醫(yī)生下的診斷和術(shù)式往往不能與編碼一一對應(yīng)，這就需要編碼員仔細(xì)閱讀病歷,，分析診斷及手術(shù)的內(nèi)涵,，最后才能給出準(zhǔn)確的編碼。首先我先把在這一周的見習(xí)過程中遇到的頻率較高的編碼在這里匯總,。ICD-10 | 診斷名稱 | I20.001 | 不穩(wěn)定性心絞痛 | I25.105 | 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 | I48xx04 | 心房顫動[心房纖顫] | I48xx05 | 陣發(fā)性心房撲動 | I48xx06 | 陣發(fā)性心房顫動 | I48xx07 | 持續(xù)性心房顫動 | I21.002 | 急性前壁心肌梗死 | I21.103 | 急性下壁心肌梗死 | I21.403 | 急性非ST段抬高型心肌梗死 | I25.210 | 陳舊性心肌梗死 | I25.810 | 冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄 | Z45.003 | 更換心臟起搏器 | Z95.501 | 冠狀動脈支架植入術(shù)后狀態(tài) | I49.501 | 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 | I49.904 | 心律失常 | I50.907 | 心功能Ⅱ級(NYHA分級) | I50.911 | 心力衰竭 | I51.903 | 心功能I級 | Q21.001 | 室間隔缺損 | Q21.103 | 卵圓孔未閉 | Q21.108 | 房間隔缺損,，二孔型 | Q22.806 | 先天性三尖瓣關(guān)閉不全 | Q25.001 | 動脈導(dǎo)管未閉 | I05.002 | 二尖瓣狹窄 | I07.102 | 三尖瓣關(guān)閉不全 | I08.302 | 二尖瓣主動脈瓣三尖瓣聯(lián)合瓣膜病 | I35.104 | 主動脈瓣關(guān)閉不全 | I35.203 | 主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 | I44.202 | 高度房室傳導(dǎo)阻滯 | I45.102 | 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 | I47.106 | 房性心動過速 | I47.109 | 陣發(fā)性房室折返性心動過速 | I47.212 | 持續(xù)性室性心動過速 | Z03.501 | 可疑心血管病的觀察 |
ICD-9-CM-3 | 手術(shù)名稱 | 36.07003 | 經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架置入術(shù) | 00.66004 | 經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù) | 88.55001 | 單根導(dǎo)管冠狀動脈造影 | 00.45001 | 置入一個血管支架 | 00.40001 | 單一血管的操作 | 00.44001 | 血管分叉部位的操作 | 39.79008 | 經(jīng)皮動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù) | 37.21001 | 右心導(dǎo)管檢查 | 88.42002 | 胸主動脈造影 | 37.83001 | 雙腔永久起搏器置入術(shù) | 37.72001 | 首次經(jīng)靜脈心房和心室電極置入術(shù) | 37.87001 | 雙腔永久起搏器置換術(shù) | 37.34001 | 經(jīng)皮心臟射頻消融術(shù) | 37.26001 | 術(shù)中電生理檢查 | 38.45011 | 支架象鼻術(shù) | 39.22009 | 升主動脈-鎖骨下動脈人工血管搭橋術(shù) | 