【關(guān)鍵字】意外傷害保險(xiǎn)合同 格式條款 理賠期限

【案情簡介】

原告：伍先友

被告：中國人壽保險(xiǎn)保險(xiǎn)股份公司城口縣支公司

被告于2006年4月28日向原告簽發(fā)了人身意外傷害綜合保險(xiǎn)單,，被保險(xiǎn)人和受益人均為吳維英,，意外傷害保險(xiǎn)金額為30000元，“特別約定”的第2項(xiàng)為：被保險(xiǎn)人從事五,、六類職業(yè)時(shí),，意外傷害及意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額按50％給付。

2006年11月22日,，吳維英乘坐長安輕型普通貨車時(shí)發(fā)生交通事故死亡,。原告是吳維英的唯一繼承人。吳維英為農(nóng)民,，從事的職業(yè)為種植業(yè)（職業(yè)分類表中的前四類職業(yè)之一）,。

原告于2006年12月1日向被告提出理賠請(qǐng)求，被告認(rèn)為保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí),，吳維英乘坐的是營業(yè)用貨車,，屬于職業(yè)分類表中從事第五類職業(yè)者，按保險(xiǎn)合同的“特別約定”應(yīng)只賠償15000元保險(xiǎn)金,。原告與被告就保險(xiǎn)理賠問題未達(dá)成協(xié)議,，故原告訴訟至法院,。

【裁判要點(diǎn)】

經(jīng)法院審理認(rèn)為,，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同的條款,，保險(xiǎn)人與投保人,、被保險(xiǎn)人或受益人有爭議時(shí),，人民法院應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。本案中,，被保險(xiǎn)人吳維英在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí),，是營業(yè)用貨車的乘坐人員，被告將乘坐人員解釋為隨車人員,，將乘坐營業(yè)用貨車解釋為從事第五類職業(yè),，屬對(duì)保險(xiǎn)合同條款的擴(kuò)大解釋。對(duì)保險(xiǎn)合同條款的理解有歧義時(shí),，人民法院尚且應(yīng)作出不利于保險(xiǎn)人的解釋,，對(duì)保險(xiǎn)合同條款作出的不利于被保險(xiǎn)人或受益人的擴(kuò)大解釋，當(dāng)然更不能獲得人民法院的支持,。因此被告對(duì)保險(xiǎn)合同條款的理解意見,，法院不能采納，被告主張只應(yīng)支付15000元保險(xiǎn)金,，法院不能支持,，被告應(yīng)向保險(xiǎn)合同受益人吳維英賠償保險(xiǎn)金30000元。

受益人吳維英在保險(xiǎn)事故中死亡,，保險(xiǎn)金應(yīng)依法賠償給受益人吳維英的法定繼承人即本案原告,。本案保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被告未在合理期限內(nèi)給付保險(xiǎn)金,，其責(zé)任在于被告對(duì)保險(xiǎn)合同條款的錯(cuò)誤理解,，因此被告應(yīng)承擔(dān)由此而給原告造成的損失。保險(xiǎn)事故發(fā)生后,，應(yīng)給保險(xiǎn)人合理的理賠期限,，在該期限內(nèi)保險(xiǎn)人未給付保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人才應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任,。結(jié)合《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定的精神,，法院認(rèn)為合理的理賠期限以確定為2個(gè)月為宜，因此原告訴請(qǐng)被告自2006年12月1日起支付利息的請(qǐng)求法院不能支持,，利息應(yīng)自2007年2月1日起按銀行同期貸款利率支付為宜,。

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十一條、第二十四條第一款,、第二款,，《中華人民共和國繼承法》第二條、第三條,、第十條第一款,、第二款之規(guī)定，判決如下：

一、被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司城口支公司應(yīng)賠償原告伍先友保險(xiǎn)金30000元,，并自2007年2月1日起按銀行同期貸款利率支付利息,，在本判決書生效后十五日內(nèi)履行。

二,、案件受理費(fèi)減半收取280元由被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司城口支公司負(fù)擔(dān),。

【法理分析】

保險(xiǎn)合同是當(dāng)事人約定，一方向他方支付保險(xiǎn)費(fèi),，他方在約定事故出現(xiàn)造成損害或在約定的其他事實(shí)及條件出現(xiàn)時(shí),，負(fù)給付保險(xiǎn)金義務(wù)的合同。本案中,，原告伍先友之妻吳維英為被保險(xiǎn)人與受益人,，而保險(xiǎn)人則為被告中國人壽保險(xiǎn)保險(xiǎn)股份公司城口縣支公司，因吳維英死亡,，其惟一合法繼承人原告伍先友有權(quán)繼承其妻子的保險(xiǎn)金,。

另外，依保險(xiǎn)標(biāo)的可以將保險(xiǎn)分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)與人身保險(xiǎn),，人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn),，其下又分為人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn),、意外傷害保險(xiǎn)三大類,，依據(jù)本案的事實(shí)可知吳維英與被告中國人壽保險(xiǎn)保險(xiǎn)股份公司城口縣支公司簽訂的保險(xiǎn)合同為意外傷害保險(xiǎn)合同，即在被保險(xiǎn)人遭受意外事故致殘或死亡時(shí),，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或受益人支付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn),。

本案中被保險(xiǎn)人吳維英乘坐長安輕型普通貨車時(shí)發(fā)生交通事故死亡，依據(jù)雙方簽訂的意外傷害保險(xiǎn)合同,，被告便需要向其支付保險(xiǎn)金,，原告作為被保險(xiǎn)人吳維英的惟一合法繼承人有權(quán)繼承保險(xiǎn)金。但原被告之間就保險(xiǎn)金的具體數(shù)額有爭議,，而且對(duì)支付利息的起算日期有不同意見,。

