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作者：劉銘1，段濤2 作者單位：1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科,；2.上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科 通訊作者：段濤 電子郵箱：[email protected]
基金項目：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心促進(jìn)市級醫(yī)院臨床技能與臨床創(chuàng)新三年行動計劃（16CR1014A）,；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會面上項目（201640060）
2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）和美國母胎醫(yī)學(xué)會（SMFM）聯(lián)合發(fā)布了《產(chǎn)科醫(yī)療分級管理條例》［1］，條例對4個級別的產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了界定,，對產(chǎn)房的規(guī)范化管理提出了新要求,。美國的分娩數(shù)據(jù)已經(jīng)證實，醫(yī)院助產(chǎn)士分娩（Hospital midwife）的新生兒死亡率要明顯低于獨立的助產(chǎn)士負(fù)責(zé)的分娩中心（Freestanding BC midwife）和家庭分娩助產(chǎn)士接生者（Home midwife）,，分別為3.2/萬,、5.9/萬和12.6/萬［2］。這一條例的發(fā)布推動了產(chǎn)科的規(guī)范化建設(shè)和進(jìn)程,，胡靈群教授牽頭的“無痛分娩中國行”也在大力推進(jìn)國內(nèi)現(xiàn)代化產(chǎn)房的建設(shè)［3］,。產(chǎn)房的規(guī)范化管理秉承的是以患者為中心，以安全質(zhì)量為底線,，以分工合作的團(tuán)隊醫(yī)療為核心,，采用預(yù)測、預(yù)警,、預(yù)防,、預(yù)案、預(yù)演的預(yù)見性醫(yī)療模式管理產(chǎn)房,，從硬件設(shè)施到救治流程,，從人員配置到團(tuán)隊協(xié)作，均提出了新要求,，從而進(jìn)一步提高產(chǎn)房安全性,。與傳統(tǒng)產(chǎn)房相比，現(xiàn)代化的產(chǎn)房不僅要求是一個分娩場所,，有著溫馨的家庭化環(huán)境,，更重要的是要具備隨時應(yīng)對緊急情況的能力，具備可以隨時實施緊急剖宮產(chǎn)的產(chǎn)房手術(shù)室,，具備救治危重孕產(chǎn)婦的產(chǎn)科ICU功能,，所有患者搶救所需藥物和設(shè)備必須配置好且處于可用狀態(tài)，這樣方能更好地守護(hù)母嬰安全,。另外,，產(chǎn)房超聲在產(chǎn)科緊急情況的判斷和處理中也越來越重要。在意外和緊急情況下,，超聲可以幫助我們快速地對胎心,、胎位、胎兒數(shù)目,、胎盤位置等進(jìn)行評估,，來輔助判斷或者是確認(rèn)胎兒的位置異常,、胎兒窘迫及死亡、胎盤早剝等狀況,，其對產(chǎn)房發(fā)生的一些緊急和嚴(yán)重疾病救治的指導(dǎo)價值亦不可替代,。因此，超聲配置也是產(chǎn)房規(guī)范化管理的新要求之一［4］,。從人員來講,，除了傳統(tǒng)要求的24h/7d產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的配置，規(guī)范化產(chǎn)房管理還要求24h/7d的麻醉醫(yī)生配置——不僅僅是為了分娩鎮(zhèn)痛,，更重要的是對危急重癥孕產(chǎn)婦在第一時間內(nèi)實施正確,、有效的救治，在真正有需要時可以幫助產(chǎn)科醫(yī)生在做出剖宮產(chǎn)決定后盡快娩出胎兒,。產(chǎn)房還要求24h/7d熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇的新生兒科醫(yī)生的配置，最大限度地保障新生兒復(fù)蘇效果,，尤其針對極早產(chǎn),、重度窒息等危重兒，在出生后黃金數(shù)分鐘內(nèi)在產(chǎn)房進(jìn)行良好的復(fù)蘇是改善新生兒預(yù)后最為關(guān)鍵的一步［1］,。產(chǎn)房是發(fā)生產(chǎn)科危急重癥最多的場所,，有些情況下需要急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，但不是所有的剖宮產(chǎn)都需要緊急執(zhí)行,，需要對患者的病情進(jìn)行甄別,，準(zhǔn)確判斷其緊急程度從而幫助臨床進(jìn)行決策該啟動哪一級的救治。