36.12001 | 主動脈-二支冠狀動脈搭橋術(shù) | 35.21001 | 主動脈瓣生物瓣膜置換術(shù) | 35.22001 | 主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù) | 39.61001 | 體外循環(huán) | 39.62001 | 直視下心臟手術(shù)的低溫療法 | 96.71001 | 有創(chuàng)呼吸機治療小于96小時 | 35.72001 | 室間隔缺損修補術(shù) | 35.62001 | 室間隔缺損組織補片修補術(shù) | 35.52001 | 經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù) | 35.52002 | 經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù) | 35.61002 | 房間隔缺損組織補片修補術(shù) | 35.33002 | 三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù) |
接下來我通過手術(shù)案例，將心血管科常見的編碼情況分為以下幾類,。治療心絞痛，心肌梗死類疾病,，如不穩(wěn)定性心絞痛,，急性非ST段抬高型心肌梗死，急性前壁心肌梗死,，急性下壁心肌梗死等疾病,，常用的手術(shù)介入治療方式有PCI PTCA,，即支架置入術(shù)和球囊擴(kuò)張成形術(shù)等。在這里我列出兩個案例,。診斷編碼：不穩(wěn)定性心絞痛 I20.001手術(shù)編碼：經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架置入術(shù) 36.07003 經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù) 00.66004手術(shù)經(jīng)過：穿刺部位：左橈動脈 動脈鞘管：6F橈動脈置Launcher 6F EBU 3.5指引導(dǎo)管LM開口,，送一根Runthrough 導(dǎo)絲通過LAD近中段病變處至LAD遠(yuǎn)段，再送一根Runthrough NS 通過LAD中段病變處至D2遠(yuǎn)段,，循Runthrough NS 導(dǎo)絲（LAD內(nèi)）依次送入SeQuent NEO 2.5*1.5mm球囊,、GOODMAN LACROSSE 3.0*13mm棘突球囊于LAD近中段病變由遠(yuǎn)及近擴(kuò)張（8-16atm），循Runthrough NS 導(dǎo)絲（LAD內(nèi)）送入吉威3.5*36mm藥物支架至LAD近中段病變處釋放（8atm）,，將LAD內(nèi)Runthrough NS 導(dǎo)絲穿LAD中段支架網(wǎng)眼至D2遠(yuǎn)段,，撤出D2內(nèi)Runthrough NS 導(dǎo)絲，通過LAD近中段支架至LAD遠(yuǎn)段,，循Runthrough NS（LAD內(nèi)）GOODMAN LACROSSE REF LAH 3.5*15mm球囊至LAD近中段支架內(nèi)擴(kuò)張（14-18atm）,，復(fù)查造影支架擴(kuò)張良好，未見夾層造影劑外滲,，未見明顯殘余狹窄,，TIMI血流3級。術(shù)中患者神清,，生命體征平穩(wěn),，術(shù)中共用威視派克150ml 普通肝素7500u，術(shù)后BP130/70mmHg,，HR66次/分,，竇律，律齊,。術(shù)畢,，左橈動脈穿刺點使用壓迫器壓迫止血，送患者至病房,。1.醫(yī)生在首頁中寫的手術(shù)操作經(jīng)常是只寫冠狀動脈造影 冠狀動脈支架置入術(shù),，或者會直接寫PCI PTCA。但在編碼的時候,，需要將支架放在主要手術(shù)中,，然后寫球囊擴(kuò)張，然后才能寫冠脈造影和其他,。2.