裁判要旨

團(tuán)體意外險中的比例賠付條款,，法律性質(zhì)不屬于《保險法》第十七條第二款“免除保險人責(zé)任的條款”，賠付依據(jù)應(yīng)遵循保險合同的約定,。

基本案情

2014年2月27日,，人保財險江寧支公司承保常州市某加工廠為其員工合計8人投保的團(tuán)體意外傷害保險，保險期間自2014年2月28日零時起至2015年2月27日二十四時止,。保險單載明：按照《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險條款》（以下簡稱《團(tuán)體意外傷害保險條款》）,，保障項目：意外事故、殘疾給付,，每人保險金額為50萬元,。《團(tuán)體意外傷害保險條款》及所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（下稱《人損評定標(biāo)準(zhǔn)》）中有關(guān)殘疾保險責(zé)任條款：“本標(biāo)準(zhǔn)對功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級,，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級,，最重為一級，最輕為十級,。與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔,，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%,，每級差10%”,。

2014年9月26日，投保人職員王某在工作過程中發(fā)生保險事故，常州市武進(jìn)區(qū)社保局出具的《認(rèn)定工傷決定書》認(rèn)定王某系工傷,。后該市勞動能力鑒定委員會出具的《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》認(rèn)定王某系工傷十級傷殘,。

2015年6月30日，被保險人王某向常州市武進(jìn)區(qū)人民法院起訴,，請求法院判令人保財險江寧支公司賠償5萬元,，并承擔(dān)本案訴訟費。

爭議焦點

本案主要爭議焦點：

1.涉案保險條款約定的《人損評定標(biāo)準(zhǔn)》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付的條款,，是否屬于免除保險人責(zé)任的條款,？

2.原告王某提交常州市勞動能力鑒定委員會出具的《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》認(rèn)定王某系工傷十級傷殘，是否完成了其主張給付殘疾保險金的舉證責(zé)任,？

審理情況

一審中,，針對主要爭議焦點，人保財險江寧支公司提出了抗辯意見：一是本案為商業(yè)保險合同糾紛,，投保人在投保單中聲明一欄中已簽章確認(rèn)：“對所附投保險種所適用的條款,，保險人已向其詳細(xì)介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責(zé)任的條款履行了明確說明義務(wù),，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容,，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)”。保險人簽發(fā)保險單,，故保險合同成立并生效,，即保險條款約定具有法律效力；二是本案保險責(zé)任應(yīng)根據(jù)保險單載明的條款約定,，傷殘標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照《人損評定標(biāo)準(zhǔn)》約定的傷殘等級對應(yīng)的百分比確定保險金賠償,；三是根據(jù)原告王某的實際傷情，對照《人損評定標(biāo)準(zhǔn)》,，不構(gòu)成意外保險的傷殘等級。據(jù)此,，人保財險江寧支公司沒有支付殘疾保險金的事實和合同依據(jù),。

一審法院經(jīng)審理認(rèn)為：涉案《人損評定標(biāo)準(zhǔn)》中所列的傷殘未能涵蓋所有的傷殘情形，雖然保險合同中約定保險人對其列明的殘疾程度進(jìn)行賠償,，但縮小了賠償責(zé)任范圍,，屬于責(zé)任免除條款。進(jìn)而根據(jù)本案保險合同中關(guān)于保險人僅對《人損評定標(biāo)準(zhǔn)》列明的殘疾程度進(jìn)行賠償?shù)臈l款,，未記載于投保單和保險單上,，也沒有以足以引起投保人注意的文字、字體,、符號或者其他明顯標(biāo)志進(jìn)行標(biāo)注,，認(rèn)定保險人未履行對該免責(zé)條款進(jìn)行提示的義務(wù)，判決人保財險江寧支公司賠償5萬元。

一審判決后,，人保財險江寧支公司提出上訴,，上訴的主要事實和理由，同一審代理觀點,。

二審法院經(jīng)審理認(rèn)為：在一審判決認(rèn)定的基礎(chǔ)上,，本案涉案條款為格式條款，理解上存在歧義即原告王某傷殘程度對照《人損評定標(biāo)準(zhǔn)》未列明的,，是否根據(jù)其工傷認(rèn)定十級傷殘賠償還是不屬于保險責(zé)任,，最終做出了有利于被保險人王某的解釋，二審判決駁回上訴,，維持原判,。

