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前言：我們知道,，肺部惡性腫瘤的治療總的原則是：原發(fā)的肺癌能手術(shù)的首選手術(shù)治療,；不能手術(shù)的小細(xì)胞是放化療,，非小細(xì)胞肺癌若靶向治療敏感首選靶向治療，不敏感則是放化療（或化療加免疫治療）,；后線的安羅替尼治療,；而對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤，單發(fā)的位于外周部位的可楔形切除或肺段切除的可以選擇手術(shù),，多發(fā)的或位于肺中央部位的一般保守治療,。但臨床上卻常有一些特殊情況，比如：患者高齡或其他身體條件不佳不能耐受手術(shù),；又或者對(duì)手術(shù)非?？咕埽瑘?jiān)決不同意外科手術(shù),；抑或腫瘤寡轉(zhuǎn)移,，但不能手術(shù),，也無(wú)法耐受化療等等,。那么這部分病人仍可以接受局部的治療，目前最主要的包括立體定向放療（SBRT）,、微波熱消融,、伽馬刀（也屬放療的一種）、氬氦刀冷凍消融等技術(shù),。今天與大家分享的就是最后,，也是近幾年才應(yīng)用到肺癌治療領(lǐng)域的氬氦刀冷凍消融技術(shù)。

　患者為女性,，金華人,，今年65歲，下面是她的病史：

　患者是胰腺癌術(shù)后,，去年5月份做的手術(shù),，術(shù)后曾行化療，此次于4月前發(fā)現(xiàn)左肺轉(zhuǎn)移,，又化療4次,，但骨髓抑制副反應(yīng)明顯,，無(wú)法繼續(xù)耐受。從其CT片上來(lái)看,，病灶偏大，不適合行楔形切除,，若外科手術(shù)治療，得左下葉切除,，而對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤，切除肺葉顯然也不是上選之策,。是不是可以放療,？當(dāng)然也可以，但因?yàn)槲覀€(gè)人對(duì)放療不是非常了解,，不知道胰腺癌對(duì)放療敏感性如何,，而且放射性肺炎或心包炎等副反應(yīng)容易發(fā)生，也仍有骨髓抑制副反應(yīng),。局部的治療可考慮熱消融或冷凍消融,。由于我們科另外診療組曾經(jīng)有病例做過(guò)微波熱消融，據(jù)說(shuō)疼痛非常劇烈,，患者接受度低,。而3個(gè)月前我們組曾經(jīng)請(qǐng)吳中區(qū)人民醫(yī)院的李鐘主任來(lái)做過(guò)一例氬氦刀冷凍消融,，治療過(guò)程沒(méi)有明顯不適,，主要是同一體位時(shí)間較久有些不舒服,，但疼痛不明顯，治療過(guò)程少許氣胸,，置根細(xì)引流管抽抽就好了，都不需要接水封瓶,，術(shù)后恢復(fù)也挺好,。所以這次患者來(lái)咨詢(xún)我，我告訴她有這么個(gè)技術(shù),，讓她自己多方了解打聽(tīng),，如果同意在我們這里施行，可以聯(lián)系李鐘主任來(lái)金華予以會(huì)診手術(shù),。最后,，患者決定接受氬氦刀冷凍消融,，手術(shù)安排在昨天中午進(jìn)行。下面我們來(lái)看其治療過(guò)程：

上圖示冷凍消融前的病灶,，我們分別標(biāo)識(shí)大的為病灶1,，小的為病灶2

上圖示冷凍消融設(shè)備

上圖示探針，啟動(dòng)低溫后針頭部位有霧氣產(chǎn)生

上圖示消融只需在胸部作一約0.5厘米的小切口,，局部下即可

上圖示病灶1穿刺定位

上圖示置入探針（冷凍刀頭）

上圖示刀頭進(jìn)入病灶1,，黃色箭頭示刀頭，紅色示病灶

上圖示病灶1刀頭已經(jīng)到位

上圖示病灶2穿刺定位

上圖示刀頭進(jìn)入病灶2

上圖示病灶2刀頭已經(jīng)就位

上圖示冰球覆蓋病灶1大部,，僅靠脊柱側(cè)少許仍未覆蓋

上圖示冰球覆蓋病灶1全部

上圖示冷凍消融進(jìn)行中

上圖示冰球覆蓋病灶2全部

上圖示冷凍完成后的病灶1

上圖示冷凍完成后的病灶2

上圖示冷凍完成后的肺窗所見(jiàn)

與李鐘主任合影留念,，感謝李主任幫助傳授新技術(shù)