對(duì)保險(xiǎn)金的爭議主要緣于吳維英與被告中國人壽保險(xiǎn)保險(xiǎn)股份公司城口縣支公司簽訂的保險(xiǎn)合同中“特別約定”的第2項(xiàng)。其規(guī)定：“被保險(xiǎn)人從事五,、六類職業(yè)時(shí),，意外傷害及意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額按50％給付。”

本案中,，被保險(xiǎn)人吳維英乘坐長安輕型普通貨車時(shí)發(fā)生交通事故死亡,，被告認(rèn)為保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，吳維英乘坐的是營業(yè)用貨車,，而“營業(yè)用貨車司機(jī)及隨車人員”為職業(yè)分類表中的第五類職業(yè),，被告認(rèn)為吳維英屬于職業(yè)分類表中從事第五類職業(yè)者中的“隨車人員”,，因此只同意按照保險(xiǎn)金額的50％來計(jì)算，即只同意賠償15000元,。原告則不同意此意見,。這涉及到對(duì)合同條款的解釋,，根據(jù)舊《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十一條的規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款,，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭議時(shí),，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋,。” 

本案中，僅僅因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人吳維英乘坐長安輕型普通貨車就將其認(rèn)定為職業(yè)分類表中的“隨車人員”,，顯然不符合通常理解,，因?yàn)槁殬I(yè)分類表是對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)進(jìn)行特殊規(guī)定，而職業(yè)分類表中的“隨車人員”一般主要傾向于從事某種穩(wěn)定的與營業(yè)用貨車有關(guān)的職業(yè),。而本案中被保險(xiǎn)人吳維英為農(nóng)民,，從事的職業(yè)為種植業(yè)（職業(yè)分類表中的前四類職業(yè)之一），只是偶爾乘坐長安輕型普通貨車,，此處不應(yīng)將其理解為“隨車人員”,，這是法理上對(duì)“隨車人員”的理解。

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十一條的規(guī)定,，人民法院應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋,，此處被告的解釋就更不正當(dāng)了。其實(shí),，舊《中華人民共和國保險(xiǎn)法》的此條規(guī)定是有一定爭議的,，因?yàn)檫@無形中造成了一種不公平，即似乎只要保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人就合同的條款存在爭議,，就作出被保險(xiǎn)人有利的解釋,。

特殊說明，2009年新修訂的《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（2009年10月1日起實(shí)施）第三十條對(duì)此條款做出了新的規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,，保險(xiǎn)人與投保人,、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋,。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的,，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”根據(jù)新修訂的《中華人民共和國保險(xiǎn)法》看本案的情況,，本案實(shí)質(zhì)上屬于前一個(gè)層次的內(nèi)容,，即：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人,、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭議的,，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。”仍然是應(yīng)支持原告的訴請(qǐng)。

另外有爭議的問題是如何計(jì)算支付利息的起算日期,。舊《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定：“保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明,、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的,，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付,；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額,。” 法院根據(jù)此規(guī)定認(rèn)定保險(xiǎn)人合理的理賠期限為兩個(gè)月,，只有在兩個(gè)月經(jīng)過后保險(xiǎn)人仍不履行其義務(wù)才能認(rèn)定為違約，才需要開始支付利息,。我們認(rèn)為法院的判決理由是充分的,，本案中原告訴請(qǐng)被告自2006年12月1日（原告提出理賠請(qǐng)求）起支付利息的請(qǐng)求不能支持，利息應(yīng)自2007年2月1日起按銀行同期貸款利率支付,。

【法理風(fēng)險(xiǎn)提示及防范】

法律界網(wǎng)站提示：在實(shí)務(wù)中,，由于保險(xiǎn)公司與他人之間簽訂的保險(xiǎn)合同多為格式條款，因而在對(duì)條款的解釋不一時(shí),，常起糾紛,。新修訂的《中華人民共和國保險(xiǎn)法》對(duì)此作出了詳細(xì)的規(guī)定，有利于類似本案情形的解決,。當(dāng)然,，個(gè)人在與保險(xiǎn)公司簽訂合同的過程中，對(duì)不熟悉的,、可能引起歧義的格式條款也應(yīng)事先向保險(xiǎn)公司咨詢,、協(xié)商。

【法條鏈接】

1,、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》

第二十四條 保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定，并將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人,；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù),。保險(xiǎn)合同對(duì)保險(xiǎn)金額及賠償或者給付期限有約定的,，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù),。 

保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的,，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失,。 

任何單位或者個(gè)人都不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù),，也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利,。 

保險(xiǎn)金額是指保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。

第二十六條 保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明,、資料之日起六十日內(nèi),，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付,；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后,，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。

第三十一條 對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款,，保險(xiǎn)人與投保人,、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭議時(shí),，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋,。

2、《中華人民共和國繼承法》

第二條 繼承從被繼承人死亡時(shí)開始,。

第三條 遺產(chǎn)是公民死亡時(shí)遺留的個(gè)人合法財(cái)產(chǎn),，包括：

（一）公民的收入；

（二）公民的房屋,、儲(chǔ)蓄和生活用品,；

（三）公民的林木、牲畜和家禽,；

（四）公民的文物,、圖書資料；

（五）法律允許公民所有的生產(chǎn)資料,；

（六）公民的著作權(quán),、專利權(quán)中的財(cái)產(chǎn)權(quán)利；

（七）公民的其他合法財(cái)產(chǎn),。

第十條 遺產(chǎn)按照下列順序繼承：

第一順序：配偶,、子女、父母,。

第二順序：兄弟姐妹,、祖父母、外祖父母,。

繼承開始后,，由第一順序繼承人繼承，第二順序繼承人不繼承,。沒有
第一順序繼承人繼承的,，由第二順序繼承人繼承。