二審判決后，人保財險江寧支公司申請再審,。再審的理由同一,、二審代理觀點。

再審中,，首先由常州市中級人民法院進(jìn)行“釋明”庭審程序,，出具“民事釋明函”，裁定結(jié)果仍然是同二審,；后由江蘇省高院進(jìn)行再審,，經(jīng)省高院再審審理認(rèn)為：對免除保險人責(zé)任的條款的判定，應(yīng)遵守保險法中訂立保險合同的公平原則,。涉案《人損評定標(biāo)準(zhǔn)》是兼顧被保險人利益的同時合理分擔(dān)各方權(quán)利義務(wù)的約定,，且該標(biāo)準(zhǔn)是國務(wù)院保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)明令要求保險公司在商業(yè)保險中采用的人身傷殘保險金給付標(biāo)準(zhǔn)，該約定認(rèn)定為“免除保險人責(zé)任的條款”缺乏依據(jù),。原告王某以工傷鑒定10級傷殘,，與保險合同約定的《人損評定標(biāo)準(zhǔn)》在鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、適用范圍上存在不同,，其主張不能成立,，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利法律后果，再審法院判決撤銷原一,、二審判決,，駁回王某的訴訟請求。

評析

（一）免除保險人責(zé)任的條款認(rèn)定問題

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定,，保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款,、免賠額、免賠率,、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款,，可以認(rèn)定為《保險法》第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。 《保險法》第十七條第二款規(guī)定，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單,、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明,；未作提示或者明確說明的,，該條款不產(chǎn)生效力。

對于保險合同中約定傷殘比例賠付條款是否屬于免責(zé)條款的問題,？上述司法解釋對此界定采取了從寬認(rèn)定的原則,，司法實踐中往往生搬硬套地認(rèn)定該條款約定屬于免責(zé)條款，忽視了保險免責(zé)條款分類的問題,。

本案,，適用《團(tuán)體意外傷害保險條款》是基于傷殘輕重而確定給付比例，并未限制或損害被保險人利益,，符合保險損失賠償原則,。而《人損評定標(biāo)準(zhǔn)》是合同雙方當(dāng)事人對保險責(zé)任、人身保險傷殘如何進(jìn)行賠償約定的賠償標(biāo)準(zhǔn),，并未在保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的范圍內(nèi)減輕或者排除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的風(fēng)險與損失,，故不屬于“比例賠付或者給付”，進(jìn)而不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免除保險人責(zé)任的條款,。如果此類條款都被定性為免除保險人責(zé)任的條款,，那么免除保險人責(zé)任的條款范圍將被無限制擴(kuò)大，也便不存在保險公司對全部合同內(nèi)容進(jìn)行說明的可能性,。對此概念范圍做出合理定性,，才能體現(xiàn)明確說明義務(wù)的針對性并避免遭到曲解引用。

（二）人身傷殘保險金的給付依據(jù)

商業(yè)保險合同是以雙方當(dāng)事人意思自治,，締約自由的原則訂立,。關(guān)于保險合同中人身保險傷殘如何進(jìn)行賠償約定的標(biāo)準(zhǔn)，雙方均應(yīng)按約履行,。如適用其他傷殘等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)評定傷殘等級情況與保險合同約定并不相符,，不符合保險精算相關(guān)規(guī)則，破壞了合同締約的自愿平等原則,，無形中擴(kuò)大了保險公司的承保責(zé)任，對保險公司造成實質(zhì)上的不公平,。長此以往,，將會破壞保險公司承保此類產(chǎn)品的積極性，從而對客戶的長遠(yuǎn)利益造成不利影響,。

聲明：本公眾號轉(zhuǎn)載文章來自網(wǎng)絡(luò),，文章內(nèi)容僅屬作者個人觀點，不代表本號立場。我們已注明出處,，其版權(quán)和文責(zé)屬原作者所有,。

本文來源：江蘇保險中介