受第一次產(chǎn)前檢查,。包括血液、尿液常規(guī)檢查,，血壓,、體重，血型,，Ｒｈ因子,，Ｂ型肝炎，梅毒檢查,，及超音波檢可以提前發(fā)現(xiàn)不正常的懷孕或多胎妊娠等,。 懷孕初期，特別是2～3個(gè)月內(nèi)容易流產(chǎn),。盡量避免激烈運(yùn)動(dòng),、乘坐震動(dòng)厲害的車子或冷水浴，不要攀高,、提重物及壓迫腹部的動(dòng)作,。 7.3 第三個(gè)月的變化7.3.1 胎兒變化：可由胎音器聽到胎兒心跳的聲音。 可見完整人體雛形,。 胸部,、腹部漸漸增大；其他身體器官也漸漸形成,。 胎盤開始形成,，一邊以絨毛與母體接連，一邊以臍帶與胎兒相連,。 羊膜腔的羊水開始積在胎兒周圍,，以後的胎兒即如浮在羊水中成長(zhǎng)。 這個(gè)月已經(jīng)形成外生殖器之形狀,，但仍無法明確區(qū)分,。 身高約7~9公分，體重約15~30公克,。 7.3.2 母親變化：子宮漸增大如一成年男人拳頭般大小,。 子宮底高度約12公分，羊水量約50CC,。 外觀腹部凸出,。 乳頭色澤加深,，胸部變化更為顯著。 害喜癥狀減輕,，食欲逐漸恢復(fù),。 因胎盤尚未完成，容易引起流產(chǎn),。 體重增加原來體重約1.5~2.5公斤,。 7.3.3 注意事項(xiàng)：孕婦不需禁止性生活，但孕婦若曾有早產(chǎn),、出血,、流產(chǎn)徵兆或數(shù)度流產(chǎn)病史時(shí)，應(yīng)在懷孕初期及末期暫停性行為,。 此期是形成胎兒手,、腳及生殖器的最重要時(shí)期，受到Ｘ光照射,、藥物及感染等容易引起畸形,，因此應(yīng)避免Ｘ光照射及勿吃婦產(chǎn)科醫(yī)師指示以外的藥品等，并注意不要接近病患,，以防感染,。 7.4 第四個(gè)月的變化7.4.1 胎兒變化：內(nèi)臟器官型態(tài)幾乎已發(fā)育完成,。 胎兒已完全成形，由外生殖器,，可分辨性別,。 聽覺神經(jīng)漸發(fā)育成熟，已能聽到子宮外的聲音,。 腦部器官記憶功能此時(shí)期已開始發(fā)展,。 各器官機(jī)能發(fā)育漸趨成熟。 開始有胎動(dòng),，但母親尚未感覺,。 胎盤始告發(fā)育完成，胎兒由胎盤和臍帶連結(jié),。 初期腎開始排泄尿,。 身高約10~20公分，體重約100~120公克 7.4.2 母親變化：子宮增大如一正常嬰兒頭部般大小,。 外觀腹部凸出,。 胃口增大，體重明顯上升,。 流產(chǎn),、死產(chǎn)機(jī)率降低。 子宮底高度約15公分,，羊水量約200CC,。 胎兒浮動(dòng)及輕微胎動(dòng)。 子宮全部軟化而有彈性,。因子宮漸漸變大,，而引起腰酸、背痛,。 體重增加原來體重約2.5~4.0公斤,。 7.4.3 注意事項(xiàng)：害喜消除後，情緒轉(zhuǎn)好食欲增加,，此期應(yīng)注意均衡飲食,，攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，如葉酸,、鈣質(zhì),。 患有貧血應(yīng)選擇含鐵分較高的食物，并接受治療,。 7.5 第五個(gè)月的變化7.5.1 胎兒變化：心臟發(fā)育成熟,，可聽到胎心音。 全身長(zhǎng)出胎毛,。 長(zhǎng)出指甲,。 皮下脂肪長(zhǎng)出,，皮膚變成不透明。 骨骼快速發(fā)育,，手臂與腿成比例,。有胎便出現(xiàn)。 在子宮內(nèi)活動(dòng)更頻繁,，且可聽到母親心跳聲音。 此期身高約20~30公分,，體重約200~350公克,。 7.5.2 母親變化：子宮增大如成年人頭部般大小。 子宮底高度約16-20公分,，羊水量約400CC,。 腹部明顯凸出。 乳房及乳頭的腫脹愈來愈明顯,，有人甚至?xí)础?