醫(yī)生在首頁中可能不會寫支架是藥物洗脫支架還是非藥物洗脫支架,，還有球囊也不會寫是普通球囊還是藥物球囊，編碼的時候就需要仔細(xì)查看手術(shù)記錄,，確認(rèn)之后再進(jìn)行編碼,。3.查找ICD-9-CM-3，在亞目36.07下面可以看到另編碼任何：置入血管支架的數(shù)量（00.45-00.48）治療血管的數(shù)量（00.40-00.43）經(jīng)皮經(jīng)管腔冠狀動脈成形術(shù)[PTCA]（00.66）經(jīng)管腔冠狀動脈粥樣硬化切除術(shù)（17.55）所以在做了支架置入術(shù),，我們就應(yīng)該注意查看手術(shù)記錄,，可以看出這次手術(shù)僅對左前降支進(jìn)行了操作,，在左前降支近中段置入了一枚藥物支架，同時使用球囊對血管進(jìn)行了擴(kuò)張,。所以這里還應(yīng)該編碼00.66 00.45 00.40,。4.在編碼冠脈造影的時候，可以看到有單根,、兩根和多根導(dǎo)管的冠脈造影,。怎么來確定是進(jìn)行了幾根導(dǎo)管的冠脈造影呢,？一般來說,，橈動脈為單根導(dǎo)管，股動脈為兩根導(dǎo)管,。診斷編碼：不穩(wěn)定性心絞痛 I20.001 冠狀動脈支架置入術(shù)后狀態(tài)Z95.501 冠狀動脈支架置入術(shù)后再狹窄 I25.810手術(shù)編碼：經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù) 00.66004診療經(jīng)過：穿刺部位：右橈動脈 動脈鞘管：6F橈動脈患者入院后完善相關(guān)檢查,，擇期局麻下行冠脈造影示：冠脈右優(yōu)勢。LM開口50%狹窄,，LAD彌漫性病變,，管腔變細(xì)；LCX近段可見支架影像,，支架迂曲,，支架內(nèi)95%狹窄；RCA全程支架影像,，PL近段60-70%狹窄,。Medtronic 6F EBU 3.5于LM開口，伴壓力衰減,，BMW導(dǎo)絲于LAD遠(yuǎn)段,，F(xiàn)ielder XT 于LCX遠(yuǎn)段，sprinter 2.0*1.5mm及sprinter 1.5*15mm球囊不能通過LCX支架內(nèi)病變,。故手術(shù)結(jié)束,。患者術(shù)后恢復(fù)良好,，請示上級醫(yī)師后準(zhǔn)予帶藥出院,。1.手術(shù)記錄中提到“球囊不能通過LCX支架內(nèi)病變”，這里做了球囊擴(kuò)張成形術(shù),，我有些困惑,，球囊擴(kuò)張術(shù)沒有做成功，那么還要編這個碼嗎,？老師告訴我是需要編碼的,，做了這個手術(shù)是事實，即使結(jié)果是失敗了那也應(yīng)該體現(xiàn)手術(shù)記錄,。2.亞目00.66下也有另編碼治療血管的數(shù)量（00.40-00.43）,，在這里治療的是左前降支,，所以編碼了單根血管操作00.40。治療不穩(wěn)定性心絞痛常用的另外一類手術(shù)為冠狀動脈旁路移植術(shù),，即冠狀動脈搭橋術(shù),。在這里我也列出兩個案例。醫(yī)生寫的診斷名稱：不穩(wěn)定性心絞痛,，主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全醫(yī)生寫的手術(shù)名稱：主動脈瓣置換 冠脈搭橋術(shù)診斷編碼：不穩(wěn)定性心絞痛 I20.001主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 I35.203手術(shù)編碼：主動脈-二支冠狀動脈搭橋術(shù) 36.12001主動脈瓣生物瓣膜置換術(shù) 35.21001直視下心臟手術(shù)的低溫療法 39.62001有創(chuàng)呼吸機治療小于96小時 96.71001手術(shù)經(jīng)過：全麻成功后,，消毒鋪巾。取雙下肢靜脈備用,，胸部正中切口,，縱劈胸骨，縱剪心包,，肝素化,。