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卒中后最初期，患者感到肢體軟綿綿的,、無力,，自己無法隨意控制手或腳的動作。隨著時間延長,，不活動的手腳由于肌肉和韌帶的固定,、短縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限,，產(chǎn)生僵硬的感覺,。還有一種情況，大腦損傷后,，肌肉自身保持彈性的能力也發(fā)生了異常,，有些肌肉表現(xiàn)出過度的緊張，醫(yī)學(xué)上又稱肌張力增高或者痙攣狀態(tài),。這時患者會感覺這些肌肉僵直,，肢體往往不由自主地保持于某個姿勢，想主動活動則非常困難,，即使能夠保留部分主動活動,，也會出現(xiàn)動作不靈活的現(xiàn)象。痙攣期是腦卒中后運(yùn)動恢復(fù)過程中的一個階段。 腦卒中患者常常會感覺一側(cè)手腳不靈活,，甚至僵硬,，不聽使喚。這是由于大腦損傷后,，對肢體肌肉的控制能力減弱,，肌肉不能保持正常的彈性和力量所致。目前,，普遍被接受的腦卒中后運(yùn)動恢復(fù)模式分期之一為Brunnstrom分期,，按順序排列為：
在運(yùn)動功能恢復(fù)的過程中，按順序從一個階段向下一個階段進(jìn)步,，但也可能停滯在其中某一個階段，這預(yù)示著功能恢復(fù)不佳,。腦卒中痙攣期的肢體運(yùn)動是一種粗大的、共同的運(yùn)動模式,。痙攣期運(yùn)動控制的受損表現(xiàn)為,，完成一個關(guān)節(jié)主動活動時，主動肌和拮抗肌的時序激活模式和交互抑制機(jī)制改變,，拮抗肌的過度興奮或持續(xù)緊張,，使關(guān)節(jié)活動不能完成或只能完成部分。腦卒中后的肢體痙攣表現(xiàn)具有相對固定的模式,。上 肢 表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)緊貼胸壁,、肘關(guān)節(jié)屈曲、手指握拳狀,；下 肢 表現(xiàn)為足下垂,、內(nèi)翻，膝僵直或膝屈曲,。上面是較為專業(yè)的表述,，通俗地講，在日常生活中,，我們可以看到,，患者的胳膊肘端著放不下來，手指扣在掌心打不開,，嚴(yán)重時肘窩,、掌心出汗不易清理，產(chǎn)生臭味,，屈曲的指關(guān)節(jié)還容易出現(xiàn)皮膚破損,；而行走時，由于足跟、足內(nèi)側(cè)不易放平,，膝關(guān)節(jié)控制不足,，踝背屈不足，導(dǎo)致行走時患側(cè)下肢沿弧線擺動,，呈畫圈步態(tài),，導(dǎo)致行走不穩(wěn)，邁步費(fèi)力,，容易摔倒,，嚴(yán)重的還會由于足外側(cè)皮膚、足趾過度承受壓力產(chǎn)生疼痛和皮膚破損,。對于有些腦卒中患者,，發(fā)生痙攣的肌肉可能只局限于幾塊肌肉，但對功能會產(chǎn)生較大影響,。比如,，手指的肌肉緊張，手靈活性下降,，不能完成寫字,、彈琴等日常生活動作，影響工作和生活,；足趾伸肌的痙攣可導(dǎo)致步行時足拇趾過度上翹,，引起疼痛或鞋襪的破損。根據(jù)國內(nèi)外大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),，95%的腦卒中幸存者在發(fā)病3個月內(nèi)達(dá)到最大限度的神經(jīng)功能恢復(fù),。由于腦卒中造成的腦損傷在個體上的差異，肢體痙攣在腦卒中急性期和慢性期都有可能會發(fā)生,，痙攣期的維持時間也與其腦損傷程度和治療干預(yù)相關(guān),。從運(yùn)動恢復(fù)的規(guī)律來說，能度過痙攣期,，就比較容易恢復(fù)肢體的分離動作,，運(yùn)動恢復(fù)的預(yù)后也較好。而長期或嚴(yán)重的痙攣則預(yù)示運(yùn)動功能恢復(fù)不佳,，運(yùn)動功能損傷也更嚴(yán)重,。對于痙攣期的治療，首先要通過康復(fù)鍛煉保持肢體各個關(guān)節(jié)活動的正常范圍,，避免發(fā)生軟組織的短縮和關(guān)節(jié)僵硬,。對于已經(jīng)發(fā)生軟組織攣縮和關(guān)節(jié)活動受限的患者，一定要在專業(yè)康復(fù)治療人員的幫助下進(jìn)行訓(xùn)練,，切忌暴力地生拉硬拽,，或是胡亂地甩動手腳,，這會造成肌肉、韌帶等軟組織拉傷,，甚至?xí)斐申P(guān)節(jié)脫位,、骨折等二次傷害，不利于功能的恢復(fù),。
對于肌張力增高的肢體,，要在專業(yè)康復(fù)治療人員幫助下，采用抗痙攣的治療技術(shù),，以降低肌肉的緊張感,，糾正異常姿勢，比如肌肉的牽伸訓(xùn)練,、石膏或矯形器具的佩戴,，以及使用抗痙攣藥物等。痙攣肌肉的牽伸包括徒手牽伸和石膏固定的長時間牽伸,。矯形器具可以糾正靜態(tài)和動態(tài)的姿勢,。抗痙攣藥物包括口服藥物，如巴氯芬和替扎尼定,，以及局部肌肉注射肉毒毒素。一般由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)痙攣肌肉分布的范圍和嚴(yán)重程度選擇性使用,。需注意的是,，藥物治療并不能代替康復(fù)訓(xùn)練，還需結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練,，以促進(jìn)分離運(yùn)動出現(xiàn),、增加肌肉力量和恢復(fù)神經(jīng)控制。這些治療手段是目前研究證據(jù)最充分有效的治療技術(shù),。此外,，理療對控制痙攣有一定的作用，比如,，肌肉冷療和熱療,。