第一節(jié)　解剖——重要,！

　　（一）直腸的解剖
　　· 直腸全長(zhǎng)約12～15cm,。
　　· 以腹膜反折為界：
　?、?nbsp;直腸上段：其前面和兩側(cè)均有腹膜覆蓋，并與膀胱或子宮之間形成直腸膀胱或直腸子宮陷凹,。
　?、?nbsp;直腸下段：全部位于腹膜外。
　　
　　· 男性：
　?、?nbsp;上部前方：隔以直腸膀胱陷凹與膀胱底上部和精囊相鄰,。
　　② 下部前方：借直腸膀胱膈與膀胱底,、前列腺,、精囊腺、輸精管及輸尿管相鄰,。
　　
　　· 女性：
　?、?nbsp;上方：隔著直腸子宮陷凹與子宮頸,、陰道后穹隆相鄰,。
　　② 下部：借直腸陰道膈與陰道后壁相鄰,。
　　
　　· 上部與結(jié)腸粗細(xì)相同,，下部擴(kuò)大成直腸壺腹,。
　　· 該處有上、中,、下三條半月形直腸橫壁,，稱(chēng)直腸瓣。
　　
　?、?nbsp;肛柱：直腸下端黏膜處的縱行皺襞,。
　　② 肛瓣：相鄰肛柱的基底之間有半月形皺襞,。
　?、?nbsp;肛竇：肛瓣與肛柱下端圍成肛竇，是肛門(mén)腺的開(kāi)口處,，囊內(nèi)易存糞屑,，繼發(fā)感染易發(fā)生肛竇炎。
　?、?nbsp;肛乳頭：肛柱與肛管的相連處有三角形的肛乳頭,。 
　　
　　極其重要！——【齒狀線】
　　
　　· 直腸與肛管交界處,，由肛柱和肛瓣形成的一個(gè)齒狀環(huán),。
　　· 是直腸肛管的交界線，也是內(nèi),、外胚層的交界處,。
　　· 既是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，也有重要的臨床意義,。 

　　
　　【白線】
　　△ 位于齒狀線與肛緣之間,，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部交界處；
　　△ 指檢可觸及一淺溝——括約肌間溝,。
　　
　?。ǘ└毓艿慕馄?br>　　· 起自齒狀線，止于肛門(mén)緣,，全長(zhǎng)1.5～2.0cm,。
　　· 上部?jī)?nèi)襯移行上皮，下部為角化的鱗狀上皮,。
　　· 周?chē)粌?nèi),、外括約肌所環(huán)繞，呈環(huán)狀收縮封閉肛門(mén),。
　　
　　· 【肛墊】位于直腸,、肛管結(jié)合處,，亦稱(chēng)痔區(qū)，為一寬約1.5cm環(huán)狀海綿組織帶,，富含血管,、結(jié)締組織、彈性組織及纖維肌性組織（Treitz?。?。
　　· Treitz肌呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上,，協(xié)助括約肌封閉肛門(mén),，并感受肛門(mén)精細(xì)感覺(jué)。
　　

第二節(jié)　痔,、肛裂,、直腸肛管周?chē)撃[、肛瘺

　?。ㄒ唬┲獭畛Ｒ?jiàn)的肛腸疾病,。
　　
　　1.概念：
　　① 內(nèi)痔：肛墊的支持結(jié)構(gòu),、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位,。
　　② 外痔：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成,。
　?、?nbsp;混合痔：內(nèi)痔與外痔相互融合。
　　
　　2.診斷：
　?。?）內(nèi)痔：
　　· 主要表現(xiàn)：出血和脫出,，無(wú)痛性間歇性便后鮮血是常見(jiàn)癥狀；
　　· 問(wèn)題——為什么內(nèi)痔不疼,？
　　
　　
　　內(nèi)痔的好發(fā)部位：
　　截石位3,、7、11點(diǎn),。
　　【例題】?jī)?nèi)痔的好發(fā)部位為膝胸位幾點(diǎn),？
　　
　　
　　
　　【例題】?jī)?nèi)痔的好發(fā)部位為膝胸位幾點(diǎn)？
　　A.1,、3,、7
　　B.3、7,、9
　　C.3,、7、11
　　D.2,、4,、6
　　E.1,、5,、9