多數(shù)專家認(rèn)同并參考Lucas等［5］對剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的四分類方法,，對于Ⅰ類存在即刻威脅母親或胎兒生命的情況需要緊急剖宮產(chǎn)者,，ACOG建議從決定手術(shù)至胎兒娩出的時間間隔（decision-to-delivery interval，DDI）應(yīng)＜30min［6］,，并明確規(guī)定所有產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備實現(xiàn)30min內(nèi)緊急剖宮產(chǎn)的能力,，這也是緊急剖宮產(chǎn)DDI的概念第一次被提出，并得到其他國家（NICE,，2011年［7］）的認(rèn)可,。動物實驗發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷的時間為12~14min,，而25~30min的缺氧會導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫和組織壞死,，這是緊急剖宮產(chǎn)DDI需控制在30min之內(nèi)的理論依據(jù)。但對那些直接威脅母兒生命的緊急情況如孕婦心臟驟停和子宮破裂等,，ACOG所建議的“黃金30min”的時間顯然有些長,。“5min”緊急剖宮產(chǎn)源于20世紀(jì)80年代，有研究發(fā)現(xiàn),，對心臟驟停孕婦心肺復(fù)蘇后縮短DDI至5min之內(nèi)可以提高胎兒生存率,，而DDI超過10min則會降低胎兒生存率,。美國心臟協(xié)會（AHA）則明確建議對心臟驟停孕婦在復(fù)蘇4min無效后立即實施剖宮產(chǎn)，在第5分鐘娩出胎兒以提高胎兒生存率［8］,。但需要注意的是,，大多數(shù)臨床實踐中所遇到的緊急情況，并不至于緊急到一定需要5min娩出胎兒,，且這么短時間內(nèi)的快速救治既要搶救胎兒的生命,，又要保障母體安全，除了需要過硬的臨床技能外,，還要一系列的措施提供保障,，需要多學(xué)科協(xié)作及醫(yī)療團(tuán)隊資源的綜合管理，才可能在保障安全的前提下有效縮短DDI,。因此,，很多情況下，“5min”緊急剖宮產(chǎn)是一個管理目標(biāo),，并不是一定要限定5min這個時間點,。雖然有些研究并沒有發(fā)現(xiàn)DDI＜30min能明顯改善新生兒預(yù)后，即使在DDI＜30min的時間內(nèi)仍然出現(xiàn)嚴(yán)重的不良預(yù)后,，但并不說明有效縮短DDI對改善預(yù)后沒有價值,，部分原因在于臨床病例的選擇偏倚和研究局限性，對不同類別“緊急”剖宮產(chǎn)的判斷不同,，才會出現(xiàn)DDI越短預(yù)后越不良的報道［9］,。不可否認(rèn)的事實是，明顯延長DDI會增加圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險,，這也說明決定預(yù)后的并不是單純的DDI,，更多的是病情本身的嚴(yán)重程度［10］。因此,，一定要掌握緊急剖宮產(chǎn)的指征,，避免過度追求單純的DDI，所有干預(yù)實施的原則是以患者為中心,，以安全和質(zhì)量為核心,，最大限度地保障母嬰安全。3 多學(xué)科團(tuán)隊合作機(jī)制 產(chǎn)科疾病的突出特點是起病急,、進(jìn)展快,，需要迅速且準(zhǔn)確判斷。疾病發(fā)生30min內(nèi)的有效救治可以達(dá)到99.8%的成功率,，若超過30min,，則救治成功率下降至77.2%［11］。為了獲得良好的母兒結(jié)局，除了建立相應(yīng)的制度,、規(guī)范和流程以從醫(yī)院層面協(xié)助,，還要建立一支包括產(chǎn)科、新生兒科,、麻醉科,、ICU、護(hù)理等在內(nèi)的多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊,，以達(dá)到及時識別病情變化和及時,、有效救治的目的。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的條件,，爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的支持,，構(gòu)建組織框架，制定完善的計劃,，選擇合適的人員,，然后建立快速反應(yīng)團(tuán)隊。建立多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊似乎并不困難,，但如何建立有效的配合,、交接、溝通等合作機(jī)制,，如何正確地啟動才是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對美國連續(xù)90例的婦產(chǎn)科訴訟案分析后發(fā)現(xiàn),，最常見的前3位原因為診斷,、治療和信息交流不暢［12］。