由于效果短暫，隨后應(yīng)立即開始肌肉牽伸和運(yùn)動訓(xùn)練,。對痙攣期肢體的電刺激治療有多種方式,，包括力量減退的非痙攣肌肉電刺激、生物反饋控制或任務(wù)導(dǎo)向性的功能性電刺激,、模擬主動肌和拮抗肌收縮模式的交互性電刺激等,，選用何種電刺激方式由康復(fù)治療師根據(jù)腦卒中患者具體的運(yùn)動功能情況而定。在腦卒中患者痙攣期的日常護(hù)理中,，一定要重視減少有害刺激,。有害刺激會通過神經(jīng)傳入，重痙攣及肌肉過度活動的增強(qiáng)。有害刺激包括多種類型,，如導(dǎo)尿管不暢,、便秘、皮膚壓瘡,、嵌甲,、結(jié)石、應(yīng)激性潰瘍,、感染,、深靜脈血栓形成、疼痛等,。因此,，在護(hù)理中應(yīng)經(jīng)常檢查患者的皮膚有無破損、肢體有無腫脹,、排尿排便是否順暢,、活動時有無疼痛等。正確的體位姿勢是改善痙攣的重要手段之一,，也是日常護(hù)理中應(yīng)注意的要點(diǎn),。臥床時，患側(cè)肘關(guān)節(jié)宜伸直位,，掌心朝上,，避免腕關(guān)節(jié)向掌心屈曲，盡可能伸直各個手指,。維持正確姿勢有困難的患者可佩戴相應(yīng)的支具,，如腕手矯形器，保證手腕,、手指伸直,。痙攣期不建議在患者手掌內(nèi)放置健身球，以免手指屈曲使痙攣加重,。雙下肢體位應(yīng)避免像剪刀一樣相互交叉或像青蛙腿一樣屈曲打開,，因為這會加重髖內(nèi)收肌、髖屈曲肌和膝屈曲肌的肌張力異常,，不利于下肢運(yùn)動功能（如站立和步行）恢復(fù),。對于部分腦卒中患者，在輪椅上保持正確的姿勢會有較大的困難,，護(hù)理人員和照料者要幫助患者努力保持正確的體位姿勢,，把患者的髖和膝關(guān)節(jié)擺放為 90°位置，軀干保持正確的姿勢,，而不是向一側(cè)傾倒或者斜躺,。對于痙攣期肢體肌張力的控制需貫穿于全天的日?；顒雍涂祻?fù)鍛煉。肌肉按摩可能是家屬或者照料者最容易接受,、最常自行進(jìn)行的治療方式,。如果在家護(hù)理，還可以幫助患者進(jìn)行肢體被動運(yùn)動,，如翻身和體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練,、僵直肢體的肌肉牽伸訓(xùn)練、各關(guān)節(jié)的被動活動訓(xùn)練,，但是被動運(yùn)動建議在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下,，按照患者的具體情況設(shè)計簡單的居家訓(xùn)練方案。
如果患者需要佩戴矯形器具,，也需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下配備合適的器具,，并學(xué)會日常佩戴。痙攣期并不可怕,，它是腦卒中后運(yùn)動恢復(fù)過程中必經(jīng)的一個階段,。通過科學(xué)合理的照料、康復(fù)和鍛煉,，腦卒中的痙攣可以得到控制,、改善，從而進(jìn)入到運(yùn)動恢復(fù)的快車道,。 
吳 毅,，主任醫(yī)師、教授,、博士生導(dǎo)師。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任,，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系主任,，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地主任。曾主持國家自然科學(xué)基金面上項目6項,，國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃（863計劃）項目1項,，原衛(wèi)生部基金課題1項、上海市科委臨床重點(diǎn)科研項目2項,。授權(quán)國家發(fā)明專利3項,，國家實(shí)用新型專利5項。發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇,，被SCI收錄20余篇,。曾獲教育部科技進(jìn)步二等獎、上海市科技進(jìn)步二等獎,、上海市科技進(jìn)步三等獎,、上海醫(yī)學(xué)科技獎二等獎各1項,；2015年獲得國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎（第8完成者）的榮譽(yù)。主要研究方向為康復(fù)治療促進(jìn)腦卒中,、腦外傷等腦損傷后引起的意識障礙,、運(yùn)動功能障礙、言語功能障礙,、吞咽功能障礙,、認(rèn)知功能障礙等各種功能障礙恢復(fù)的基礎(chǔ)研究與臨床研究；康復(fù)治療促進(jìn)脊髓損傷后引起的運(yùn)動功能障礙,、大小便功能障礙和肌痙攣等功能障礙恢復(fù)的臨床研究,。重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的各種功能障礙的精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)康復(fù),，促進(jìn)患者的功能恢復(fù),，提高生活質(zhì)量。
文章原載于《家庭用藥》 2019年第12期10-11頁 文 | 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 吳毅
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