     【答案】E

　　【內(nèi)痔的分度】

　　（2）外痔：肛門(mén)不適,、潮濕不潔,、瘙癢，如血栓形成及皮下血腫則有劇痛,，最常見(jiàn)于血栓性外痔,。
　　
　　（3）混合痔：
　　· 內(nèi)痔,、外痔的癥狀同時(shí)存在,，Ⅲ度以上內(nèi)痔多為混合痔。
　　· 逐漸加重,，呈環(huán)狀脫出肛門(mén)外——環(huán)狀痔,。
　　· 脫出痔塊被痙攣的括約肌嵌頓，以致水腫,、淤血甚至壞死——嵌頓性痔或絞窄性痔,。
　　
　　3.治療——三個(gè)原則：
　　（1）無(wú)癥狀的痔無(wú)須治療,；
　?。?）有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀而非根治,；
　?。?）以保守治療為主。
　　治療方法：
　?。?）一般療法（調(diào)整飲食,、坐浴等）；
　?。?）硬化劑注射,、冷凍；
　?。?）手術(shù)：結(jié)扎法,、膠圈套扎療法,、痔切除術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)和血栓外痔剝離術(shù)等,。
　　
　?。ǘ└亓?br>　　1.概念：指齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍，方向與肛管縱軸平行,，呈梭形,。
　　
　　2.診斷：
　　· 常見(jiàn)于肛管后正中部位，可引起肛周劇痛,。
　　· 典型的臨床表現(xiàn)——疼痛,、便秘和出血。
　　
　　
　　· 局部檢查——肛裂“三聯(lián)征”——可確診,。
　　· ①肛裂
　　· ②前哨痔：裂口下端皮膚因炎癥,、水腫及靜脈、淋巴回流受阻,，形成袋狀皮垂向下突出于肛門(mén)外,。
　　· ③齒狀線上相應(yīng)的乳頭肥大
　　
　　3.治療——非手術(shù)為主。
　?、?：5000高錳酸鉀溫水坐?。?br>　?、诳诜彏a劑或石蠟油,，以利排便；
　?、鄱喑允卟怂m正便秘,；
　　④局部普魯卡因麻醉,，側(cè)臥位,，用手指擴(kuò)張肛管。
　　· 經(jīng)久不愈,，可采用肛裂切除術(shù),、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。
　　
　　【必要的的解剖知識(shí)】
　　1.直腸肛管?。?br>　?、?nbsp;內(nèi)括約肌
　　② 外括約肌
　?、?nbsp;肛提肌
　　
　?。?）肛管內(nèi)括約肌：
　　· 由直腸環(huán)肌在直腸下端增厚而形成，為不隨意肌,。
　　· 受自主神經(jīng)支配,，不具備括約肛門(mén)的能力，但能協(xié)助排便,。
　　
　?。?）肛管外括約肌：是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌,，屬隨意肌,。分為深部,、淺部和皮下部,。3部分組成3個(gè)肌環(huán)：
　　①深部:上環(huán),，收縮時(shí)上提肛管,；
　　②淺部:中環(huán),，收縮時(shí)向后牽拉肛管,；
　　③皮下部:下環(huán),，收縮時(shí)向前下?tīng)坷毓堋?br>　　· 三環(huán)同時(shí)收縮使肛管緊閉,。
　　
　　（3）肛提?。?br>　　· 根據(jù)其纖維排布分別稱(chēng)為恥骨直腸肌,、恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。
　　· 是托起盆底,、幫助排便和括約肛管的重要結(jié)構(gòu),。
　　
　　（4）肛管直腸環(huán)：
　　· 由肛管內(nèi)括約肌,、直腸壁縱肌下部,、外括約肌深部和恥骨直腸肌纖維共同構(gòu)成的肌環(huán)。
　　· 是括約肛管的重要結(jié)構(gòu),，若完全切斷將引起大便失禁,。
　　
　　2.直腸肛管周?chē)g隙：與肛周膿腫的發(fā)生和治療有關(guān)。包括：
　?。?）肛提肌以上：
　?、俟桥柚蹦c間隙；
　?、谥蹦c后間隙：在直腸與骶骨之間,，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。
　　
　　（2）肛提肌以下：
　?、僮歉毓荛g隙（或坐骨直腸間隙）：位于坐骨肛管橫膈以上,；
　　②肛門(mén)周?chē)g隙：位于坐骨肛管橫膈以下至皮膚之間,。
　　· 這兩個(gè)間隙均可經(jīng)肛管后左右相通,，分別稱(chēng)深部肛管后間隙、淺部肛管后間隙,。
　　
　?。ㄈ┲蹦c肛管周?chē)撃[
　　1.概念：指直腸肛管周?chē)浗M織內(nèi)或其周?chē)g隙內(nèi)的急性化膿性感染，并形成膿腫,。
　　
　　
　　坐骨肛管間隙膿腫
　　
　　
　　
　　2.診斷：
　　