/p> 子宮膨大造成下腹部疼痛,。 分泌物增多、頻尿,、腰痠背痛,、便秘、痔瘡,、下肢浮腫,、靜脈曲張等不適更加明顯。 體重迅速增加,，會(huì)增加原來體重約3.5~6.0公斤,。 7.6 第六個(gè)月的變化7.6.1 胎兒變化：大腦皮質(zhì)繼續(xù)發(fā)育，此時(shí)期已可記憶母親的心跳聲音,。 嗅覺神經(jīng)已發(fā)育,，故可感受到并模糊聞到母親的味道。 胎兒浮動(dòng)於羊水中,，容易變動(dòng)其位置,。 皮下脂肪漸漸增加，但皮膚還很薄且多皺,，并且為皮脂腺分泌物（胎脂）和胎毛所覆蓋,。 胎兒活動(dòng)強(qiáng)壯有力，雙腳會(huì)出現(xiàn)踢子宮壁的動(dòng)作,，使母親感覺強(qiáng)烈胎動(dòng),。 頭發(fā)漸漸長(zhǎng)出，眉毛,、睫毛已長(zhǎng)成,。 腎臟功能也已形成,，已有排尿功能。 此期胎兒身高約25~35公分,，體重約600~800公克,。 7.6.2 母親變化：子宮體增大，腹部明顯凸出,。 子宮高度已超出肚臍之上,，有時(shí)會(huì)因壓迫到膀胱，導(dǎo)致母親發(fā)生頻尿現(xiàn)象,。 這個(gè)月中就有胎動(dòng)的自覺,，亦可觸知。 有少量稀薄乳汁分泌,。 子宮底高度約20～24公分,，羊水量約500CC。 體重會(huì)增加原來體重約4.5~9.0公斤,。 7.6.3 注意事項(xiàng)：這個(gè)時(shí)候可以說是流產(chǎn)量最少的安定時(shí)期,，可以適當(dāng)地運(yùn)動(dòng)。 下肢及外陰部可能有紫色浮腫的靜脈瘤,，這是因?yàn)閼言械墓桥枨粌?nèi)血流量增加,，下肢回流之靜脈血無法通暢所致，應(yīng)避免長(zhǎng)期站立,，睡覺時(shí)可抬開雙腿,。 開始準(zhǔn)備生產(chǎn)及產(chǎn)後母親及嬰兒用品，并穿戴合適的胸罩,。 7.7 第七個(gè)月的變化7.7.1 胎兒變化：腦部發(fā)育完全,， 開始有記憶、思考,、感情等能力,，是進(jìn)行胎教的好時(shí)機(jī)。 視覺神經(jīng)漸發(fā)育,，但仍看不見任何東西,。 眼睛已經(jīng)可以睜開，手腳可自由伸展擺動(dòng),。 味覺已發(fā)育成熟,，能辨覺甜與苦味。 胎兒非?；顒?dòng),，胎位仍會(huì)改變，有睡眠與活動(dòng)交替的現(xiàn)象，對(duì)外界聲音有反應(yīng),。 身高約35~40公分,，體重約1000~1200公克 7.7.2 母親變化：子宮高度已增大至肚臍到橫隔膜之中間點(diǎn)處,。 子宮底高度約21～26公分,，羊水量：約 600～800CC。 因子宮增大,，下肢靜脈被壓迫,，下肢,、外陰部靜脈曲張會(huì)更明顯。 胎動(dòng)感受更強(qiáng)烈,。 體重增加原來體重約6.0~11.0公斤,。 7.8 第八個(gè)月的變化7.8.1 胎兒變化：骨骼系統(tǒng)發(fā)育完成，但很柔軟,，體重迅速增加,。 肌肉系統(tǒng),、神經(jīng)系統(tǒng)功能也漸趨發(fā)育完整,。 皮膚已無皺紋，指甲長(zhǎng)出,，皮膚長(zhǎng)滿胎毛,。 聽覺神經(jīng)更加發(fā)達(dá)，且出現(xiàn)回應(yīng)動(dòng)作與身體反應(yīng),。 胎兒的活動(dòng)力變強(qiáng),，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)而有力，在外面都可察見,，從這個(gè)時(shí)候起,，大多胎兒頭部向下（正常胎位）。 此期胎兒身高成長(zhǎng)約38~43公分,，體重約1500~1800公克,。 