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當(dāng)?shù)貢r間7月31日，美國糖尿病協(xié)會（ADA）更新了2019年糖尿病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),，在這次更新中,，有兩個跟以往不同的側(cè)重點(diǎn)，分別是持續(xù)血糖監(jiān)測使用的新指標(biāo),，以及針對青少年和成人2型糖尿病的藥物選擇和建議,。
下面來看看這兩點(diǎn)的具體內(nèi)容。 持續(xù)血糖監(jiān)測使用的新指標(biāo)： 葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間 對于許多糖尿病患者來說,，血糖監(jiān)測是實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的關(guān)鍵,。傳統(tǒng)的監(jiān)測方法包括自我血糖監(jiān)測（SMBG）,、糖化血紅蛋白（HBA1c）。 HBA1c反映的是過去2~3個月的平均血糖水平,，存在延遲效應(yīng),，難以反映血糖波動特征和低血糖風(fēng)險(xiǎn)；SMBG雖然能夠反映血糖波動,，但難以做到精細(xì),。 因此近年來，持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）已成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測的有效補(bǔ)充方法,。 CGM檢測的是組織間液葡萄糖濃度,，可反映機(jī)體葡萄糖代謝情況。分為實(shí)時CGM和回顧性CGM,。 對于兒童和青少年1型糖尿病患者,，無論是每日多次注射或胰島素泵治療，均可使用實(shí)時CGM以改善血糖控制和降低低血糖風(fēng)險(xiǎn),。對于部分成年1型糖尿病患者,，正確使用實(shí)時CGM聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，能夠有效降低HBA1c水平,。 實(shí)時CGM對于無癥狀低血糖和/或頻發(fā)低血糖的患者也是一種有效的工具,。同時，實(shí)時CGM可有效改善妊娠合并1型糖尿病妊娠女性HBA1c水平以及新生兒的結(jié)局,。 而對于需要頻繁進(jìn)行血糖監(jiān)測的成人糖尿病患者，回顧性CGM可作為SMBG的替代方法,。 我國CGM應(yīng)用指南也指出,，回顧性CGM能夠在佩戴結(jié)束后提取數(shù)據(jù)，幫助臨床醫(yī)生摸索患者血糖波動的變化規(guī)律,，調(diào)整降糖方案,。而實(shí)時性CGM，有報(bào)警功能,，便于臨床醫(yī)生對極高或低血糖進(jìn)行即時處理,。 
圖1 回顧性CGM和實(shí)時性CGM適應(yīng)證的范圍 在CGM臨床操作、護(hù)理過程中,，還應(yīng)規(guī)范CGM技術(shù),，及時進(jìn)行報(bào)警障礙的排除等，以確保CGM的結(jié)果準(zhǔn)確有效,。在此基礎(chǔ)上,，需對毛細(xì)血管血糖監(jiān)測的要求、患者的注意事項(xiàng)以及實(shí)時CGM數(shù)據(jù)有效性判斷標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行規(guī)范,。
圖2 臨床操作中監(jiān)測質(zhì)量的保證
此外,，指南還推薦“三步法”分析模式,，3天CGM監(jiān)測結(jié)果分析的先后順序?yàn)?strong>夜間血糖、餐前血糖及餐后血糖,，而14天CGM監(jiān)測結(jié)果分析的順序?yàn)?strong>達(dá)標(biāo)時間,、血糖波動及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。每個步驟均應(yīng)先關(guān)注低血糖,，后關(guān)注高血糖,，并且找到具體原因以指導(dǎo)調(diào)整治療方案。
圖3,、4 CGM參數(shù)及參數(shù)正常參考范圍隨著CGM的不斷發(fā)展,，CGM測定的多種葡萄糖指標(biāo)在科研和臨床中應(yīng)用漸廣，彌補(bǔ)了HBA1c的不足,。其中,，葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）作為新指標(biāo)，逐漸引起重視,。TIR代表24小時內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9~10.0mmol/L,，或3.9~7.8mmol/L）的時間或其所占的百分比。無論1型還是2型糖尿病患者,，新標(biāo)準(zhǔn)均建議超過70%的時間血糖值應(yīng)在3.9~10.0mmol/L范圍內(nèi),，低于3.9mmol/L的時間應(yīng)小于4%。利拉魯肽： 10歲及以上青少年2型糖尿病患者的新選擇 今年6月,，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）宣布,，批準(zhǔn)利拉魯肽用于10歲及以上的青少年2型糖尿病患者。這也是自2000年二甲雙胍獲批治療兒童2型糖尿病以來,，第一款用于治療兒科患者的非胰島素類2型糖尿病新藥,。利拉魯肽作為一種胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，能延緩消化過程,，防止肝臟生成過多葡萄糖,，減少胰高血糖素分泌，保護(hù)和改善胰腺β細(xì)胞功能,，促進(jìn)β細(xì)胞合成和分泌更多胰島素,。在此之前，利拉魯肽只適用于成人2型糖尿病患者,，與二甲雙胍或磺脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用,。而青少年2型糖尿病患者的用藥選擇比較局限，僅限于二甲雙胍和胰島素,。與二甲雙胍相比,，利拉魯肽對抑制食欲更有優(yōu)勢，使患者血糖能得到更好控制。新標(biāo)準(zhǔn)提出,，若患者無甲狀腺髓樣癌病史或家族史,，應(yīng)用二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素不能達(dá)到血糖目標(biāo)，10歲及以上青少年2型糖尿病患者應(yīng)考慮使用利拉魯肽治療,。 利拉魯肽具體用法：每日一次皮下注射給藥,，起始劑量為0.6mg/天，至少1周后應(yīng)增加至1.2mg,，為了進(jìn)一步改善降糖效果,，可至少1周后將劑量增至1.8mg。但每日劑量不能超過1.8mg,。其最常見的副作用是頭痛及一過性的胃腸道不良反應(yīng),，包括惡心、嘔吐和腹瀉,，其他副作用還包括過敏性反應(yīng),，如蕁麻疹。SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑： 心血管疾病和腎病的風(fēng)險(xiǎn)管理藥物 目前有多個大的隨機(jī)對照試驗(yàn),，證實(shí)在2型糖尿病患者中使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑（恩格列凈,、卡格列凈）或GLP-1受體激動劑（利拉魯肽、杜拉魯肽）后發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著減少,。此外,，SGLT-2抑制劑是2型糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾病患者心衰或心衰高風(fēng)險(xiǎn)的首選。新標(biāo)準(zhǔn)還建議,，伴有慢性腎病的2型糖尿病患者,，尤其是估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥30、蛋白尿量>300 mg/g的患者使用SGLT-2抑制劑,，可以延緩腎病進(jìn)展以及降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),。而且，1型糖尿病患者（持續(xù)時間≥5年）和2型糖尿病患者（無論治療情況如何）每年至少評估一次尿白蛋白和腎小球?yàn)V過率（GFR）,。免責(zé)申明: 我們尊重原創(chuàng)，也注重分享,，來源：醫(yī)聞速遞,、網(wǎng)絡(luò)，不作商業(yè)用途,，僅作交流學(xué)習(xí) |