病理如上訴述，常規(guī)建立體外循環(huán),，轉(zhuǎn)機,，阻斷升主動脈，主動脈根部切開,，分別于左右冠灌停跳液,，心包腔冰屑保護(hù)，行AO-SVG-LAD,，AO-SVG-DI-OM1-PLA搭橋,，吻合口無滲血。暴露主動脈瓣,，病理如上訴述,，剪除病變主動脈瓣，測瓣后,，置換SJ Supra 25#生物瓣膜一枚,，全周2-0 Ethicon 滌綸線間斷縫合，上瓣打結(jié),，試瓣工作良好,，4-0 Polene 縫合主動脈切口。開放主動脈,，自動復(fù)跳,，逐步停機，仔細(xì)止血,，中和肝素,。安置心包和縱膈腔引流管各一根，縫合心包,，連續(xù)縫合肌肉,、皮下和皮膚,。術(shù)畢，手術(shù)經(jīng)過順利,。1.不穩(wěn)定性心絞痛是冠心病的一種表現(xiàn),，所以在這里雖然醫(yī)生沒有把冠心病寫在首頁里，但編碼員還是要加上編碼I25.1,；2.類目36.1下有明確說明,，另編碼心肺搭橋[體外循環(huán)][心肺機]（39.61）；3.可以看到手術(shù)記錄中寫道“分別于左右冠灌停跳液,，心包腔冰屑保護(hù)”,，所以需要編碼 直視下心臟手術(shù)的低溫療法 39.62001；4.呼吸機是必須編碼的操作,，96.71為小于96小時,，96.72為等于或大于96小時；有沒有使用呼吸機,，在醫(yī)囑數(shù)據(jù)中能一目了然的看到。5.在編碼冠脈搭橋術(shù)的時候,，需要先了解冠脈搭橋術(shù)的含義,。冠狀動脈搭橋術(shù)，醫(yī)生經(jīng)常寫為冠狀動脈旁路移植術(shù),，在進(jìn)行這個編碼時,，需要注意是主動脈-冠脈搭橋，還是乳房內(nèi)動脈-冠脈搭橋,，還是腹動脈-冠脈搭橋,？是一根，兩根,，三根,，還是多根冠脈的搭橋？這個案例行的是AO-SVG-LAD,，AO-SVG-DI-OM1-PLA搭橋,，是主動脈與左前降支，主動脈與左室后支兩組搭橋,，所以應(yīng)該編碼36.12001,，為二根冠狀動脈的(主動脈)冠狀動脈旁路移植。醫(yī)生在書寫的時候一般都寫英文縮寫,，關(guān)于冠脈的解剖學(xué)知識,，我還需要好好地捋一捋，等我整理好了繼續(xù)分享給大家,。醫(yī)生寫的手術(shù)名稱：冠狀動脈旁路移植術(shù)診斷編碼：不穩(wěn)定性心絞痛 I20.001手術(shù)編碼：主動脈-三支冠狀動脈搭橋術(shù) 36.13001 動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 38.10002 有創(chuàng)呼吸機治療小于96小時 96.71001術(shù)中所見：左主干狹窄85%,，右冠近中段狹窄80%,。手術(shù)過程：麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾,，胸正中切口入胸,，肝素化，取下肢大隱靜脈,，在心臟不停跳下行升主動脈-大隱靜脈-前降支,，升主動脈-大隱靜脈-右冠主干（右冠內(nèi)做內(nèi)膜剝脫），升主動脈-大隱靜脈-OM1-中央支吻合,，測流量好,，魚精蛋白中和肝素，自習(xí)止血,，逐步關(guān)胸,。關(guān)閉胸（腹）腔前處理：清點器械紗布無誤，止血關(guān)胸,，留置心包,，縱膈引流器。1.在這里醫(yī)生寫的手術(shù)名稱為冠狀動脈旁路移植術(shù),，注意名稱轉(zhuǎn)換,。2.手術(shù)記錄可以看到“右冠內(nèi)做內(nèi)膜剝脫”，所以要加上編碼動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)38.1002,。3.在這里可以看到是“在心臟不停跳”下作的手術(shù),，所以不用編碼體外循環(huán)等。治療房顫,，心動過速等這類疾病，如持續(xù)性心動過速,，持續(xù)性心房顫動,，陣發(fā)性房室折返性心動過速，陣發(fā)性心房顫動等,，經(jīng)常使用到的手術(shù)是射頻消融術(shù),，同時行術(shù)中電生理檢查。在這里我列出了一個案例,。