7.8.2 母親變化：胸口及胃部因?yàn)樽訉m壓迫而有心悸、惡心,、腹脹等現(xiàn)象,。 體重又增加1~2公斤，也就是增加原來體重約7.0~12.0公斤,。 子宮底高度25～30公分,，羊水量約600～800CC。 乳房及下腹部會(huì)發(fā)生紅色線條,，（筋脈性妊娠紋）這是肌肉彈性纖維斷裂所致,，這個(gè)叫做妊娠線，生產(chǎn)後孕婦，會(huì)逐漸淡化為銀白色的線條,。 乳房,、下腹及外陰部的顏色變深。 傍晚易有下肢水腫現(xiàn)象,。早晨起床手指發(fā)麻,。 7.8.3 注意事項(xiàng)：胎兒的位置大致固定。 若胎兒的位置非頭下腳上,，可采膝胸臥式進(jìn)行矯正,。 第八、九個(gè)月,，每個(gè)月應(yīng)接受二次定期產(chǎn)前檢查,。 若有少量出血時(shí)應(yīng)注意早產(chǎn)、前置胎盤,，胎盤早期剝離等異?，F(xiàn)象，須找醫(yī)師檢查,，并接受適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p> 7.9 第九個(gè)月的變化7.9.1 胎兒變化：皮下脂肪增厚,，皮膚沒有紋路、呈粉紅色,。 胎毛漸消除,，指甲已長(zhǎng)好，皮膚變的平滑,，男女性器完成,。 此時(shí)的胎兒已預(yù)備好要出生。 胎位固定并下降,，超過36周胎位還不正的胎兒,，要再轉(zhuǎn)回去的機(jī)會(huì)就很小了。 此期胎兒身高成長(zhǎng)約45~50公分,，體重約2500~3000公克,。 7.9.2 母親變化：子宮高度會(huì)因胎兒頭部下降至母體骨盆腔預(yù)備出生而降至橫隔膜以下。 肚臍凸出,。 子宮出現(xiàn)無痛性收縮,。 反胃、胸口郁悶的感覺強(qiáng)烈,。 體重再增加1~2公斤,，也就是增加原來體重約8.0~13.0公斤。 子宮底高度32～38公分,，羊水量1000CC,。 因?yàn)楦共客怀黾疤涸龃髩浩龋坑袝r(shí)會(huì)酸。 乳腺有時(shí)會(huì)有奶汁排出,，這叫做初乳,，應(yīng)輕輕用軟布或棉花以清水拭擦保持清潔。 7.10 第十個(gè)月的變化7.10.1 胎兒變化：外觀機(jī)能發(fā)育完全,，體內(nèi)器官的機(jī)能亦已成熟,。 此期胎兒身高成長(zhǎng)約48~52公分，體重約2800~3200公克,。 羊水量開始遞減,，愈近足月量愈少。 胎脂布滿全身,，特別是腋下及股溝,。 頭發(fā)約2～4公分。 胎毛完全消失,。 胎盤開始逐漸鈣化,，表示已經(jīng)成熟。 7.10.2 母親變化：因?yàn)樘侯^部 完全進(jìn)入母體骨盆腔內(nèi),，此現(xiàn)象會(huì)壓迫母親膀胱及腸道,，造成母親再度頻尿或覺得尿不干凈。 此時(shí)期母親會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則子宮收縮之產(chǎn)兆,，導(dǎo)致腹部出現(xiàn)強(qiáng)烈緊繃感,。 懷孕全程,，母親體重共會(huì)增加原來體重10 ~14公斤,。 子宮底高度約32～35公分，羊水量600～800CC,。 子宮下降,，對(duì)胃的壓迫減輕，胸口,、上腹較舒服,，呼吸也變得輕松些。 7.10.3 注意事項(xiàng)：此時(shí)每周必須接受定期產(chǎn)前檢查一次,。 洗澡宜采用淋浴﹝避免盆浴﹞,，以保持身體清潔。 過了預(yù)產(chǎn)期一星期以上尚未生產(chǎn),，應(yīng)至醫(yī)院檢查是否需要催生,。 月經(jīng)周期較長(zhǎng)或不準(zhǔn)的人，預(yù)產(chǎn)期可能要延後,。 如確定是過期妊娠,，不管子宮頸的成熟度必須馬上進(jìn)行催生引產(chǎn)。