　　
　　各種肛周膿腫的表現(xiàn)（簡(jiǎn)化應(yīng)試版）

　　3.治療：
　?。?）非手術(shù)：抗生素,、溫水坐浴、局部理療,、口服緩瀉劑以減輕患者排便時(shí)疼痛,。
　　（2）手術(shù)：切開(kāi)引流,。
　　
　?。ㄋ模└丿?br>　　1.概念：肛門(mén)周?chē)娜庋磕[性管道，由直腸肛管周?chē)撃[破潰或切開(kāi)引流后形成,，是直腸肛管周?chē)装Y的慢性期表現(xiàn),。
　　
　　由內(nèi)口、瘺管,、外口組成,。
　　△ 內(nèi)口：位于齒狀線附近；
　　△ 外口：位于肛周皮膚上,，經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作,。
　　△ 外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn),，肛瘺越復(fù)雜,。
　　
　　2.診斷：
　　· 肛門(mén)周?chē)l(fā)現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)外瘺口，并不斷有少量膿性、血性,、黏液性分泌物排出,，有時(shí)肛門(mén)部潮濕、瘙癢或形成潰瘍,。
　　·瘺管位置低者,，自外口向肛門(mén)方向可觸及索條樣瘺管。
　　·瘺管造影：發(fā)現(xiàn)竇道即可診斷,。
　　
　　【肛瘺的Goodsall規(guī)律】
　　· 于肛門(mén)中央劃一橫線,，
　　① 外口在線后方:瘺管常呈彎型,，內(nèi)口在后正中線處,；
　　② 外口在線前方:瘺管多為直型,，內(nèi)口在附近肛竇上,。
　　
　　3.治療——不能自愈，必須手術(shù),！
　　△ 原則：將瘺管切開(kāi),，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合,。
　　△ 包括：掛線療法,、肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)等,。
　　

第三節(jié)　直腸癌

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)與診斷
　　1.臨床表現(xiàn)
　?。?）直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感,，肛門(mén)下墜感,。
　　（2）癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血,，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膿血便,。
　　（3）腸壁狹窄癥狀：大便變形,、變細(xì),，嚴(yán)重時(shí)低位腸梗阻的癥狀,。
　?。?）晚期：
　　· 侵犯前列腺：尿頻、尿痛,；
　　· 侵犯骶前神經(jīng)：持續(xù)性劇烈疼痛,；
　　· 肝轉(zhuǎn)移：肝大,、腹水、黃疸,、貧血、消瘦,、水腫等,。
　　2.診斷

　　
　　續(xù)表

　?。ǘ┦中g(shù)方法及適應(yīng)證——根治性手術(shù)。
　　

　　
　　
　　小結(jié)：直腸癌手術(shù)方法