手術(shù)編碼：經(jīng)皮心臟射頻消融術(shù) 37.34001手術(shù)經(jīng)過：患者于今日在局麻下行電生理檢查及射頻消融術(shù),。常規(guī)消毒、鋪巾后,，穿刺雙側(cè)股靜脈,，放置冠狀竇 級，送入長鞘及房穿刺針行兩次房間隔穿刺，送入Pentarary和消融大頭行左房構(gòu)殼及CLPVI成功,，RPV box 線隔離,。患者房顫持續(xù),，給予力月西靜推鎮(zhèn)靜后行同步直流電復(fù)律200J轉(zhuǎn)為竇性心律,，驗證線性阻滯，行左房電壓標(biāo)測未見明顯低電壓區(qū),，術(shù)后給予異丙腎上腺素靜電及心房快速刺激未誘發(fā)心動過速,。拔出鞘管，穿刺點局部包扎,。手術(shù)結(jié)束,。術(shù)中給予肝素抗凝ACT在250-350s,。1.射頻消融術(shù)是治療房顫的常見方法，在行射頻消融術(shù)的時候一般都會行電生理檢查,，但醫(yī)生一般不會寫在首頁中,，需要編碼員進(jìn)行補充,。2.編碼這個電生理檢查的時候一定要注意是術(shù)中電生理檢查37.26而不是心臟電生理檢查89.59,。治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征,，房室傳導(dǎo)阻滯治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，房室傳導(dǎo)阻滯等這類疾病,，經(jīng)常會做的手術(shù)為雙腔永久起搏器置入術(shù),。在這里我也列出兩個案例。診斷編碼：病態(tài)竇房結(jié)綜合征 I49.501手術(shù)編碼：雙腔永久起搏器置入術(shù) 37.83001 首次經(jīng)靜脈心房和心室電極置入術(shù) 37.72001手術(shù)經(jīng)過：常規(guī)消毒鋪巾,，1%利多卡因局麻左鎖骨區(qū)，選擇左側(cè)鎖骨下靜脈為穿刺點,，穿刺成功后置入7F鞘,。于左鎖骨下2厘米處平行切開皮膚，鈍性分離至胸大肌深層,，充分止血,，形成囊袋。將心房及心室電極置于右室心尖部及右房心耳處,，測試數(shù)值（如下）,，滿意后將電極尾端與脈沖發(fā)生器相連，將電極導(dǎo)絲盤放于脈沖發(fā)生器之一同置于胸大肌筋膜深層囊袋中,。脈沖發(fā)生器外緣距切口約5毫米,，囊袋大小適宜。充分止血沖洗后逐層縫合囊袋,，皮下及皮膚,。將傷口處覆蓋紗布15層，加壓包扎，術(shù)中順利,，術(shù)畢,，安返病房。起搏器類型：Medtronic 雙腔 電極類型：雙極術(shù)中測試數(shù)值：測試儀：Medtronic 5318 測試脈寬：0.42mS心室：電壓閾值：0.55V,，阻抗480Ω,，腔內(nèi)QRS波振幅5.0mV。心房：電壓閾值：1.2V,，阻抗800Ω,，P波振幅3.5mV。此病人是進(jìn)行首次起搏器置入術(shù),，在手術(shù)記錄中還提到“將心房及心室電極置于右室心尖部及右房心耳處”,，所以還需要編碼37.72表示首次經(jīng)靜脈入心房和心室置入導(dǎo)線。還有病人是因為起搏器電池耗竭,，然后入院進(jìn)行治療的,。如下案例： 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 I49.501手術(shù)編碼：雙腔永久起搏器置換術(shù) 37.870011.在這里病人是因為起搏器電池耗竭來進(jìn)行治療，主要診斷應(yīng)選擇更換心臟起搏器,，這里應(yīng)該注意醫(yī)生的診斷與ICD編碼的轉(zhuǎn)換,。2.在類目37.8下有另編碼：任何導(dǎo)線置入、導(dǎo)線置換,、導(dǎo)線去除和（或）導(dǎo)線修復(fù)術(shù)（37.70-37.77）,，這里就需要查看手術(shù)記錄，看是否需要另編碼,。治療一些瓣膜疾病,，如二尖瓣主動脈瓣膜聯(lián)合瓣膜病，主動脈瓣關(guān)閉不全等,。常使用主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù),，主動脈瓣生物瓣膜置換術(shù)等手術(shù)。