　患者消融完成后因少量氣胸，有胸部脹感不適,，予以放置細(xì)引流管一根接負(fù)壓球反復(fù)抽吸幾次后就明顯改善,，回病房后適當(dāng)止血抗炎及對(duì)癥處理。后續(xù)長(zhǎng)久的效果及是否需要二次再消融或輔以小劑量放療（對(duì)周邊活躍部分的腫瘤若未能完全來(lái)活,，可作為補(bǔ)充）,。

　個(gè)人以為：氬氦刀冷凍消融技術(shù)還是不錯(cuò)的，當(dāng)然也不能無(wú)限擴(kuò)大適應(yīng)證,，作為局部治療,，效果可能不會(huì)比SBRT、熱消融或其他伽馬刀什么的差（沒(méi)有查到相互比較的研究類(lèi)文章）,，而且冷凍前可以取活檢是其優(yōu)勢(shì),。我們也要對(duì)其有客觀的認(rèn)識(shí)，作為只是局部處理的技術(shù),，本身就是姑息性的,。后續(xù)多久會(huì)復(fù)發(fā)或再進(jìn)展，我這里才第2例,，還需要后續(xù)的觀察隨訪,。所以昨天晚上我又查了下氬氦刀冷凍消融的文獻(xiàn),，其主要內(nèi)容附在文后,，供大家參考。

文獻(xiàn)學(xué)習(xí)：

題目：氬氦刀冷凍消融治療肺癌的研究進(jìn)展 

作者：張?jiān)漆?，蔡迎玖,，陳田?nbsp;，高小俊 

單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院胸外科,，天津 3017000

原理：分別以氦氣和氬氣作為熱媒和冷媒,，通過(guò)對(duì)局部腫瘤組織 進(jìn)行急速升溫和超低溫冷凍，以達(dá)到毀損的效果,， 是近年來(lái)興起的腫瘤局部微創(chuàng)治療技術(shù)之一,。氬 氦刀的刀桿具有較好的熱絕緣性,，升溫和降溫處 理只局限于超導(dǎo)刀尖端，不會(huì)使其他部位（如穿刺 路徑上的組織）受到損傷,。

適應(yīng)證：因高齡,、呼吸功能差不能承受手術(shù)的惡性腫瘤患者；合并縱隔淋巴結(jié)擴(kuò)散,，有穿刺進(jìn)針路徑的患者,；拒絕手術(shù)或手術(shù)無(wú)法切除的中心型惡性腫瘤患者。

優(yōu)點(diǎn)：易于開(kāi)展和監(jiān)控,， 具有定位準(zhǔn)確,、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等,。

冷凍消融組織病理過(guò)程：4周后病理表現(xiàn)為肺變實(shí),、蒼白、無(wú)血管,；7 周后小腫塊形成,、瘢痕形 成及收縮更為明顯；14 周后瘢痕出現(xiàn)纖維化并可堵塞支氣管殘端 ,。

還有研究表明：冷凍治療可以增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放化療的敏感性,，冷凍治療聯(lián)合化療具有協(xié)同效果。

氬氦刀冷凍消融治療肺癌的優(yōu)點(diǎn)： ①冷 凍消融聯(lián)合放化療可使腫瘤負(fù)荷迅速降低,，并增 加治療效果,；②冷凍治療可使細(xì)胞內(nèi)處于遮蔽狀態(tài)的腫瘤抗原釋放，解除機(jī)體免疫抑制狀態(tài),，使機(jī) 體的抗腫瘤免疫力提高,；③冷凍消融技術(shù)作用于局部，對(duì)膠原基質(zhì)部分不造成破壞,，可安全地應(yīng)用 于膈肌,、大血管以及胸壁附近的肺癌消融治療；④ 氬氦刀冷凍消融系統(tǒng)不存在電源回路問(wèn)題,，對(duì)肺組織的熱傳導(dǎo)效率提高 20 倍,，可用于已植入心臟 起搏器的患者，有利于實(shí)現(xiàn)快速冷凍及擴(kuò)大冷凍 消融范圍,；⑤氬氦刀冷凍消融造成的疼痛較輕,，患者的耐受能力明顯提高；⑥氬氦刀冷凍消融可在局部麻醉的條件下進(jìn)行,，安全性高,；⑦制冷或加熱只局限于超導(dǎo)刀尖端，直接破壞靶區(qū)腫瘤組織,，不 會(huì)對(duì)穿刺路徑上的組織產(chǎn)生大的損傷 ,。

注意：單一氬氦刀冷凍消融術(shù) 的遠(yuǎn)期療效有限,，如要延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高治療效果,，需結(jié)合放療,、化療等治療手段。

主要并發(fā)癥：（1）對(duì)臟器功能的影響,；（2）術(shù)后出血,；（3）術(shù)后反應(yīng)性發(fā)熱，發(fā)生率達(dá)50%,；（4）反應(yīng)性胸腔積液,，發(fā)生率5%。