2004年英國的一項產(chǎn)科不良數(shù)據(jù)亦顯示,，72%的原因歸咎于團(tuán)隊合作和溝通失?。?3］。由此看出,，除了對疾病的診治能力要求高之外,，對團(tuán)隊信息交流和溝通的要求也必須高，實際上,，這也是不少搶救最終失敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,。建議使用病情-背景-評估-建議（situation-background-assessment-recommendation，SBAR）的交流方式進(jìn)行病情交接,，以確保溝通交流的簡潔,、通暢、有效,，提高搶救成功率,。另外一個關(guān)鍵性環(huán)節(jié)是模擬演練，提高溝通的順暢性,，加強(qiáng)團(tuán)隊的協(xié)作能力,，提高團(tuán)隊的應(yīng)急能力,。 在產(chǎn)科危急重癥處理的時候，既要有明確的分工,，又需要大家通力合作,，段濤教授把產(chǎn)科急救需要實施的事宜總結(jié)為ABCDE-FUN，分別代表：Airway（氣道管理）,，Breath（呼吸維持）,，Circulation（循環(huán)維持），Drugs（及時用藥）,，Evaluation（正確評估）,，F(xiàn)etus（胎兒分娩），Uterus（子宮處理）,，Neonate（新生兒復(fù)蘇）,。其中ABCDE應(yīng)該由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)，F(xiàn)U應(yīng)該由產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé),，N應(yīng)該由新生兒科醫(yī)生負(fù)責(zé),，在具體實施的時候既有分工又有合作。但在很多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和分娩量小的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，是無法做到24h/7d新生兒科醫(yī)生配置的,，這個時候就需要培訓(xùn)產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和助產(chǎn)士或護(hù)士熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇的技術(shù),，來替代新生兒科醫(yī)生,，在第一時間和第一現(xiàn)場對新生兒進(jìn)行緊急的復(fù)蘇和初步的處理。 4 在建立Bundle的基礎(chǔ)上進(jìn)行模擬實訓(xùn) 對于可能在產(chǎn)房發(fā)生的各種危急重癥,，僅僅依靠臨床指南是不夠的,，指南會告訴你疾病的What（具體是什么），Why（為何會發(fā)生）,，How（如何診斷和處理原則）,，但是沒有告訴你Who（具體誰來做），When（何時去做什么）和What if（如果發(fā)生不同的情況該如何分別應(yīng)對）,，所以需要制訂一系列的規(guī)范,、流程和制度來系統(tǒng)全面的管理這些危急重癥的處理（Bundle）。 有了Bundle以后,，需要對所有可能在產(chǎn)房值班的產(chǎn)科醫(yī)生,、麻醉科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生,、助產(chǎn)士和護(hù)士進(jìn)行多學(xué)科合作,，針對某一場景（Scenario，例如羊水栓塞）進(jìn)行模擬演練，直到整個團(tuán)隊可以熟練配合,，將患者搶救成功為止,。 總之，與以往相比,，現(xiàn)在對產(chǎn)房的規(guī)范化管理提出了新要求,，硬件設(shè)施要滿足傳統(tǒng)產(chǎn)房兼ICU的功能，要有可以實施緊急手術(shù)的產(chǎn)房手術(shù)室,，要滿足產(chǎn)房超聲的配置,；人員方面要求24h/7d產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和新生兒科醫(yī)生的配置,；要求必須具備30min內(nèi)完成緊急剖宮產(chǎn)的能力,，緊急情況下還可以實現(xiàn)“5min”剖宮產(chǎn)；要求產(chǎn)房有多學(xué)科協(xié)作良好的快速反應(yīng)團(tuán)隊,，最大程度保障產(chǎn)房安全,；在臨床指南的基礎(chǔ)上，需要制訂Bundle,，然后反復(fù)進(jìn)行模擬實訓(xùn),，目標(biāo)是在掌握知識和技能的基礎(chǔ)上，可以熟練地進(jìn)行團(tuán)隊合作,。 參考文獻(xiàn) 略
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