這類手術(shù),，與別的心臟類手術(shù)一樣,，需要注意查看手術(shù)記錄，看是否需要編碼體外循環(huán),，及直視下心臟手術(shù)的低溫療法,；另外還需要注意呼吸機的使用是必須編碼的操作，不能漏編,。在這里我列出一組手術(shù)：手術(shù)編碼：主動脈瓣置換伴升主動脈置換術(shù)[Wheat’s手術(shù)] 35.21003 直視下心臟手術(shù)的低溫療法 39.62001 有創(chuàng)呼吸機治療小于96小時 96.71001治療一些先天性心臟病,，經(jīng)常會做封堵術(shù)。如治療室間隔缺損,，做經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù),；治療卵圓孔未閉,，做經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)；治療房間隔缺損,，做經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù),。除此之外，還有一些比如直視下二尖瓣修補術(shù),，二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù),，房間隔組織缺損組織補片修補術(shù)等等。注意事項跟上面第五類一樣,。在這里我列出一個案例,，動脈導(dǎo)管未閉的手術(shù)治療。醫(yī)生寫的手術(shù)名稱：PDA封堵術(shù)手術(shù)編碼：經(jīng)皮動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù) 39.79008手術(shù)經(jīng)過：常規(guī)消毒,、鋪巾,，1%利多卡因局麻下穿刺右股動、靜脈,，經(jīng)右股靜脈送入5F右心導(dǎo)管至肺動脈測壓,，肺動脈平均壓23mmHg。經(jīng)股動脈送入豬尾導(dǎo)管至降主動脈行主動脈造影顯示,，主動脈及肺動脈間可見漏斗狀連接,，肺動脈端直徑約6mm，造影劑經(jīng)主動脈分流入肺動脈,。經(jīng)股靜脈送入加硬導(dǎo)絲至降主動脈,，沿加硬導(dǎo)絲，送入7F輸送鞘,，植入先健 CERA 08110 PDA封堵器,，再次造影示封堵器位置狀態(tài)良好，分流隔絕成功,，遂釋放封堵器,。書中予肝素3000u。動脈導(dǎo)管原本系胎兒時期肺動脈與主動脈間的正常血流通道，由于此時肺呼吸功能障礙,，來自右心室的肺動脈血經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈,，而左心室的血液則進(jìn)入升主動脈，故動脈導(dǎo)管為胚胎時期特殊循環(huán)方式所必需,。出生后,，肺膨脹并承擔(dān)氣體交換功能，肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職,，不久導(dǎo)管因廢用即自選閉合,。如持續(xù)不閉合而形成動脈導(dǎo)管未閉。應(yīng)施行手術(shù)，中斷其血流,。動脈導(dǎo)管未閉是一種較常見的先天性心血管畸形,，占先天性心臟病總數(shù)的12%～15%，女性約兩倍于男性,。約10%的病例并存其他心血管畸形,。動脈導(dǎo)管未閉的英文名稱為patent ductus arteriosus，簡稱為PDA,，所以醫(yī)生經(jīng)常寫手術(shù)名稱直接寫PDA封堵術(shù),。2.右心導(dǎo)管檢查和胸主動脈造影這兩個操作，醫(yī)生經(jīng)常不會寫在首頁中,，所以需要通過查看手術(shù)記錄,，然后加以補充。還有一些患者門診以冠心病等心血管疾病收治住院,，在院內(nèi)進(jìn)行了一系列檢查之后最終確診沒有冠心病,，這類情況一般主診會寫可疑心血管病的觀察Z03.501。
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