引產(chǎn)失敗，才進(jìn)行剖腹生產(chǎn),。 妊娠是新個(gè)體的產(chǎn)生過程,，包括受精、受精卵著床及其在子宮內(nèi)整個(gè)發(fā)育成長(zhǎng)及分娩過程,。 卵子由卵泡排出后,，由輸卵管傘端汲入，在輸卵管平滑肌及上皮細(xì)胞纖毛的推動(dòng)下,，卵子被推送至壺腹部,，與精子結(jié)合而受精。一般情況下,，一億個(gè)精子中,，只有 200多個(gè)能接近卵子。其中只有一個(gè)能與卵子結(jié)合而受精,。受精卵在輸卵管中一面運(yùn)行,，一面進(jìn)行細(xì)胞分裂形成胚泡，約一周左右,，胚泡進(jìn)入子宮,。胚泡的運(yùn)行只有在雌激素與孕雌素的適當(dāng)比例情況下才能正常進(jìn)行。胚泡與子宮內(nèi)膜相互作用而植入子宮的過程稱為著床,。胚泡產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素（hCG）,，它能刺激黃體，使黃體繼續(xù)分泌孕激素,，以維持子宮內(nèi)膜,，有利于胚泡植入內(nèi)膜。胚泡的部分滋養(yǎng)層細(xì)胞與母體細(xì)胞組成胎盤,，胎盤的功能是使胎兒和母體間的物質(zhì)交換并產(chǎn)生維持妊娠的幾種內(nèi)分泌物質(zhì),。在受孕二周后，垂體促性腺激素分泌減少,，此時(shí)靠hCG的作用使黃體繼續(xù)生長(zhǎng)并分泌孕激素和雌激素,。有人在胚泡著床后一天即從母體血中檢出hCG，它與LH在生物學(xué)作用與免疫效應(yīng)上基本相似,，在妊娠8～10周hCG分泌達(dá)到頂峰,。8～10周后，hCG濃度下降,。但此時(shí)胎盤開始產(chǎn)生孕激素與雌激素,。所以在妊娠8～10周前孕激素及雌激素的維持主要依靠hCG對(duì)黃體的刺激作用。8～10周后,，孕激素和雌激素則由胎盤所分泌,。人的妊娠期為280天左右,，在妊娠期間，在雌激素與孕激素的作用下子宮明顯地增大,，與胎兒的成長(zhǎng)相適應(yīng),。乳腺也明顯地增大與發(fā)育，為哺乳作好準(zhǔn)備,。妊娠末期,，隨著子宮興奮性的提高，開始出現(xiàn)不規(guī)則的收縮,，以后成為有節(jié)律的收縮,，它可以使子宮頸充分開大，迫使胎兒擠向子宮頸,。這樣還可以進(jìn)一步引起子宮體部收縮增強(qiáng),，進(jìn)一步迫使胎兒向子宮頸口。胎兒壓迫子宮頸可以引起神經(jīng)垂體釋放催產(chǎn)素,，使子宮收縮更強(qiáng),，在這兩種正反饋的作用一直到胎兒完全娩出為止。最后再將胎盤娩出,，分娩過程結(jié)束,。在子宮收縮的同時(shí)還可反射性地引起腹壁肌肉和膈肌收縮，協(xié)助胎兒的娩出,。 8 與妊娠有關(guān)的疾病8.1 妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎是由甲型,、乙型及非甲非乙（或稱丙）型肝炎病毒引起的肝臟疾病。乙型肝病毒具有乙型肝炎表面抗原（HBsAg）,，肝炎病毒由食物,、輸血、注射以及其他密切接觸等方式傳染,。近來發(fā)現(xiàn)在經(jīng)血,、尿液,、精液中有HBsAg,，因而亦可經(jīng)性生活傳染。疲勞及營(yíng)養(yǎng)不良是促發(fā)的重要原因,。 8.1.1 一,、妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響妊娠期患病毒性肝炎者，無特殊影響,，但由于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育,，需要大量的熱卡、維生素,、蛋白質(zhì)等,，肝臟內(nèi)糖元代謝增強(qiáng),，負(fù)擔(dān)加重，若糖元貯備不足,，可引起肝功能的障礙,，故孕期較容易患肝炎。在妊娠晚期患病者,，尤其是黃疸性肝炎,，發(fā)展為重型肝炎或急性、亞急性黃色肝萎縮比非孕期多,，病死率也高,。在分娩過程中，出血,、手術(shù)創(chuàng)傷,、麻醉以及體力消耗等，均可加重肝炎的癥狀,。如果并發(fā)妊高征時(shí),，則在肝細(xì)胞壞死的基礎(chǔ)上加重對(duì)肝臟的損傷，可引起大面積壞死,。 一般類型肝炎,，病程及肝功能恢復(fù)正常與非孕期相同，但重型病例,，則恢復(fù)較慢,。發(fā)展為慢性或遷延性肝炎者，與非孕期亦無區(qū)別,。 8.1.2 二,、病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響妊娠早期患病時(shí)，可加重妊娠反應(yīng),。在妊娠晚期患病時(shí),，妊高征的發(fā)生率高于非孕期。妊娠期同時(shí)并發(fā)妊高征與肝炎后果嚴(yán)重,。由于肝功能損害,，凝血功能受影響，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也增高,。 在妊娠早期患病,，新生兒畸形發(fā)生率未見增加，但晚期患病,，早產(chǎn),、死胎、死產(chǎn)及新生兒的死亡率明顯增加,。已證實(shí)無癥狀的乙肝病毒攜帶者,，新生兒出生時(shí)HBsAg陽性者約5～7%,，推測(cè)可能是經(jīng)胎盤傳播，如在妊娠后半期患病,，胎兒及新生兒的HBsAg陽性率約20～30%,。有些新生兒出生時(shí)抗原為陰性，以后再轉(zhuǎn)陽性而發(fā)病,，可能是由于胎兒吸入產(chǎn)道的血液或胎兒受損傷的皮膚傳入所致,。因此妊娠期患病時(shí)間的不同，對(duì)胎兒的影響也各異,。 8.1.3 三,、診斷與鑒別診斷妊娠期合并病毒性肝炎的診斷特點(diǎn)是肝炎初期癥狀與妊娠期的反應(yīng)類似，容易被病人及醫(yī)生所忽視,，待癥狀嚴(yán)重時(shí)才發(fā)現(xiàn),，往往影響預(yù)后。此外妊娠合并病毒性肝炎的診斷,，也不能片面強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)氨酶升高的重要性,，但妊娠出現(xiàn)腸胃道癥狀如惡心、嘔吐,、食欲不振等,，必須想到肝炎的可能，應(yīng)詳細(xì)詢問病史,，如密切接觸,、輸血、注射史等,，并做各項(xiàng)肝功能的測(cè)定,，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。 病毒性肝炎分黃疸型與無黃疸型兩種,。后者較為多見,，約占80%，多有疲勞,、厭食,、肝區(qū)疼痛等，病程發(fā)展較緩慢,。黃疸型肝炎在起病后一周左右出現(xiàn)黃疸,，鞏膜及皮膚黃染，血中膽紅素增高,，此癥應(yīng)與妊娠期肝臟膽汁郁積癥鑒別。后者主訴輕或無主訴,，除黃疸外常有皮膚瘙癢,，轉(zhuǎn)氨酶一般正常,，化驗(yàn)檢查血膽紅素很少超過5mg%。黃疸性肝炎有時(shí)癥狀可突然加劇,，于起病后7～10天,，黃疸進(jìn)行性加深、持續(xù)劇吐,、高熱,、頭痛，特別嚴(yán)重者,，起病急,，黃疸可不重而發(fā)生低血糖等，表示肝實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重壞死,，病人煩躁不安,、譫妄而進(jìn)入昏迷。這種妊娠期重型黃疸性肝炎又稱為妊娠期急性黃色肝萎縮,，死亡率極高,。急性黃色肝萎縮應(yīng)與妊娠脂肪肝相鑒別，脂肪肝是妊娠期突發(fā)的疾病,，起病也急,，轉(zhuǎn)氨酶增高不明顯，血膽紅素高而尿膽紅素陰性,。黃疸,、昏迷及脫水，最后出現(xiàn)肝腎綜合癥,。兩者嚴(yán)重程度與治療方法基本相同,，預(yù)后均差。正確鑒別是作肝活檢,，病毒性黃色肝萎縮的病理變化主要是肝細(xì)胞的廣泛性壞死,，脂肪肝是肝小葉的彌漫性脂肪變性。 8.1.4 四,、妊娠及分娩的處理妊娠合并病毒性肝炎,，若不積極治療，容易發(fā)展為重型,。因此凡確診或疑為肝炎者,，均應(yīng)給積極治療，包括充分休息及營(yíng)養(yǎng),。妊娠早期是否作人工流產(chǎn),，意見尚不一致。妊娠中期及晚期病患者,，均不宜終止妊娠,。因此時(shí)任何藥物或進(jìn)行人工流產(chǎn),，都能增加肝臟的負(fù)擔(dān)。注意及預(yù)防重度妊高征,。晚期患病者對(duì)孕婦及胎兒的影響均較大,，故宜加強(qiáng)治療及觀察。注意及預(yù)防凝血功能障礙（DIC）,，分娩期配好新鮮血液,，并用維生素K1以加強(qiáng)凝血功能，預(yù)防滯產(chǎn),，縮短第二產(chǎn)程,，以減少體力消耗，預(yù)防產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血,。對(duì)重型肝炎要隨時(shí)注意DIC的征象,。注意血壓和尿量，以防肝腎綜合征,。產(chǎn)褥期預(yù)防感染,，應(yīng)用對(duì)肝臟無損害的抗生素。新生兒留臍血作肝功能及抗原測(cè)定,，陰性者仍可能發(fā)生病毒性肝炎,，故每一個(gè)新生兒都必須隔離護(hù)理，并密切注意有無肝炎癥狀出現(xiàn),。不宜母乳喂養(yǎng),。母親回奶時(shí)不宜用雌激素，以防損傷肝臟,。 8.2 雙胎妊娠一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)以上胎兒者稱為多胎妊娠,，其中以雙胎妊娠最多見。近年來,，由于促排卵藥物如克羅米芬,、hMG等的應(yīng)用，多胎妊娠有上升趨勢(shì),。多胎妊娠為高危妊娠,，孕婦合并癥，并發(fā)癥多,，圍產(chǎn)兒死亡率高,，應(yīng)重視孕期及分娩期的處理。本節(jié)討論最常見的雙胎妊娠,。 8.2.1 （一）雙卵雙胎由兩卵子分別受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎,。兩個(gè)卵子可從同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或兩側(cè)卵巢的成熟卵泡排出,。由于兩個(gè)胎兒的基因不盡相同,，故胎兒性別可相同或不同,，外貌如同兄弟姊妹,。兩個(gè)受精卵各自種植在宮腔不同部位，形成兩個(gè)獨(dú)立的胎盤和胎囊,，兩者血液循環(huán)互不相通,，兩個(gè)胎囊之間由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成。 8.2.2 （二）復(fù)制時(shí)間的不同而不相同,，在桑椹胚期復(fù)制者與雙卵雙胎相同；在囊胚期復(fù)制者,，兩個(gè)胎兒有共同胎盤及絨毛膜,，但有各自的羊膜囊，兩個(gè)胎囊間為兩層羊膜,，此種約占2/3,；如在羊膜形成后胚胎才復(fù)制者，兩個(gè)胎兒共有一個(gè)胎盤,，共存于一個(gè)胎囊內(nèi),，此種極少，僅占1%,；如在原始胚盤形成后又復(fù)制者,，則將形成聯(lián)體雙胎。單卵雙胎的兩個(gè)胎盤間血循環(huán)相通,，如有動(dòng)靜脈吻合可引起嚴(yán)重的雙胎輸血綜合征,。如一個(gè)胎兒停止發(fā)育并死亡，可被另一胎兒擠壓成片狀,，稱為紙樣胎兒,，分娩時(shí)與正常胎兒同時(shí)娩出。 |
|
|
